«Расстройства личности у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы»

 

6. Терапия осужденных с расстройствами личности в условиях исправительных учреждений: отечественные и зарубежные подходы, пути их дальнейшего развития в пенитенциарной практике.

 

Вопросы:

 

6.1.	Основные проблемы терапии личностной патологии в местах лишения свободы
6.2.	Психофармакотерапия расстройств личности в местах лишения свободы: мишени фармакотерапии
6.3.	Психотерапия расстройств личности в местах лишения свободы
6.4.	Реабилитационный подход к расстройствам личности у осужденных в местах лишения свободы

 

 

6.1. Основные проблемы терапии личностной патологии в местах лишения свободы

Гуманизация уголовной и уголовно-исполнительной политики российского государства, изменение законодательства в этом направлении приводят, с одной стороны, к сокращению численности «тюремного населения», с другой – к ухудшению криминогенного состава осужденных, сосредоточению в местах лишения свободы лишь наиболее опасных преступников (Семке В.Я., Гусев С.И., Снигирева Г.Я., 2007). Несмотря на сокращение численности спецконтингента в местах лишения свободы увеличивается количество осужденных с психическими расстройствами (Диденко А.В., 2007). В настоящее время в учреждениях уголовно-исполнительной системы (УИС) содержатся около 500 тысяч осужденных, страдающих социально-значимыми заболеваниями.  В местах лишения свободы содержится более 400 тыс. человек, склонных к различным формам деструктивного поведения - аг­рессии, конфликтам, членовредительству, суициду, в том числе: 115 тыс. человек с психическими расстройствами, низким уровнем интеллекта; 126 тыс. человек с повышенной агрессивностью и импульсивностью; 96 тыс. человек с низким соци­ально-психологическим статусом; 37,5 тыс. человек, склонных к суициду и членовре­дительству; 210 тыс. человек, склонных к другим формам деструктивного поведения (Калинин Ю.И., 2004; Бюллетень Министерства юстиции Российской Федерации № 10., 2008, с. 3). 

Все это ставит перед пенитенциарной психиатрией задачи разработки программ медико-социальной реабилитации лиц с психическими расстройствами, находящихся в местах лишения свободы и активного участия психиатрической службы в ресоциализации осужденных после освобождения от наказания (Диденко А.В., 2005).

Безусловно, преступники с психическими расстройствами представляют собой разнородную группу, состав которой зависит от предусмотренных законом определений, а не только от психиатрического диагноза (Nijman H., Cima M., Merckelbach H., 2003). В зарубежной исправительной практике этот подход привел к образованию таких категорий осужденных, как например, «сексуальные психопаты», «преступники с психопатическими расстройствами» и др. к которым применяют различные методы психиатрического воздействия, включенного в исправительные программы (Marshall W.L., Kennedy P., 2003).

В российской пенитенциарной доктрине, ключевой задачей которой является исправление осужденных, исправительный эффект достигается  преимущественно воспитательным воздействием в сочетании с применением режимных, лечебных, психологических, социальных, образовательных и профессиональных мер. При этом в отношении категории осужденных с психическими расстройствами не предусматривается применения каких-то особых воспитательных и режимных мер, а также не решаются проблемы их занятости и трудоустройства, полагая, что проблемы осужденных с психическими расстройствами – это проблемы, решаемые на уровне психиатров исправительного учреждения. Лишь только недавно, в российскую пенитенциарную практику вошли комплексные программы аналогичные зарубежным, имеющие рекомендальный характер. Например, рекомендации по коррекции поведения осужденных совершивших сексуальные преступления (Дебольский М.Г., Рогов А.В., Рассказчикова Е.А., Хачатурян С.Д., 2008). 

 Отсутствие четкого понимания границ и пределов психиатрических вмешательств в процесс исправления осужденного и коррекции его поведения в исправительном учреждении, вызывает среди отечественных и зарубежных специалистов дискуссии по поводу кандидатов на лечение и показаний для него в местах лишения свободы (Диденко А.В., 2004).

С одной стороны, криминологические и социологические исследования показывают, что не все осужденные с расстройствами личности социально опасны. Многие из них не нуждаются в диспансерном и стационарном лечении и при возникающих проблемах в адаптации находят поддержку в пенитенциарной среде (в общинах осужденных), среди родственников, в религиозных конфессиях. С другой стороны, адаптационные трудности у осужденных с расстройствами личности сопровождаются психопатологической симптоматикой, требующей коррекции. Кроме этого, многие осужденные с расстройствами личности, страдают коморбидной психической патологией, например, в виде зависимости от психоактивных веществ, аффективных расстройств и пр., и также нуждаются в поддерживающей фармакотерапии (Трифонов О., Золотых С., 2007).

Вопрос об эффективности терапевтических вмешательств в местах лишения свободы является актуальным для предсказания потенциальной опасности осужденного в исправительном учреждении и прогноза его поведения после освобождения из мест лишения свободы. Имеющиеся литературные сведения показывают, что применение различных терапевтических программ позитивно отражается на снижении рецидива преступлений. Так, например, лечение зависимости от психоактивных веществ по программе «Medicine Wheel»  и агрессивных проявлений по программе «Anger Management Treatment» в американских женских тюрьмах, показало существенное снижение количества нарушений режима и рецидивов преступлений (Horn R., Graham T., 1997; Eamon K.C., Munchua M.M., Reddon J.R., 2001).

