«Сознание»

Нарушения сознания

Словосочетания: «нарушение сознания», «расстройство сознания», «патология сознания» – встречаются в психологии нечасто, за исключением таких ее отраслей, как медицинская или клиническая психология. Такое изучение всех отклонений от «правильного» функционирования имеет свои плюсы и минусы. Действительно, с одной стороны, как отмечает, в частности, А. А. Меграбян, психологическая картина психического отчуждения есть наглядный пример природного эксперимента, который может помочь раскрыть некоторые стороны сознания личности (Меграбян, 1978). С другой стороны, непредставленность исследовательского внимания к нарушениям сознания (именно сознания, а не психики) в сферах труда (психология труда), образования (педагогическая психология), спорта (психология спорта), семейных отношений и т.д. не дает возможности в полной мере учесть специфику нарушений и определить адекватные процедуры.

Можно предположить, что последовательность определяющих характеристик: нарушения, расстройства, патологии – выстраивается в соответствии со все большей широтой (глубиной) либо временной устойчивостью поражения сознания.

Специфические «повреждения» сознания могут рассматриваться в контексте различных определений сознания – в широком плане как всей психики или в узком, т.е. собственно сознания; в тех или иных конструкциях структуры сознания; в тех или иных свойствах, типах, формах, видах сознания и т.д. Так, в классической работе Б. В. Зейгарник различные нарушения сознания рассматриваются либо с точки зрения нарушения отдельных психических процессов, входящих в компонентную структуру сознания (память, мышление, восприятие ит.д.), либо их комплексов, а также психических состояний и личностных проявлений. Значительно реже рассматриваются нарушения функций сознания (целеполагание, планирование, принятие решений, контроль и др.).

По Е. А. Климову, к нарушениям сознания относятся: дезориентировка во времени, месте, обстановке, неотчетливое восприятие окружающего, спутанность мышления, «скачки мыслей»; затруднение воспоминаний о событиях внешнего или внутреннего мира; оглушенное состояние, когда человек действует как бы спросонок; делириозное помрачение сознания, когда на человека наплывают яркие посторонние представления, идеи, обрывки воспоминаний вплоть до ложных восприятий; деперсонализация (свои мысли, чувства, действия воспринимаются человеком как бы со стороны, как чужие) (Климов, 1999).

Структурный подход к нарушениям сознания находим также у В. П. Зинченко; отличие от вышепредставленного состоит в том, что в качестве структурных элементов выступают образующие сознания. Согласно В. П. Зинченко, противоречия, возникающие в сознании, его болезни и деформации с гипертрофией в развитии той или иной образующей, с ослаблением или даже разрывом связи между слоями или их образующими. В этих случаях автор говорит о «разорванном сознании», наряду с «извращенными формами сознания» (обыграно со словосочетанием «превращенные формы сознания»), зачастую определяющими бытие. Освобождение от них, как отмечает В. П. Зинченко, «очищение» нашего сознания представляется делом чрезвычайной сложности (Зинченко, 1991).

Более развернутая картина нарушений сознания представлена в модели образа (сознания) по Ф. Е. Василюку, также основанной на структурном подходе. Разрывы связей: слово – значение, слово – предмет и др. – в модели сознания Ф. Е. Василюка возникают в результате искажения образов и процессов сознания. Модель образа (сознания) Ф. Е. Василюка является картой для ориентации в разнообразных психических нарушениях; она (карта) объединяет в едином пространстве самые разные типы нарушений, обладая в то же время высокой разрешающей способностью, дающей возможность дифференцировать внешне очень сходные феномены (Василюк, 1993).

Автор концепции отношений в психологии В. Н. Мясищев, определяя сознание как «единство отражения и отношения», рассматривает нарушения сознания как в структурном, так и в медико-психологическом плане. В первом случае нарушения могут быть связаны с крайним изменением ясности, отчетливости отражения; во втором – с крайними формами отношений. Возможен и третий вариант – совокупное нарушение и отражения и отношения.

Само понятие «нарушение» у В. Н. Мясищева неоднородно и объединяет разнокачественные проявления (типы), а именно: расстройство сознания, недоразвитие сознания, частное выпадение сознания, сознание, измененное патологическим отношением (Мясищев, 1966).

В психопатологическом плане В. Н. Мясищев выделяет:

нарушения ясности, отчетливости отражения в сознании (помрачение сознания, оглушение);

сужение сознания;

состояние спутанности, аменции, астении, делирию (отражение действительности нарушено вследствие утраты связи психических процессов);

заполнение сознания элементами патологически измененного отражения, исключающими адекватную ориентировку в действительности.

Согласно В. Н. Мясищеву, этими 4 типами не исчерпывается проблема сознания в психопатологии. Автор рассматривает также интеллектуальное развитие или интеллектуальный регресс, определяющие «иное или ненормальное по своей ограниченности сознание» (с регрессом интеллекта регрессирует сознание); «выпадение различных областей познавательного опыта» у слепых, глухих, глухонемых (отсутствие некоторых областей действительности в их сознании либо «частичное выпадение сознательного опыта»); «бредовые нарушения, основанные не на обманах чувств и не на интеллектуальном дефекте» (бред отношения, преследования, бред ревности, сутяжный бред). Причем восприятие, способность суждения и умозаключения первично не поражены, а искажено отношение к некоторым предметам действительности (страсть, любовь, ненависть, желание «давят на познавательные процессы и искажают отношение»). «У этих больных сознание во всем адекватно действительности за исключением одного патологического пункта. Это – пункт болезненно измененных отношений» (Мясищев, 1966).

Отметим здесь, что В. Н. Мясищев считает возможным говорить об адекватном сознании у больных. Туже позицию находим у другого психолога, изучавшего аномалии личности, принадлежащего другой психологической школе. Б. С. Братусь пишет о больных, которые «прекрасно осознают, что необходимо сделать для осуществления намеченного, много об этом думают и рассуждают, но к самой реализации так и не приступают» (Братусь, 1988. С. 210).

Проблема сохранности сознания при нарушениях психических процессов, как обсуждалось выше, дополняется не менее сложной – инверсией обозначенных переменных, т.е. сохранностью психических процессов при определенных нарушениях сознания. Так, по описанию А. А. Меграбяна, «больные с симптомами деперсонализации переживают своеобразное двойственное состояние: им кажется, что они потеряли чувствительность и реальность ощущения своего тела, не испытывают чувства реальности в восприятии внешнего мира». Они говорят о «потере своих эмоций, об отсутствии образов в процессе мышления, о полной пустоте своей психики. Больным кажется, что они переживают исчезновение своего «Я», обезличиваются и превращаются в безвольные автоматы. Но объективное исследование показывает относительную сохранность функций органов чувств, эмоциональных переживаний и разумность мыслительного процесса» (Меграбян, 1978. С. 8). Автор констатирует превращение деперсонализированной личности «в автоматически действующее существо».

На наш взгляд, описанное состояние можно ассоциировать с определенным сочетанием выделенных ранее сущностных характеристик сознания (контакт и свобода): именно при сохранности свободы и наличии объективного контакта происходит нарушение субъективно воспринимаемого контакта.

В середине шестидесятых годов прошлого века дискуссия о соотношении психопатологии и нарушений сознания в отечественной психиатрии, судя по публикациям в сборнике «Проблемы сознания. Материалы симпозиума», приняла весьма острые формы. Согласно точке зрения части психиатров, любая психотическая картина представляет собой расстройство сознания; другая (большая) часть психиатров придерживается диаметрально противоположного взгляда и относит к расстройствам сознания лишь несколько синдромов (Абрамович, 1966).

Так, в свое время, М. А. Джагаров и М. И. Коршунова вызвали дисскуссию тезисом: «Нет душевного заболевания без измененного сознания». Кроме того, они считают, что при психозах происходят качественные изменения сознания, в то время как невротические расстройства характеризуются количественными изменениями.

А. С. Борзунова, обращаясь в случаях ориентировки больного во времени, пространстве, месте и окружении к трафаретной фразе: «сознание ясное», используемой частью психиатров при наличии определенных психических нарушений (бред при депрессивных и маниакальных состояниях и т.д.), приходит к выводу, что соединение, в частности, расстройства мышления с ясным сознанием надо считать методологической ошибкой (Борзунова, 1966).

Н. М. Васюков также выступает против термина «ясное сознание» в психиатрии, считая слишком узким толкование ясного сознания как способности ориентироваться в окружающей обстановке, в месте и во времени (Васюков, 1966).

И. Ф. Случевский считает, что любой симптом психического заболевания или психического расстройства должен быть понимаем лишь в аспекте признания сознания нарушенным, и также критикует принятый в психиатрии критерий вменяемости (ориентировка во времени, месте, окружении), т.е. понятие сознания, ограничивающегося способностью ориентироваться в месте, времени и окружающем, является ошибочным. И. Ф. Случевский не принимает сложившейся в психиатрии практики, когда в записях истории болезни указывают, что тот или иной, несомненно, психически больной человек находится в «ясном сознании», – и там же излагаются его иллюзии, галлюцинации, бредовые идеи, болезненные изменения настроения, неправильное поведение. Автор категорично заключает, что не может быть никакой психической болезни, при которой не было бы нарушения сознания (Случевский, 1966).

Это становится понятным, если считать, что одна из задач сознания состоит в том, чтобы упорядочивать наши сенсорные восприятия (Налимов, 1993).

Противоположная точка зрения имеет не меньше приверженцев. Е. С. Авербух выступает против отождествления понятий «расстройство психической деятельности» и «расстройство сознания»; неверно говорить о расстройстве сознания у больных, продолжающих успешно, с высокой продуктивностью работать и выполнять важные общественные функции (Авербух, 1966).

М. О. Герцберг вносит некоторую ясность в проблему, выделяя два типа нарушений сознания:

нарушение содержания сознания;

нарушение сознания в клиническом смысле, или «помрачение сознания».

Согласно М. О. Герцбергу, в патологии, при дефектных формах отражения действительности, наблюдаются различные уровни нарушенного, но продолжающего существовать сознания (с изменением его содержания). Основным критерием для практики (медицинской, юридической), по мнению М. О. Герцберга, является степень сохранности самосознания (Герцберг, 1966).

Похоже, что это согласуется с замечанием Б. Г. Ананьева о том, что особенностью сознания является относительная непрерывность его состояний, образующих общность различных психических процессов и их отнесенность к «Я», т.е. к самосознанию субъекта (Ананьев, 1968).

Д. Р. Лунц, Г. В. Морозов и Н. И. Фелинская, идя от практики судебно-психиатрической экспертизы, анализируя явления аффективно-суженного сознания, приходят к выводу, что оно может быть названо патологическим, когда к оценке его могут быть применены не психологические критерии, связанные с физиологическими закономерностями, а клинические, основанные на патофизиологических нарушениях (Лунц, 1966).

Л. Л. Рохлин также критикует формулу, по которой «любой психоз есть патология сознания», т.е. критикует тех психиатров, которые возражают против выделения расстройств сознания в отдельную психопатологическую категорию, поскольку любая форма психической патологии, с их точки зрения, есть патология сознания. Автор связывает нарушения сознания с теми или иными нарушениями в структурной характеристике сознания (Рохлин, 1966).

И. И. Лукомский, ссылаясь на М. О. Герцберга, считает необходимым выделение большой и многообразной по своим проявлениям группы парциальных расстройств сознания в противовес тезису, что сознание либо есть, либо, если оно нарушено, его нет. И. И. Лукомский считает, что в случаях, когда больной сам сознает необычный, несвойственный ему в прошлом характер его мироощущения, тяготится этими изменениями, воспринимает их как нечто чуждое его личности, как проявления болезни, правомерно говорить лишь о «парциальном нарушении сознания» (Лукомский, 1966).

Сложность такого подхода обнаруживается, в частности, в рассуждении Б. А. Целибеева. Автор ссылается на то, что синдромологическая классификация расстройств сознания весьма сложна и относительна; еще более сложна, динамична и полиморфна психопатология состояний с нарушением сознания; слишком недостаточно в ряде случае чисто внешнее наблюдение без достаточно субъективных данных, которые не всегда возможно получить от больного (Целибеев, 1966).

Возникновение таких противоречий естественно, т. к. в традиционной психиатрии понятие сознания в значительной мере лишено концептуальности и является скорее рабочим. Психологическое же понимание данного феномена позволяет более основательно структурировать как его формальные, так и содержательные аспекты (знание, атрибуты, динамика, уровни и т.д.).

Известно, что такая составляющая сознания, как матрицы долгосрочной памяти, не корректируется воздействием психотропных веществ, которые влияют только на реализацию поведенческих программ (являющихся, впрочем, также частью сознания). То есть не существует медикаментозных средств коррекции фиксированных патологических систем. Ряд авторов, выделяя в энграммах смысловой компонент, именно психосемантические расстройства считают «наиболее общим (типовым) патологическим процессом для всех психических нарушений» (Смирнов, 1995). Такой подход связан с появлением прямых инструментальных методов, делающих возможным изучение параметров семантических структур не опосредованно, через поведение субъекта и субъективный опыт, а непосредственно, путем измерения количественных мер связи между психосемантическими элементами сознания.