«Порядок и условие исполнения наказания в тюрьмах»

Юридическая квалификация дефектов оказания медицинской помощи и врачебных ошибок - помощь практическому здравоохранению

Баринов Е.Х., Добровольская Н.Е., Муздыбаев Б.М., Ромодановский П.О.
Электронный ресурс, 2010.

В статье рассматривается ряд аспектов вопроса юридической квалификации понятий "врачебная ошибка" и "дефект медицинской помощи". Обращено внимание на острую необходимость внесения ясности в данный вопрос.
Ключевые слова: врачебная ошибка, дефект медицинской помощи, юридическая квалификация.
Juridical qualification of defects of rendering medical assistance and medical malpractice - assistance to practice healthcare
E.Kh. Barinov, N.E. Dobrovol'skaya, B.M. Muzdybaev, P.O. Romodanovskij
In article a number of aspects of a question of legal qualification of concepts "a medical error" and "defect of medical aid" is considered. The attention to a severe need of entering of clearness in this point in question is paid.
Key words: a medical error, defect of medical aid, legal qualification.
Особенность деятельности в сфере медицины заключается в том, что такие последствия лечения, как смертельный исход, и другие неблагоприятные последствия могут иметь место как в результате естественно неблагоприятного течения заболевания, так и при неадекватном выполнении своих профессиональных обязанностей медицинским персоналом. Это накладывает определенную трудность на юридическую квалификацию действий медицинского работника.
Между тем современные условия развития законодательства и медицинской науки требуют принципиально нового подхода к анализу теоретических и практических аспектов ненадлежащего врачевания, что представляет собой острую медико-юридическую проблему, решение которой актуально как для правового поля правосудия, так и для практического здравоохранения. В данном аспекте наиболее актуальным вопросом является определение таких понятий, как "врачебная ошибка" и "дефект медицинской помощи", поскольку эти термины до настоящего времени широко используются [9, 11, 12].
Теоретическая значимость исследования данного вопроса дает возможность выявить врачебные ошибки и дефекты оказания медицинской помощи, изучить их причины и разработать профилактические мероприятия. Юридическая значимость подразумевает осознание легитимности данных понятий, и определение их места в системе уголовной и гражданской ответственности медицинских работников.
В медико-правовой науке, медицинской практике существуют различные точки зрения относительно понятия дефектной работы медиков. Чаще всего авторы обращаются к определению надлежащей и ненадлежащей работы врачей. В то же время с позиций современного развития медицинского права, наряду с понятиями надлежащего либо ненадлежащего оказания медицинской помощи, весьма важно дать медико-правовое определение дефекта оказания медицинской помощи.
Дефект оказания медицинской помощи (МП) - это ненадлежащее осуществление диагностики, лечения, реабилитации больного, организации медицинской помощи, которое привело или могло привести к неблагоприятному исходу медицинского вмешательства [13].
Существует несколько видов классификации дефектов оказания медицинской помощи, в основу которых могут быть положены, например, этапы оказания МП (стационарный, диагностика, лечение) либо причины их возникновения (несвоевременность, неправильная транспортировка больного и т.д.). Необходимо заметить, что согласно современным статистическим данным наиболее существенными причинами дефектов в работе врачей являются: недостаточная квалификация медицинских работников - 24,7%; неполноценное обследование больных - 14,7%; невнимательное отношение к больному - 14,1%; недостатки в организации лечебного процесса - 13,8%; недооценка тяжести состояния больного - 2,6%. Здесь также необходимо отметить, что понятие "дефект медицинской помощи" (ДМП) является собирательным, поэтому отражает квалификационные признаки деятельности не только лечащего врача, но и деятельности всего лечебно-профилактического учреждения и его работников. Данное положение лежит в основе классификации ДМП, предложенной Александровой О.Ю., Герасименко Н.Ф. и др. [11].
Авторы разделяет ДМП по группам: 1) дефекты общей организации медицинской помощи; 2) дефекты, возникающие в процессе осуществления лечебно-диагностических мероприятий врачами; 3) дефекты, возникающие в процессе осуществления лечебно-диагностических мероприятий средним медицинским персоналом; 4) дефекты, связанные с действиями иных работников ЛПУ.
Согласно другой классификации к ДМП относятся: 1) дефекты организации (диспансеризации, санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, транспортировки и госпитализации и др.); 2) дефекты диагностики (нераспознанное основное заболевание, поздняя диагностика и дефекты лечения (хирургического, терапевтического, анестезии и др.); 3) дефекты, не связанные с нарушениями и ошибками со стороны медицинских работников (симуляция, позднее обращение самого больного и др.); 4) прочие дефекты [3].
По некоторым видам дефектов оказания МП существуют соответствующие рубрики в МКБ-10: Y60 - Y69 ("Случайное нанесение вреда больному при выполнении терапевтических и хирургических вмешательств") и Т80 - Т88 ("Осложнения медицинских вмешательств").
Также в Приказе ФФОМС от 26 мая 2008 г. N 111 "Об организации объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования" дается перечень действий (бездействия) медицинского персонала (дефектов оказания медицинской помощи), которые могут быть выявлены в результате осуществления контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении ОМС. Согласно п. 24 данного Приказа это может быть: 1) несоответствие медицинской помощи (медицинской услуги) обязательным требованиям, предусмотренным законодательством по обязательному медицинскому страхованию или условиям договора; 2) нарушение требований нормативных актов уполномоченных органов исполнительной власти; 3) нарушение обычаев делового оборота, обычно предъявляемых требований в сфере здравоохранения; 4) нарушение требований безопасности медицинской услуги; 5) несоответствие медицинской помощи (услуги) целям, для которых данная медицинская помощь (медицинская услуга) обычно оказывается, выразившимся в причинении вреда жизни и здоровью застрахованных (пациентов); 6) нарушение прав застрахованных; 7) неоптимальный выбор технологии оказания медицинских услуг (неправильная диагностика, затрудняющая стабилизацию имеющегося у пациента заболевания; создание условий повышения риска для возникновения нового патологического процесса; нерациональное использование ресурсов медицинского учреждения); 8) нарушение правил оформления медицинской документации.
Кроме того, в приложении к настоящим Методическим рекомендациям приведен также примерный Перечень дефектов оказания медицинской помощи.
Анализируя подобный подход, следует отметить, что эти классификации подходят для нужд медицинской практики, однако, учитывая необходимость медико-правового осмысления дефектов оказания медицинской помощи, принимая во внимание существующие в правовой науке подходы, предлагается иной вариант правовой классификации дефектной работы медиков. Общим объединяющим моментом такого подхода является связь с классификацией И.Ф. Огаркова, различающий следующие виды дефектов оказания медицинской помощи: врачебные ошибки; несчастные случаи; профессиональные преступления [10]. Данная классификация учитывает как причины неблагоприятных исходов, так и аспекты ответственности медицинских работников. Последнее определяет место понятия "дефект медицинской помощи" в системе уголовного и гражданско-правового регулирования, поскольку основным критерием юридической оценки в подобных случаях являются установление противоправности действий (бездействия) медицинских работников и установление виновности конкретных лиц в неблагоприятном исходе лечения. Вред здоровью либо смерть пациента выступают также как основания в системе правовых норм наступления юридической ответственности медицинских работников [10].
Противоправность действия (бездействия) медицинских учреждений (работников) - это нарушение положений нормативно-правовых актов, регулирующих оказание медицинской помощи или условий договора. В то же время в большинстве публикаций при решении вопроса о противоправности медицинской деятельности не всегда ограничиваются оценкой лишь соответствия ее требованиям нормативно-правовых актов. Противоправность предполагается и при нарушении сложившихся правил поведения, обычаев медицинской практики при проведении всего комплекса мероприятий, существующих как в письменных (статьи, учебники, книги и т.д.), так и неписаных источниках (традиции). Наиболее близки к юридическому понятию "противоправность деяния" такие медицинские понятия: "ненадлежащее оказание медицинской помощи", "ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей". Наличие вины медицинского работника влечет наступление той или иной ответственности в зависимости от степени и характера общественной опасности его деяния. Поэтому дефект медицинской помощи можно считать юридически значимым понятием. Установление дефекта оказания медицинской помощи будет иметь юридическое значение также при установлении меры наказания.
В целях определения конкретного вида дефекта оказания медицинской помощи, наличия или отсутствия объективных или субъективных обстоятельств есть необходимость проведения экспертизы неблагоприятных исходов медицинского вмешательства. Как правило, основная роль здесь принадлежит судебно-медицинской экспертизе, одной из ключевых задач проведения которой является исследование неблагоприятных исходов.
Следует отметить общие вопросы, которые должны выясняться в большинстве случаев дефектов оказания медицинской помощи:
- причина смерти или неблагоприятного исхода;
- наличие или отсутствие упущений в действиях врача;
- конкретные причины неправильных действий медицинского работника;
- была ли возможность у врача предвидеть неблагоприятные последствия своих действий;
- возможные причины неблагоприятного исхода в случае правильного лечения;
- наличие причинно-следственной связи между неблагоприятным исходом и действиями врача;
- имеются ли нарушения в организации медицинской помощи в данном лечебном учреждении.
Несомненно, что ключевым должен быть вопрос о правильности действий медицинского работника. При этом выводы должны представлять собой логически оправданную последовательность ответов.
Выявление дефекта медицинской помощи подразумевает определенную степень вины медицинского работника, и поскольку вина является одним из основных квалифицирующих признаков правонарушения, именно ее наличие является отличительным признаком дефекта медицинской помощи от врачебной ошибки.
Довольно часто два этих понятия объединяют или считают, что понятие "врачебная ошибка" является синонимом понятия "дефект медицинской помощи". Для понимания различия этих терминов можно обратиться к грамматическому толкованию соответствующих слов. Дефект (от лат. defectus) - недостаток, изъян, повреждение [14]. Вот почему многие отождествляют понятие "дефект медицинской помощи" с понятием "ненадлежащее оказание медицинской помощи".
В толковых словарях русского языка слово "ошибка" рассматривается как погрешность, неправильность, неверность, промах, огрех, неумышленный поступок или невольное ненамеренное искажение чего-либо [6]; неправильность в действиях, поступках, высказываниях, мыслях, погрешность [14]. Отличия данных понятий не вызывают сомнения.
Что касается понятия "врачебная ошибка", то в настоящее время существуют различные диаметрально противоположные варианты толкования данного термина. По данным Ю.Д. Сергеева [5], Ю.Д. Сергеева и С.В. Ерофеева [12], в литературе содержится не менее 65 промежуточных определений, понятий и признаков врачебных ошибок. Однако все эти определения в той или иной степени базируются на точке зрения профессора И.В. Давыдовского, считавшего врачебную ошибку "досадным браком во врачебной деятельности" и определил ее как "добросовестное заблуждение врача, основанное на несовершенстве медицинской науки и ее методов, или результат атипичного течения заболевания либо недостаточности подготовки врача, если при этом не обнаруживается элементов халатности, невнимательности или медицинского невежества" [4]. В Большой медицинской энциклопедии мы находим следующее определение термина: "...ошибка врача при исполнении своих профессиональных обязанностей, являющаяся следствием добросовестного заблуждения и не содержащая состава преступления или признаков проступка", и в отличие от проступка или преступления медицинского работника врачебная ошибка "не может быть заранее предусмотрена и предотвращена данным врачом, она не является результатом халатного отношения врача к своим обязанностям, следствием невежества или злоумышленного действия. Поэтому за врачебные ошибки, вне зависимости от их последствий, врач не может быть наказуем ни в дисциплинарном, ни в уголовном порядке".
Нормативное толкование "врачебной ошибки" в настоящее время отсутствует, но, поскольку широко используется представителями не только медицинского сообщества, но и юридического, в случае его использования возникает вопрос практической значимости использования данного термина. Косвенное обозначение врачебных ошибок мы находим в ст. 63 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан, предусматривающей страхование профессиональной ошибки, в результате которой причинен вред или ущерб здоровью гражданина, не связанный с небрежным или халатным выполнением медицинскими работниками профессиональных обязанностей. Поскольку в законе речь идет не только о врачах, но и о среднем медицинском персонале и фармацевтических работниках, то врачебная ошибка, несомненно, может рассматриваться как один из видов профессиональных ошибок при оказании медицинской помощи.
В гражданском и уголовном праве термин "врачебная ошибка" отсутствует, и в случае вопроса об основаниях наступления юридической ответственности врача во внимание принимаются другие факторы (противоправность, общественная опасность деяния и последствий, виновность), что уводит использование термина "врачебная ошибка" исключительно в теоретическое поле регулирования данных отношений.
Интересно мнение некоторых авторов, рассматривающих врачебную ошибку как специфический вид фактической ошибки, определяемой в уголовном праве как неправильное представление лица о фактических обстоятельствах, относящихся к объекту или объективной стороне совершенного им преступления. Авторы в своей работе выделяют два вида врачебных ошибок: релевантные (такие ошибки влекут уголовную ответственность за совершение "профессионального" преступления по неосторожности) и нерелевантные (эти ошибки исключают уголовную ответственность вследствие невиновного причинения вреда) [7].
Для релевантной врачебной ошибки характерно прежде всего заблуждение медицинского работника относительно развития причинной связи между избранным способом оказания медицинской помощи и наступившим последствием (наступлением смерти пациента, причинением его здоровью вреда различной степени тяжести). Именно такое заблуждение характеризуется виной в форме неосторожности (легкомыслия и небрежности). Для признания ошибки нерелевантной, по мнению авторов, должен быть установлен хотя бы один из альтернативных факторов: 1) отсутствие у медицинского работника реальной возможности оказать надлежащую медицинскую помощь, адекватную фактическим обстоятельствам. По данным опроса медицинских работников, такая ошибка чаще всего связана с недостаточным техническим обеспечением медицинской помощи; 2) избран апробированный (официально рекомендованный) вариант медицинской помощи, не давший ожидаемого положительного результата в конкретном случае.
Отсутствие неосторожного (небрежного или легкомысленного) отношения медицинского работника к последствиям в виде причинения вреда жизни или здоровью пациента при нерелевантной врачебной ошибке является юридическим основанием исключения уголовной ответственности. Таким образом, авторы сводят правовые критерии фактической ошибки, совершенной медицинским работником при исполнении профессиональных обязанностей по оказанию медицинской помощи, к следующей формуле: 1) фактические обстоятельства, не охватываемые сознанием действующего лица, не могут быть вменены ему в умысел; если будет установлено, что действующее лицо могло предвидеть указанные обстоятельства, оно может быть привлечено к уголовной ответственности за неосторожное совершение преступления, если это предусмотрено законом (релевантная ошибка); 2) установление невозможности избежать ошибки исключает уголовную ответственность (нерелевантная ошибка).
Вина является в уголовном праве основным квалифицирующим признаком наступления уголовной ответственности врача, и если при оказании медицинской помощи лицо заблуждается относительно фактических обстоятельств, то такое заблуждение может влиять на содержание и форму его вины, а значит, и на меру уголовной ответственности, которую он понесет за совершение преступления.