Широкое использование в местах лишения свободы при вспышках насилия, агрессии у осужденных нейролептиков, транквилизаторов, нормотимиков, поднимает перед пенитенциарными психиатрами этические вопросы, из-за возможного применения «химической смирительной рубашки» в карательных целях, в случаях пренебрежения средовыми причинами насилия, гипердиагностики личностной патологии, недоучета институционально-девиантных форм поведения обусловленных тюремной субкультурой (Drinkwater J. & Gudjonsson, G. H. (1989); Gudjonsson G.H., Rabe-Hesketh S. & Szmukler G. (2004);  Daffern M., Howells K., 2002; Семке В.Я., Диденко А.В., Аксенов М.М., 2009). 

Несмотря на видимую эффективность терапевтических вмешательств, возможности проведения лечения в местах лишения часто ограничены действием организационных (режимных) и бюрократических факторов. Например, противоречия между терапией и лишением свободы свойственны абсолютному большинству медицинских учреждений со строгим режимом, что заставляет называть их «антитерапевтическими» по своей сути (Feeney A., 2003). В то же время, персонал тюрем и исправительных учреждений при определенных условиях может позитивно влиять на психическое состояние осужденных (Appelbaum K.L, Hickey J.M, Packer I., 2002; Dvoskin J.A., Spiers E.M., 2004; Поздняков В.И., 2007).

 В зарубежной литературе по вопросам терапии расстройств личности у преступников выделяют две основные проблемы.

Первая - диагностика и определение границ расстройства личности (Hare R.D., Clark D., Grann M., & Thornton D., 2000; Blackburn, R., Logan, C., Donnelly, J., & Renwick, S., 2003, 2008). 

Вторая – определение связи между целями лечения, методикой лечения и его исходами, выявление наиболее эффективных терапевтических стратегий (Miles A.E., 1969; Widiger T.A., Frances A., 1985; Beck A., Freeman A., 1990; Beck J., 1996; Widiger T.A., 2006; Lykken D.T., 2006).

Вопросы диагностики, определения дефиниций расстройства личности у осужденных рассматривались ранее в данном пособии.

В отношении второго аспекта можно отметить, что цели лечения осужденных с расстройствами личности несколько отличаются от целей терапии расстройства личности у лиц, не совершавших преступлений. В отношении преступников, отбывающих уголовные наказания, предполагается воздействие на асоциальное (социально-девиантное) поведения и его коррекцию, для обеспечения режима отбывания наказания, поддержания социально-психологической стабильности в исправительном учреждении и снижение показателей рецидива совершения преступлений после освобождения от отбывания наказания. 

Однако некоторые ученые считают, что клинические цели лечения пациентов с расстройствами личности достигающие «психологического улучшения» и криминологические цели должны рассматриваться в отдельности (Heilbrun K., O’Neill M.L., Strohman L.K., Bowman Q., & Philipson J., 2000; Heilbrun K., 2003).

В ряде европейских стран развитие уголовно-исполнительного законодательства привело к разделению исправления и лечения осужденных в две самостоятельные линии ничем не связанные между собой. Тем не менее, количество больничных коек для психически больных в тюремных госпиталях Нидерландов выросло с  650 в 1995 до 1650 в 2006 году (D`Ruiter C., Trestman R.L., 2007) в связи с потребностями коррекции психических состояний осужденных и терапии асоциальных личностей. 

Частые рецидивы преступлений, как критерий эффективности лечения также вызывает возражения, поскольку даже, ранняя диагностика, частые госпитализации в стационар, вносят незначительный вклад в вариацию показателей рецидивизма (Rice M.E., & Harris G.T., 1995;  Rice M.E., & Harris G.T. 2001; Serin R.C., Mailloux D.L., Malcolm P.B., 2001). Установлено, что большая часть пациентов-подростков, получающих психиатрическое лечение все же избегает контакта с уголовной юстицией, но тем не менее, отмечена тенденция увеличения числа делинквентных поступков по мере приближения изучаемых лиц к пубертату (Cauffman E., Scholle S.H., Mulvey E., Kelleher K.J., 2005). Расстройство личности и криминальное поведение не всегда имеет тесную связь, поскольку участниками терапевтических программ, по снижению насилия в межличностных отношениях не всегда являются личностями с психопатическими чертами (Gondolf E.W., White R.J., 2001). 

По мнению Р. Блекборна (2004) «чисто медицинский подход», основанный на устранении симптомов, а не на психотерапевтических и психологических вмешательствах, обеспечивающих личность навыками, необходимыми для избегания преступного поведения в дальнейшем, не способен решить проблему оценки эффектов лечения психопатических личностей. Ряд зарубежных авторов не относят расстройства личности к собственно психической патологии, поскольку они представляют собой выученные дисфункциональные поведенческие паттерны (Marshall W.L. & Barbaree H.E., 1984; Kiesler D.J. 1983; Blackburn R., 2007; и др.). В рамках этого подхода терапевтической целью является личностное изменение с выработкой специфических навыков совладания (копинга) с трудными жизненными ситуациями, нежели «исцеление».

Оценка степени излечимости требует наличия четкой грани между предсказанием эффектов лечения и оценкой восприимчивости к лечению, зависящей от восприятия лечения пациентом, нуждаемости в лечении исходя из потребностей самого больного, мотивации к лечению, противопоказаний, доступности лечения и ресурсов социальной поддержки самого пациента (Schalast N., 2000). Попытка создать подобную меру оценки эффективности лечения осужденных пока заканчиваются неудачей из-за недостаточного качества эмпирических данных (Heilbrun K., O’Neill M. L., Strohman L. K., Bowman Q., & Philipson J., 2000).

Таким образом, снижение рецидива преступлений, совершаемых осужденными, имеющими расстройства личности – необходимый, но не достаточный критерий результата терапии расстройства личности у осужденных. