Вступи в группу https://vk.com/pravostudentshop

«Решаю задачи по праву на studentshop.ru»

Опыт решения задач по юриспруденции более 20 лет!

 

 

 

 


«Расстройства личности у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы»

/ Психология
Лекция, 

Оглавление

 

1. Расстройства личности: определение и общие сведения

 

Расстройства личности и поведения (психопатии) по МКБ-10 – это тяжелое нарушение характерологической конституции и поведен­ческих тенденций индивидуума, сопровождающееся личност­ной и социальной дезадаптацией.

Расстройства личности представляют собой ком­плекс глубоко укоренившихся, ригидных и дезадаптивных лич­ностных черт, обусловливающих специфическое восприятие и отношение к себе и окружающим, снижение социального при­способления и, как правило, субъективный дистресс. Возникают расстройства личности чаще в подростковом или даже детском возрасте, причем каж­дый тип расстройства имеет свой характерный возраст форми­рования. Проявления расстройств личности не ограничиваются каким-либо аспектом функционирования и затрагивает все сферы личности – эмоционально-волевую (преимущественно), мышле­ние, стиль межличностного поведения. Ригидность этих черт де­лает их носителя неспособным гибко приспосабливаться к меня­ющимся требованиям повседневности, к выбору адаптивных ре­шений жизненных проблем. Эти люди не в состоянии реалис­тично воспринимать себя и окружающих и устанавливать с ними эмпатические отношения. Отрицательные реакции окружающих замыкают порочный круг, предопределяющий постоянную со­циальную дезадаптацию. П.Б. Ганнушкин и О.В. Кербиков особое значение в диагностике психопатий отводили клиническим критериям, которые вошли в психиатрию как триада Ганнушкина-Кербикова — тотальность, стойкость характерологических нарушений и нарушение социальной адаптации. 

Учение о психопатиях сложилось в конце XIX столетия. В более ранние годы рядом психиатров описывались нарушения личнос­ти в рамках «морального помешательства», «болезненного темперамента», «вырождения» и т.д. В России с введением глас­ности судопроизводства психиатрами  С.С. Корсаковым, И.М. Балинским, В.П. Сербским, В.Х. Кандинским и др., был произведен ряд судебно-психиатрических экспертиз, и после опубликования кон­кретных случаев в практику врачебной деятельности вошло понятие психопатия. В понимании психопатий того времени значительно большее значение придавалось не столько медицинскому аспекту сущности расстройств личности, сколько социальным факторам. Поэтому тер­мин «психопат» часто стал появляться на страницах газет примени­тельно к лицам с нестандартным мышлением и различными не приня­тыми в то время в обществе формами поведения, ничего общего не имеющими с понятиями «психопатия» и «расстройства личности».

 Научные исследования патологии характера относятся к XX столетию, когда появились попытки систематизации расстройств лич­ности и поведения. Вместе с тем до настоящего времени нельзя при­знать ни одну из известных классификаций психопатий всеобъемлю­щей и построенной по единому принципу. Так, одни авторы разделе­ние форм психопатии проводили по аналогии с большими психозами и выделяли эпилептоидную, шизоидную, циклоидную, параноидную формы; другие проводили параллели между личностными нарушения­ми и общей конституцией человека — астенические и пикнические; третьи различали психопатии по физиологическому признаку и говорили о возбудимых и тормозимых типах. Общим недостатком указанных систематизаций являлось то обстоятельство, что в их основе лежали различные принципы классификации, приводящие к различиям в понимании расстройств личности. Так, например, появлялись такие типы расстройств личности, как лгуны и мошенники, асоциальные и т.д., выделяемые в основном только по социальным, а не по клиническим признакам

Во второй половине XX в. сложилось представление о многофакторном происхождении психопатий как «расстройстве развития», когда, наряду с конституциональными формами, отмечалась большая роль в формировании аномальных типов поведения внешних, микросоциальных вредностей (асоциальные формы поведения родителей, их алкоголизация, ранняя утрата родителей, неполная семья, пребывание в воспитательных учреждениях для несовершеннолетних). Один из подходов к многофакторному проис­хождению психопатий нашел отражение в работах О.В. Кербикова (1906-1965) и его учеников (Семке В.Я., Гиндикина В.Я., Фелинской Н.И., и др.), которые в зависимости от ведущих меха­низмов развития аномалий характера выделяют конституциональные (ядерные) и краевые (приобретенные) формы. К последним, помимо вариантов формирования личностных аномалий, возникших в психо­генных условиях, относились и те случаи, при которых имело место раннее органическое поражение головного мозга (инфекции у матери в период беременности, родовые травмы головы, тяжелые инфекцион­ные заболевания ребенка в раннем детстве). Эта группа психопатий оп­ределялась как «органические». Таким образом, появилось учение о трех вариантах формирования патологии личности, которые в зависимости от механизмов происхож­дения, имеют различия как в клиническом проявлении, так и их дина­мике. В частности, больший вклад органической симптоматики в формирование расстройств личности обусловливает большую грубость, очерченность симптоматики, меньшую чувствительность к социальным воздействиям и быструю дезадаптацию.

Несмотря на клинически доказанные взаимодействия биологических и социально-психологических факторов в генезе психопатий, существуют и другие представления о происхождении расстройств личности широко представленные в мировой психиатрии: психоаналитические, когнитивные, биосоциального обучения, психосоциального происхождения

В понимании психоаналитически-ориентированных специалистов существует представление о расстройствах личности на основе взаимодействия двух различных измерений - уровня развития личностной организации и защитного стиля внутри этого уровня. Первое измерение отражает уровень индивидуации пациента или степень патологии (психотический, пограничный, невротический, «нормальный»); второе обозначает тип характера человека (параноидный, депрессивный, шизоидный и т.д.). Патология личности представляет собой не что иное, как различного типа психологические защиты, направленные на совладание с тревогой и неосознаваемой ущербностью личности. Выдвинутая основателем психоанализа S. Freud и его последователями K. Abracham и W. Reich метапсихологическая теория личности говорит о том, что в отличие от нормального психосексуального онтогенетического развития, патохарактерологические свойства связаны с фиксацией на одной из стадий: оральной, анальной либо фаллической. Например, «анальный характер» (скупость, честность, любовь к порядку, упрямство) связывают с ранними конфликтами, возникающими в процессе формирования навыков чистоплотности. Последователи S. Freud, в дальнейшем, отошли от понимания личностной патологии как результата сексуальной травматизации. Современный психоанализ охватывает важнейшие теории формирования личности, теорий драйвов и неврозов S. Freud, включая Эго-психологию, Сэлф-психологию, теорию объектных отношений, и самые современные межличностные подходы. В последние годы происхождению ряда расстройств личности, особенно пограничному, асоциальному, истероидному и нарцисстическому, уделено много внимания теоретиками психоаналитической ориентации, такими как О. Кернберг и Х. Кохут. Описанные в рамках психодинамического направления механизмы поведения личности, переносы и контрпереносы, в настоящее время широко используются многими специалистами в психологическом консультировании для установления оптимального психотерапевтического контакта. 

С позиций когнитивной теории расстройства личности являются яркой иллюстрацией разработанной А. Беком концепции «схемы». Схемы (определенные правила, которые управляют обработкой информации и поведением) могут быть разделены на ряд категорий, таких как личностные, семейные, культурные, религиозные, гендерные или профессиональные. Несмотря на дисфункциональный и явно дезадаптивных характер схем при расстройствах личности, они активно поддерживаются пациентами в силу того, что людям трудно «осуществить сдвиг парадигмы» и сменить иногда подходящую гипотезу на менее знакомую, а с другой стороны – люди часто приспосабливаются к искаженным схемам и извлекают из них краткосрочные выгоды, несмотря на то, что эти схемы ограничивают способность справляться с трудностями в отдаленной перспективе. Поведенческие, когнитивные и эмоциональные элементы прочно удерживают дисфункциональные схемы. Неудачно сложившаяся жизнь может способствовать устойчивости искаженных схем и развитию расстройства личности. Напротив, по мнению когнитивных психотерапевтов, пациенты которые успешно избегают жизненных стрессоров, могут жить в относительно безопасном личном мире и иметь очень низкие показатели клинически очевидных расстройств личности. Однако клиническое проявление расстройства личности само по себе не является ответом на вопрос, имеют ли пациенты искаженные схемы. Поскольку литература по самореализующимся пророчествам свидетельствует о том, что можно делать постоянные искаженные предсказания в виду неточных схем и все-таки всегда быть адекватным, если не рисковать и не пытаться проверить более точные альтернативные схемы (Бек А., Фримен А., 2002). Кроме этого, представителями когнитивного направления применяется термин «стратегия» как форма запрограммированного поведения, предназначенного для обслуживания биологических целей (выживание и воспроизведение себе подобных). Поведенческая стратегия может быть адаптивной и дезадаптивной. Когнитивные схемы связаны с поведенческими стратегиями и часто определяют их. Выделяют чрезмерно развитые и слабо развитые стратегии. Таким образом, расстройство личности описывается в параметрах связи конгитивной схемы и определенной поведенческой стратегии. Например, шизоидное расстройство личности репрезентируется через убеждения о том, что ему не нужны окружающие люди, взаимоотношения с которыми нежелательны и беспорядочны и поведенческой стратегии – дистаницирования. На данной теоретической основе сформулированы принципы когнитивной и когнитивно-поведенческой психотерапии, которая успешно применяется для терапии расстройств личности у осужденных. 

  Теория биосоциального обучения Т. Миллона (1969) построенная на теоретической базе бихевиоризма говорит о том, что различия в процессе обучения и опыта изначально формируются из биологических задатков личности (в этом аспекте теория Т. Миллона сближается с теоретическими взглядами отечественных авторов о биопсихосоциальном происхождении расстройств личности). Со временем при воспитании и внешних воздействиях формы поведения становятся заученными и превращаются в определенные поведенческие стратегии, которые автор объединил в 4 основные группы: изоляция (detached), подчинение или зависимость от других (dependent), внутренняя рассогласованность в контексте удовольствия-боли (discordance) и амбивалентность (ambivalent). Этим четырем группам соответствуют отпределенные типы расстройств. Например, стратегия изоляции характерна для личностей шизоидного, шизотипического и избегающего типов. Автором выделено 15 типов расстройств личности. Разработанный в рамках данной теоретической ориентации клинический опросник MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory) используется для диагностики личностной патологии в зарубежных странах. Кроме этого, разработаны  модификации этой методики для специалистов различного уровня подготовки, с целью диагностики личностных особенностей в практической деятельности.

Психосоциальная теория личности выдвинутая C.R. Cloninger (2000) говорит о существовании в личности 3-х базисных групп признаков, соотношение которых позволяет системно описать основные варианты расстройств личности, связанные с определенными нейрофизиологическими структурами мозга: поиск новизны, избегание вредностей, зависимость от вознаграждения. Каждый из этих признаков, являясь неизменным в течение всей жизни, образует различные производные (кластеры II порядка), обусловленные внешними воздействиями на личность. В свою очередь сочетания данных патохарактерологических проявлений с особенностями темперамента образуют кластеры III порядка, являющиеся расстройствами личности в традиционном понимании. Например, истерическое расстройство личности в терминах теории C.R. Cloninger определяется как комбинация высокого уровня поиска новизны и зависимости от вознаграждения при низком уровне избегания вредностей. На этой основе сконструированы все основные личностные типы.  

Близко к психосоциальному пониманию расстройств личности лежит представление о расстройствах личности как об определенных ригидных стилях межличностных отношений. Теоретики данного направления рассматривают расстройство личности как количественное, нежели качественное отклонение от нормы (Marshall W.L., Barbaree H.E., 1984). Использование категориального аппарата различных классификаций, по мнению авторов, создает обманчивое впечатление разрыва между расстройством и нормой. Поэтому было предпринято несколько попыток описать расстройство личности в пространстве размерных переменных. W.L. Marshall, H.E. Barbaree рассматривали его как образец неумелого или незрелого поведения и предположили, что критерии могут быть распределены по поведенческим изменениям, описывающим различные типы социальной дисфункции, такие как неадекватная ассертивность, дисфункциональные социальные когниции или социальная тревожность. С их точки зрения расстройства личности являются в первую очередь отклонениями от норм межличностного поведения.  Отношения между паттернами межличностного поведения были представлены в виде круговой упорядоченной структуры (circumplex), описанной вокруг двух ортогональных осей, а именно оси власти или контроля (доминирующий – подчиняющийся) и оси аффилиации (враждебный – дружелюбный) (Kiesler D.J., 1983).

Хотя было проведено только ограниченное эмпирическое исследование взаи­мосвязи между классификацией DSM и этой схемой (Kiesler D.J., 1983), был сформирован определенный теоретический фундамент, необходимый для объяснения механизма формирования расстройства личности. Меж­личностная теория предполагает, что социальные взаимодействия в основном следуют комплементарному паттерну, т.е. социальное поведение «притягивает» либо про­тивоположное (доминирующий-подчиняющийся), либо такое же (дружелюбный-дружелюбный или враждебный-враждебный) поведение других людей (Car­son R.C., Butcher J.N., Mineka S. 2004; Kiesler D.J., 1983). Карсон Р. (Carson R.C., 2004) высказывает предположение, что существует причинная связь между представлениями о веро­ятных реакциях других людей, реализацией поведения, отвечающего этим ожида­ниям, и подтверждающими реакциями других. Враждебный человек, например, ожидает враждебности в результате аверсивного жизненного опыта и ведет себя таким образом, что вызывает подтверждение своих ожиданий в реакции осталь­ных. Негибкие межличностные стили,  в процессе своего воспроизведения подкрепляются самоиспол­няющимся пророчеством, что осложняет научение новым, более адекватным мо­делям поведения. Таким образом, происходит своего рода фиксация дисфункционального стиля межличностного взаимодействия на основе оценочных реакций окружающих. 

  Представители указанных выше научных направлений активно разрабатывают не только теоретическую базу персонологии, но и предлагают методы терапии расстройств личности. Тем не менее, в последние годы в связи с накоплением новых фактов о биологической основе патологии личности, наметилась тенденция в понимании расстройства личности, прежде всего, как расстройства развития в рамках биопсихосоциальной парадигмы, с анализом и комплексной оценкой влияния всех патогенетических факторов. Попыткой сформировать общий ориентир для ученых и практиков, не претендующий на универсальность и истинность, явилось принятие МКБ-10. Однако в отношении большинства типов расстройств личности, МКБ-10 не смогла решить данную задачу и поэтому классификация носит эклектичный характер, где наряду с прототипическими расстройствами личности (имеющими тесную связь с конституционально-биологическими особенностями, аффективными расстройствами) включает ряд расстройств личности выделенных на базе психологических и социальных характеристик и теорий, имеющих разный клинический смысл.

 Классификация МКБ-10, в основу которой положен клинико-описательный принцип с характерными наборами симптомов расстройств, предлагает следующие неспецифические критерии расстройств личности: 

1.    стой­кие стереотипы восприятия и поведения индивидуума в целом отчетливо отличаются от культурально ожидаемых и приня­тых норм. Эти отклонения проявляются в не менее двух из следующих областей: а) когниции (восприятие и интерпрета­ция вещей, людей, событий, установки и представления о себе и других), б) эффективность (разнообразие, интенсивность и адекватность восприятия и выражения эмоций), в) контроль им­пульсивности и удовлетворение потребностей, г) межличност­ные отношения и стиль обращения с ними;

2.    отклонения явля­ются столь выраженными, что обусловленное ими поведение во многих личных и социальных ситуациях является негибким, дезадаптивным или нецелесообразным в каком-то ином отношении (без ограничения каким-то специфическим пусковым моментом или определенной ситуацией);

3.    наличие собствен­ного субъективного страдания, негативного воздействия на со­циальное окружение или и того и другого, отчетливо связанных с поведением, упомянутым в критерии 2;

4.    есть доказательства того, что отклонения стабильны, длительны и ведут начало с позднего детского или подросткового возраста;

5.    отклонения не могут быть объяснены наличием или последствиями иного психического расстройства взрослого возраста. При этом воз­можна эпизодическая или хроническая представленность от­дельных картин из диагностических рубрик F0-F5, F7, кото­рые могут сосуществовать наряду с данным расстройством или перекрывать его;

6.    исключается наличие органического забо­левания, повреждения или отчетливого нарушения функций мозга в качестве возможных причин отклонений (при наличии таковых состояние диагностируется в категории F07).

Отдельно подчеркивается, что в разных культуральных условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных норм. Этот тезис особенно актуален для диагностики расстройств личности в местах лишения свободы, где клиницист сталкивается с проблемой оценки нормы и патологии с позиций принятых в пенитенциарной среде поведенческих шаблонов. Эти специфические аспекты диагностики личностной патологии будут рассмотрены в следующем разделе пособия.

 

 

 

2. Расстройства личности у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы: эпидемиология, клиническая структура, проблемы диагностики

 

Вопросы:

 

2.1.

Эпидемиология и проблемы диагностики расстройств личности в пенитенциарной среде.

2.2.

Структура личностной патологии у осужденных.

 

 

 

2.1. Эпидемиология и проблемы диагностики расстройств личности в пенитенциарной среде.

 

 По мнению большинства ученых, расстройства личности достаточно широко распространены в популяции (Шостакович Б.В., 1988; Каплан Г., Сэдок Б., 1994;  Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996; Чуркин А.А., Михайлов В.И., Касимова Л.Н., 2000; Смулевич А.Б., 1999, 2007). Растет доля преступников с расстройствами личности, совершающих преступления и проходящих по этому поводу судебно-психиатрическую экспертизу, в среднем составляющая 13,7% (Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., Щукина Е.Я., 1999). В судебно-психиатрической практике расстройства личности диагностируются в 2-3 раза чаще, чем в повседневной деятельности врачей психиатрических учреждений (Ромасенко Л.В., 1993). Судебно-психиатрическое значение расстройств личности у осужденных определяется более высокими показателями рецидива для большинства преступлений, по сравнению с осужденными без психических расстройств (Kaplan E., 1976; Hare R.D., 1983; Кузнецова Н.Ф., 1984; Антонян Ю.М., Бородин С.В., 1987; Антонян Ю.М., Гульдан В.В., 1991; Агаларзаде А.З., Шешунов А.В., 1996). 

Доля преступников с расстройствами личности, совершающих правонарушения агрессивного характера и проходящих по этому поводу судебно-психиатрическую экспертизу растет из года в год и в среднем составляет 13,7% (Мохонько А.Р., 1997; Мохонько А.Р., Муганцева Л.А., Щукина Е.Я., 1999).

Среди испытуемых, проходящих судебно-психиатрическую экспертизу, диагноз расстройства личности устанавливается с неодинаковой частотой: от 6,0 до 26,9% (Баюков К.А., 1974; Пережогин Л.О., 2001; Банщикова Е.Г., 2002; Горинов В.В., Кириллова А.В., Нохуров Б.А., Соколова Е.Ю., 2005; Жариков Н.М., Морозов Г.В., Хритинин Д.Ф., 2008).

Специалисты исправительных учреждений находят тесные связи между диагнозом расстройства личности и трудностями терапии, неблагоприятным терапевтическим прогнозом, повышенным риском совершения преступления в местах лишения свободы (Антонян Ю.М., Бородин С.В., 1987; Serin R.S., Peters R.D., Barbaree H.E., 1990; Rice M., Harris, Cormier C., 1992).

Эпидемиологические исследования показывают существенные расхождения показателей распространенности данной патологии от 0,2 до 31,1 на 1000 городского населения (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996). В зависимости от критериев диагностики они выявляются у 0,1-9% и выше у взрослого населения (Lin T.Y. et al., 1989; Langner T.S., Michael S.T., 1963). В международной и американской систематике, расстройства личности, как принципиально особый вид патологии, диагностируются независимо от других психических расстройств (многоосевая диагностика). Довольно часто расстройства личности ставятся как дополнительный диагноз. Благодаря этому среди пациентов стационара их распространенность достигает 50-60%. При этом, в общей популяции расстройства личности встречаются в 10-15% случаев (Widiger T.A., Mullins S., 2002). Согласно данным R.B. Drake и G. Vaillant (1985) распространенность по крайней мере одного расстройства личности среди населения составляет 23%, с тем же показателем, полученным W. Maier  с соавт. (1992), оценивающим его в 9,4%. По мнению S. Torgersen, E. Kringlen, V. Cramer (2001), S. Torgersen (2005), лишь незначительная часть эпидемиологических данных соответствует клинической реальности, а показатель распространенности расстройства личности может варьировать от 4 до 23%. S. Torgersen (2005) отмечает, что причина такого расхождения данных – методологические погрешности сбора и оценки информации. 

Данные о демографических характеристиках расстройства личности позволяют говорить о равномерном распределении этой патологии по полу (Reich J. et al., 1989; Zimmerman M., Coryell W., 1989; Maier W. et al., 1992). Однако при дифференциально-типологическом подходе к диагностике оказывается, что зависимый и демонстративный тип расстройства личности чаще выявляется у женщин (Swartz M., Blazer D. et al., 1990), а обсессивно-компульсивный, шизоидный, шизотипический и диссоциальный типы преимущественно отмечаются у мужчин (Maier W., et al., 1992). Гендерные различия в распространенности расстройств личности не могут дать уверенных результатов, поскольку они проводились на ограниченных выборках, и зависели от внешних, преимущественно социально-психологических факторов, например, от толерантности общества к девиантному и делинквентному поведению, социальной оценки приемлемости и неприемлемости различных типов полоролевого поведения. Данные факторы привели к заведомо завышенной распространенности диссоциального и нарцистического расстройств личности у мужчин и зависимого расстройства личности у женщин (Bourgeios J., et. al., 1993; Bornstein R.F., 1992, 1996). 

Расхождения в эпидемиологических данных связаны с эклектичностью концептуальных подходов в понимании личностной патологии, отличиями критериев, используемых при постановке диагнозов и составлении выборок. Жесткие методологические ограничения, не сфокусированные специально на расстройстве личности, также снижают достоверность эпидемиологических исследований, сопоставимость и возможность обобщения полученных данных, поскольку для пациентов с личностной патологией характерна низкая обращаемость за специализированной помощью (ВОЗ, 1995). С другой стороны, постоянное динамическое диспансерное наблюдение в местах лишения свободы, распространяется лишь на тяжелые, декомпенсированные расстройства личности (Диденко А.В., 2004; Семке В.Я., Гусев С.И., Снигирева Г.Я., 2007). По мнению R.Blackburn (1988, 2007) исследования распространенности расстройств личности среди осужденных к лишению свободы имеют два существенных недостатка: несогласованность диагностических критериев, меняющихся от исследования к исследованию и в зависимости от времени, а также фильтрацию преступников с психическими расстройствами на ранних стадиях уголовного судопроизводства.  Coid J.W. (1998, 2003) проведя два эпидемиологических исследования до и после Второй мировой войны пришел к выводу об увеличении распространенности личностной патологии у осужденных с 6,9% в раннем исследовании до 24,9% в более позднем исследовании, что отражает изменение диагностических критериев и взглядов на диагностику расстройства личности. 

Согласно оценкам американских специалистов - 15-25% популяции осужденных отбывающих наказания в местах лишения свободы соответствуют критериям расстройства личности по оригинальному опроснику Psychopathy Checklist-Revised (PCL-R, - анкета психопатии – пересмотренный вариант) (Hare R.D., Strachan C.E., Forth A.E., 1993; Hare R.D., 2007).

Рядом авторов отмечается специфическая выявляемость личностной патологии в определенный возрастной период. Так, по данным J. Blair с соавт. (2005)  на основании материалов ФБР и Департамента юстиции США о числе арестов «пик» криминального поведения диссоциальных личностей приходится на возраст 18-20 лет, вдвое снижается к 30 и достигает практически нулевой отметки к 50-57 годам. Данная кривая согласуется с клиническими наблюдениями, позволяющими судить о возрастной динамике психопатий (Смулевич А.Б., 1999). Так расстройства личности драматического кластера по DSM-IV (диссоциальное, гистрионное, пограничное, нарцисстическое) наиболее часто диагностируются в юношеском возрастном периоде (Zimmerman M., Coruell W., 1989; Jackson H.P., Burgess P.M., 2000; Samuels J., Eaton W.W., Bienvenu O.J. et al., 2002). Таким образом, криминальная активность преступников с расстройствами личности после 40 лет имеет тенденцию к снижению в силу возрастного «выгорания» личностной патологии (Hare R.D., McPherson L.E., & Forth A.E., 1988; Bland R.C., Newman S.C., Thompson A.H., Dyck R.J., 1998).  

Британское исследование с использованием SCID-II (Structured Clinical Interview for DSM-III-R Personality Disorders – «Структурированное клиническое интервью для личностных расстройств DSM-III-R») выявило личностные расстройства у 64% лиц, отбывающих наказания в местах лишения свободы и у 78% заключенных следственных тюрем (Singleton N., Meltzer H., Gatward R., 1998). Антисоциальное личностное расстройство выявлено соответственно в 49% и 63% случаев, параноидное личностное расстройство в 20% и 29%, пограничное расстройство личности в 14% и 23% (Singleton N., Meltzer H., Gatward R., 1998). Данные по распространенности расстройств личности в местах лишения свободы различаются по сравнению с распространением как в общей популяции таки и между пенитенциарными системами различных государств (Diamond P. M., Wang E. W., et. al. 2001)

В учреждениях ФСИН России распространенность личностной патологии также достаточно высока (Сабитов Р.А., 1986; Агаларзаде А.З., 1990, 1991; Миневич Н.А., Балашев П.П., 2001; Миневич Н.А., Балашов П.П.,  Каминская В.И., 2001; Обросов И.Ф., 2003; Диденко А.В., 2005; Трубецкой В.Ф., Трифонов О.И., 2006) и достигает 35-40% от общего числа психических расстройств встречаемых у осужденных. По данным Н.А. Миневич (2001, 2002) среди выявленных психических расстройств у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы преобладают специфические расстройства личности (31%). Среди них: эмоционально-неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип - 51,8%; истерическое – 9,1%; расстройства личности «торпидного круга» (зависимое, шизоидное, ананкастное) – 16,2%; параноидное – 12,9%; эмоционально-неустойчивое, пограничный тип – 6,0%; смешанное расстройство личности – 4,0% от общего числа выявленных расстройств личности.

По данным М. Чернышковой и Б. Бовина (2004) из всех обследованных осужденных, находящихся в следственных изоляторах  - 57% имеют те или иные психичес­кие расстройства. Среди всех расстройств – большинство (37,8%) составляют расстройства личности.

Однако по результатам исследования В.Ф. Трубецкого и О.И.  Трифонова (2006) в структуре психических и поведенческих расстройств у осужденных расстройства личности занимают лишь четвертое место (9,8% от всей структуры психических расстройств), находясь после психических и по­веденческих расстройств, связанных с употреблением психоактивных веществ (F10-F19; 43 %),  органических расстройств, включая симптоматические, рас­стройства (F00-F09; 20 %), и поведенческих синдромов, свя­занных с физиологическими нарушениями и физическими факторами (F50-F59; 12,5 %).

Одной из актуальных и сложных проблем является определение места диссоциального расстройства личности в структуре личностной патологии у осужденных. По данным C.R. Cloninger, T. Reich, S.B. Guze (1975), распространенность диссоциального расстройства личности в течение жизни, установленная путем интервью с психиатрами практически не меняется – 3,3% и 0,9% для мужчин и женщин соответственно. По сведениям A. Jakubik (2002) диссоциальное расстройство личности определяется у 20-70% осужденных к лишению свободы. J. Blair, D. Mitchell, K. Blair (2005) говорят о том, что эта доля в США достигает 80%.

Дифференциальная диагностика диссоциального расстройства личности в пенитенциарной среде представляет для клинициста сложную задачу в связи с наличием у  осужденных антисоциального (криминального) поведения (Диденко А.В., 2009). Термины «диссоциальная личность», «социопатия» всегда вызывали множество разногласий. Включение или исключение их из классификаций психических расстройств зависело от господствующей идеологии, а также доминирующих взглядов на причины преступного поведения в криминологии и судебной психиатрии (Диденко А.В., 2004).Одним из важных диагностических критериев диссоциального расстройства личности являются неспособность следовать общепринятым нормам, жить в согласии с законом. Эти лица безответственны, не усваивают опыта повторных наказаний, лишены сочувствия и не способны к раскаянию. Однако криминальность диссоциальных личностей, как диагностический признак, в последние годы ставится под сомнение, в связи с недостаточной валидностью преступного поведения  в качестве диагностического критерия (Stone M.H., 2002).

Разграничение расстройств личности проводится на основе клинических, социальных критериев и с учетом психологических концепций (Горинов В.В., Нохуров Б.А., 2004). В изучении диссоциального расстройства личности также прослеживаются две тенденции: клиническая (Германия, Россия) и социологическая (Великобритания, США) (Смулевич А.Б., 2007).

В клинических традициях, ведущих свое начало с работ E. Kraepelin (1905), K. Schneider (1928), П.Б. Ганнушкина (1933) диссоциальное расстройство личности рассматривается как типологически неоднородная группа, сочетающая в себе черты истеро-возбудимого, эпилептоидного радикалов.Для этих лиц характерна ранняя алкоголизация, склонность к асоциальному поведению, совершению противоправных действий и неприятие конвенциальных норм. В понимании П.Б. Ганнушкина (1933) диссоциальное расстройство личности представляет собой не однородную группу, а «развитие» разных конституциональных форм. Отмечается близость эмоционально-неустойчивого расстройства личности к диссоциальному на основании схожести облигатных проявлений расстройства (возбудимый радикал) и динамических сдвигов (Шостакович Б.В., Огарок Е.М., Ушакова И.М., 2005).

В рамках социологических тенденций, диссоциальное расстройство личности всегда отождествлялось с психопатиями, а термин «психопатический» применяется как синоним термину «социопатический», которым обозначается любая форма социально-девиантного поведения. Теория социопатической личности утверждает, что существует уникальная структура личности, которая и предрасполагает к асоциальному поведению (Martens W.H.J., 2000). В основе «социопатического» подхода к расстройствам личности, доминирующего в США, лежит т.н. «антисоциальная концепция психопатий», согласно которой антисоциальное поведение является стержневой характеристикой расстройств личности.Классические клинические подходы к диагностике расстройств личности многие американские авторы подвергают резкой критике, поскольку, по их мнению, они могут быть применены только к узкому кругу пациентов (Sutker P.B., 1970; Sutker P.B., Archer R.P., & Kilpatrick D.G., 1981). Это можно объяснить тем, что американская литература по социально-девиантному поведению основывается прежде всего на исследовании испытуемых преступников, определяемых как «психопаты» или «социопаты», а не пациентов психиатрических стационаров.

По мнению  R.D. Hare (1998, 2007), разработавшего на основании критериев H. Cleckley (1976) «Контрольный список вопросов для выявления психопатии» (PCL-R), расстройство личности характеризуется двумя родственными, но раздельными поведенческими паттернами. Первый – подразумевает аффективную и межличностную основу расстройства и отражает такие черты, как отсутствие угрызений совести, бессердечие, эгоизм и использование окружающих в собственных целях. Второй – отражает проявления связанные с асоциальным, импульсивным и социально-девиантным поведением. Второй аспект психопатии, находится ближе всего к пониманию диссоциального расстройства личности с позиций DSM-IV. Однако при диагностике расстройств личности у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы, выявлено, что значительное число заключенных демонстрируют асоциальное, девиантное и агрессивное поведение и потому удовлетворяют критериям асоциального личностного расстройства, но не все из них достаточно эгоистичные и бессердечные, чтобы удовлетворить диагнозу «психопатия» в понимании R.D. Hare (Карсон Р., Батчер Дж., Минека С., 2004).

 При диагностике диссоциального расстройства личности в местах лишения свободы асоциальное поведение трудно дифференцируемо как диагностический признак, поскольку «асоциальность» в тюремной среде является нормой поведения для определенных социальных групп (Сухов А.Н., 1987; ВНИИ МВД, 1989; Олейник А.Н., 2001; Диденко А.В., 2007, 2009).  Понятие «институциональная девиантность», характеризует типичный, приемлемый с точки зрения тюремной субкультуры стиль девиантного поведения, закрепленный в соответствующих правилах, законах тюремного сообщества (Cox V.C., Paulus P.B., McCain G., 1984).Так в исправительных учреждениях такой стиль характерен для представителей «высшего» тюремного сословия – т.н. «блатных». В тюремной среде считается, что противодействие администрации является одним из важных показателей статуса «блатного» - носителя тюремных правил.Более того, частота помещения в штрафной изолятор такого осужденного прямо коррелирует с ростом его авторитета в тюремной среде (Пирожков В.Ф., 1992, 2001; Писарев О.М., 2007).С другой стороны, стиль межличностных отношений с представителями низших социальных слоев (в терминологии тюремной субкультуры – «обиженных»), предполагает игнорирование по отношению к ним сочувствия, угрызений совести, поскольку, находясь на низшей ступени тюремной иерархии, данная группа испытывает на себе прессинг всевозможных, также институционально закрепленных лишений.

Исследования стиля межличностных отношений в местах лишения свободы показывают, что для осужденных характерен эгоизм в межличностных отношениях, с заботой, прежде всего о себе, удовлетворении своих потребностей с использованием  манипулятивного стиля общения (Сухов А.Н., 1987; Алферов Ю.А., Верещагин В.А., 1994; Александров Ю.К., 2002; Федореев П.Р., 2006). Данный нарциссический стиль поведения психологически оправдан в ситуации хронического психоэмоционального напряжения, высокого уровня стресса, испытываемого осужденными, находящимися в местах лишения свободы и позволяет создать вокруг себя подобие защитной капсулы, сохраняющей хрупкую внутреннюю гармонию.    

Исследования с применением инструмента, фиксирующего отношение осужденного к пенитенциарной среде (тюремной субкультуре) показали, что клинические проявления диссоциального расстройства личности в местах лишения свободы маскируются факультативной поведенческой симптоматикой, соответствующей статусу и роли осужденного в тюремной среде (Диденко А.В., Семке В.Я., Аксенов М.М., 2008). Для осужденных с диссоциальным расстройством личности характерна нестабильность статусно-ролевого поведения, что проявляется в социальной дезинтеграции не менее чем в двух аспектах функционирования: с позиций тюремных норм и требований администрации исправительного учреждения (Семке В.Я., Диденко А.В., Аксенов М.М., 2007).

 Некоторые авторы (Hinshaw S.P., 1994), считают, что диссоциальность личностных черт необходимо оценивать в средовом и динамическом контекстах, поскольку асоциаль­ная деятельность может сохраняться, но ее формы могут заметно изменяться по ходу динамики личности. 

 В исследованиях И.Ф. Обросова (2003, 2004), основанного на изучении 500 осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы отмечается, что основными и наиболее распространенными (58%) вариантами расстройств личности у осужденных являются эмоционально-неустойчивый и диссоциальный типы. Истерическое расстройство личности диагностируется у 14,6% обследованных, остальные типы расстройства личности в совокупности составляют 15,4%. Автором отмечается, что в местах лишения свободы, в силу частых проявлений клинико-динамических сдвигов у осужденных с личностными расстройствами отмечается низкий уровень социально-психологической адаптации, сочетаемый с нарушениями режима отбывания наказания и ярлыком «злостного нарушителя режима содержания» (Обросов И.Ф., 2003).

Перечисленные выше факты говорят о различиях в научных взглядах на клиническую структуру, динамику и диагностику личностной патологии у разных исследователей, а также о влиянии многих внешних, социальных, криминологических оценочных факторов на выявляемость расстройств личности в местах лишения свободы (Davies W., Feldman P., 1981).

При анализе структуры психических расстройств у осужденных в местах лишения свободы А.З. Агаларзаде (1990) отметил закономерное увеличение числа психопатических личностей с 15,3%, отбывающих наказание в исправительных учреждениях общего режима до 88,0% в колониях особого и тюремного режимов содержания. По данным автора в 38,8% случаев диагноз расстройства личности устанавливается впервые во время пребывания осужденных в исправительном учреждении, т.к. 24% из них в досудебном периоде не подвергались судебно-психиатрической оценке по разным причинам, а у остальных 14,8% испытуемых диагноз расстройства личности не был установлен, и они признавались здоровыми. Однако после интернирования в исправительное учреждение у них отмечались проявления дезадаптации с отчетливой психопатической симптоматикой. Данные факты говорят о накоплении в исправительных учреждениях осужденных с установленным диагнозом расстройства личности по мере утяжеления характера совершаемых ими преступлений и вида режима, а также о недостаточной выявляемости данной патологии в досудебном периоде.

В этой связи интересна гипотеза «криминализации» психических расстройств (Penrose L.S., 1939). Согласно взглядам автора гипотезы: изменение популяции в одной институциональной системе вызывает обратное изменение популяции в другой. L.S. Penrose (1939) полагал, что интенсивное лечение лиц с психическими расстройствами в больницах позволит снизить популяцию исправительных учреждений. M.P. Weller и  B.G. Weller (1988) нашли корреляцию 0,94 между уменьшением числа пациентов в психиатрических больницах в Великобритании с 1950 г. и увеличением тюремной популяции, что согласуется гипотезой Л. Пенроуза. Однако эта гипотеза не получила фактического подтверждения в других исследованиях.  Ряд ученых выступают против использования термина «DSPD» или «dangerous severe personality disorder» («опасное тяжелое личностное расстройство»), поскольку, одним из его признаков является асоциальное поведение, отмечаемое у всех осужденных с расстройствами личности, что в свою очередь вызывает массу правовых и диагностических проблем, когда личностная патология начинает ассоциироваться в глазах общественности и сотрудников исправительных учреждений с криминальной активностью (Gunn J., Robertson, G., Dell S., et al 1978; Davies W., Feldman P., 1981; Gunn J., Maden T. & Swinton M., 1991; Mullen P E., 1999;  Eastman N., 1999; Gunn J., 2000).  

Многими авторами признается влияние на эпидемиологические показатели социокультуральных и этнокультуральных факторов (Семке В.Я., 1995; Положий Б.С., 2001; Дмитриева Т.Б., Положий Б.С., 2003; Torgersen S., 2001, 2005 и др.). Сравнительные межкультуральные исследования показали различия в проявлениях расстройства личности у осужденных в Северной Америке и Западной Европе (Wernke M.R., & Huss M.T., 2008). Авторы отмечают, что различия в проявлениях расстройств личности у осужденных зависят от миграционных процессов и оценочных эффектов самого клинициста.  Представляют интерес данные сравнительного исследования распространенности расстройств личности у осужденных, представителей различных этнических групп, отбывающих уголовные наказания в зарубежных тюрьмах. Темнокожие осужденные, находящиеся в  психиатрических больницах исправительных учреждений гораздо реже, чем белые, имеют первичный диагноз расстройства личности (Coid J. и соавт., 1999). Результаты исследования J. Coid, A. Petruckevitch, P. Bebbington и др. (2002) свидетельствуют о различиях в структуре расстройств личности у темнокожих и белых заключенных мужчин, но не о различии в их суммарном показателе. Среди темнокожих заключенных женщин общая распространенность расстройств личности, в основном параноидного, шизоидного и нарциссического типов, выше, чем среди белых.

Датское исследование 178 осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы показало разнородность изучаемой группы (Andersen H.S, Sestoft D., Lillebaek T., Mortensen E.L, Kramp P., 1999). Так, было обнаружено что для осужденных, характерен высокий уровень зависимости от психоактивных веществ, невротических, связанных со стрессом и соматоформных расстройств, высокий уровень расстройств социальных навыков (психосоциальных расстройств), выраженность суицидального поведения и психотических эпизодов. При выявлении личностной патологии с помощью опросника Hare Psychopathy Checklist - Revised (PCL-R), было обнаружено, что процент осужденных соответствующих критериям «психопатии» по опроснику  R.D. Hare (1998) был низок по сравнению с другими Европейскими данными. По мнению исследователей, этот факт говорит об ограниченном применении опросника и необходимости учета кросскультуральных различий при диагностике личностной патологии.