Таким образом, юридически значимым является ненадлежащее исполнение врачом своих профессиональных обязанностей, повлекшее к таким последствиям, как вред здоровью либо смерть пациента, при этом возникнуть они могут в результате виновного или невиновного действия (бездействия). Отсутствие вины как основного квалифицирующего признака наступления ответственности рассматривается лишь в контексте гражданского права, поскольку исходя из смысла п. 2 ст. 1064 лицо, причинившее вред, освобождается от возмещения вреда, если докажет, что вред причинен не по его вине. Законом может быть предусмотрено возмещение вреда и при отсутствии вины причинителя вреда. Например, согласно п. 1 ст. 1079 ГК РФ: "Юридические лица и граждане, деятельность которых связана с повышенной опасностью для окружающих... обязаны возместить вред, причиненный источником повышенной опасности, если не докажут, что вред возник вследствие непреодолимой силы или умысла потерпевшего", или ст. 1095 ГК РФ: "Вред, причиненный жизни, здоровью или имуществу гражданина либо имуществу юридического лица вследствие конструктивных, рецептурных или иных недостатков товара, работы или услуги, а также вследствие недостоверной или недостаточной информации о товаре (работе, услуге), подлежит возмещению продавцом или изготовителем товара, лицом, выполнившим работу или оказавшим услугу (исполнителем), независимо от их вины и от того, состоял потерпевший с ними в договорных отношениях или нет". В последнем случае встает вопрос о критериях недостатка медицинской услуги, повлекшей вред здоровью и жизни пациента в процессе оказания ему медицинской помощи. Говоря о недостатках медицинских услуг, необходимо разграничивать данное понятие от ненадлежащей медицинской помощи, поскольку различия их содержания значительны.
Таким образом, рассмотрев только несколько аспектов вопроса юридической квалификации понятий "врачебная ошибка" и "дефект медицинской помощи", можно с большой долей уверенности констатировать актуальность поднятой проблемы. Несмотря на острую необходимость внесения ясности в данный вопрос, отсутствие правовой оценки данных явлений лишает их юридической значимости.
Литература
1. Гражданский кодекс РФ от 30 ноября 1994 г. N 51-ФЗ (в ред. ФЗ от 27.12.2009 N 352-ФЗ).
2. Приказ ФФОМС от 26 мая 2008 г. N 111 "Об организации объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".
3. Гуляев В.А., Филатов В.В., Семкин Л.Б. Методологические основы анализа дефектов в оказании дефектов медицинской помощи // Воен.-медиц. журнал. 2001. N 4. С. 16 - 19.
4. Давыдовский И.В. Проблемы причинности в медицине. Этиология. М.: Медицина, 1962. С. 3 - 5.
5. Сергеев Ю.Д. Профессия врача. Юридические основы. Киев: Высшая школа, 1988.
6. Даль В. Толковый словарь: В 4 т. Т. 2. М.: Терра, 1995. С. 633.
7. Кибальник А.Г., Старостина Я.В. Актуальные проблемы уголовной ответственности медицинских работников. М.: Илекса, 2006. 92 с.
8. Кибкало А.П., Мохов А.А., Салямов К.Ю. Определение понятий "неблагоприятный исход" и "врачебная ошибка" в медицинской практике: социально-правовое значение // Медицинское право. 2003. N 4. С. 38 - 41.
9. Мохов А.А., Мохова И.Н. Еще раз к вопросу о врачебной ошибке как медицинском и социально-правовом феномене // Юрист. 2004. N 2. С. 48 - 58.
10. Огарков И.Ф. Врачебные правонарушения и уголовная ответственность за них. Л., 1968. С. 42 - 44.
11. Ответственность за правонарушения в медицине: Учеб. пособие для студ. высш. учеб. завед. / О.Ю. Александрова и др. М.: Изд. центр "Академия", 2006. 240 с.
12. Сергеев Ю.Д., Ерофеев С.В. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи. М., 2001. 288 с.
13. Стеценко С.Г. Медицинское право: Учебник. СПб., 2004. 234 с.
14. Толковый словарь русского языка: В 4 т. / Под ред. Д.Н. Ушакова. М.: Гос. изд-во иностр. и нац. словарей, 1935 - 1940.

Источник: http://www.juristlib.ru/book_8637.html