 Распространенность тех или иных личностных расстройств неодинакова в различных социальных группах (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999; Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000). То же касается и преобладания различных признаков внутри конкретных типов личностных расстройств. Существует точка зрения, что культура влияет, как на возникновение определенного типа личностного расстройства, так и на наличие совокупности признаков, свойственных ему (Карсон Р., Батчер Дж., Минека С., 2004).

О.В. Кербиковым (1965) отмечалось, что организация психопатической личности представлена сложным взаимодействием биологических и психосоциальных составляющих. При этом подходы к оценке выраженности патологических личностных черт могут отличаться в зависимости от социальных условий функционирования личности и развитости вторичных (факультативных) адаптационно-компенсаторных черт. Социодинамические процессы при которых происходит резкое изменение привычного уклада жизни, условий существования, способствуют более частому выявлению некоторых типов личностных расстройств (Castillo R.J., 1996; Deutsch M., Gerard H., 1955; Landrine H., 1992; Paris J., 1997).

  На материале исследования 300 осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы было обнаружено, что в результате продолжительного и непосредственного контакта с представителями тюремной субкультуры у осужденных с расстройствами личности формируются вторичные (факультативные) личностные черты, которые обладают адаптивными свойствами для психопатической личности (Семке В.Я., Диденко А.В., Аксенов М.М., 2007). Данные факультативные личностные черты соответствуют жестким статусно-ролевым предписаниям, принятым в тюремной среде, что весьма затрудняет первичную диагностику личностной патологии у вновь прибывающих в исправительное учреждение осужденных, поскольку фасадная симптоматика, носящая культурально-специфический характер маскирует проявления психопатии (Диденко А.В., Семке В.Я., Аксенов М.М., 2008). 

 Согласно используемого в отечественной психиатрии диагностического инструмента – МКБ-10, расстройства личности определяются как тяжелое нарушение характерологической конституции и поведенческих тенденций индивидуума, вовлекающее обычно несколько сфер личности и почти всегда сопровождающееся личностной и социальной дезинтеграцией. Особо отмечается, что в разных культуральных условиях может оказаться необходимой разработка специальных критериев относительно социальных  поведенческих норм (World Health Organization 1992, 1993).

В настоящее время делаются попытки построения корреляций различных диагностических категорий расстройств личности друг с другом, но эти корреляции не столь высоки, чтобы можно было считать их взаимозаменяемыми (Блэкборн Р., 2004). Поэтому, как считает Р. Блэкборн (2004) «психопаты у разных исследователей могут быть разными». R.D. Hare (1985а,b) сравнил показатели, полученные с помощью некоторых перечисленных выше диагностических инструментов у 274 заключенных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы. Проведенный факторный анализ отделил оценки клиницистов и данные самоотчетов осужденных, которые R.D. Hare считает не достоверными для оценки расстройства личности. Однако, данный вывод не нашел достаточного обоснования, поскольку оценки клинициста и самоотчеты осужденных вскрывают различные отношения к личностной патологии. Вследствие присущих каждому средству измерения недостатков, адекватная оценка расстройства личности требует использования множества параметров (Widiger T.A., & Frances A., 1985; Widiger T.A., Sanderson C., 1987). Так, наибольшую известность получил метод ИРЛМС как попытка создать приемлемый инструмент для диагностики личностной патологии в международном масштабе с учетом культурных различий (Loranger A.W., и соавт., 1991). Этот метод является стандартизированным опросником, представленным шестью темами: «Работа», «Я сам», «Межличностные взаимоотношения», «Аффекты», «Познание реальности», «Контролирование импульсов». Опросник определяет патологическую личностную черту в динамике, как существующую не менее 5 лет и появившуюся и не позже чем в возрасте 25 лет. Опросник также содержит сведения полученные из объективных источников, характеризующих поведение больного. Онтогенетический подход в диагностике личностной патологии весьма важен, поскольку позволяет проследить структурирование, формирование патологических черт во временном континууме, отличать черту личности - долговременную тенденцию или предрасположенность к определенному реагированию от состояния пациента в данный момент (Семке В.Я., 1999). Также отногенетический подход в диагностике помогает отличать патологическую черту личнос­ти от социальной роли, вынуждающей к определенному поведению, которое может не отражать стиль, присущий данной личности, что особенно важно в пенитенциарном контексте.

Таким образом, для диагностики расстройств личности в местах лишения свободы требуется: соотнесение используемых диагностических параметров расстройств личности с проявлениями нормативного, с точки зрения требований пенитенциарной среды поведения осужденного, учитывающего социально-ролевые предписания (учет пенитенциарного контекста), а также учет аспектов социокультуральной  компетентности самих диагностов (Fabrega H., 1987; Kleinman A., 1988; Thakker J. & Ward T., 1988; Rogler L.H., 1999).

При наличии этих трех условий (больной, врач и контекст) диагностика расстройств личности у осужденных будет приближена к реальной (Draguns J.G.. 1973; Rosenhan D.L., 1973). Это особенно важно при индивидуальном подходе в пенитенциарной практике, поскольку позволяет разграничить сферы влияния сотрудников исправительного учреждения на осужденного с личностной патологией с целью его исправления и ресоциализации (Семке В.Я., Гусев С.И., Снигирева Г.Я., 2007).  

 



0
рублей


© Магазин контрольных, курсовых и дипломных работ, 2008-2024 гг.

e-mail: studentshopadm@ya.ru

об АВТОРЕ работ

 

Вступи в группу https://vk.com/pravostudentshop

«Решаю задачи по праву на studentshop.ru»

Опыт решения задач по юриспруденции более 20 лет!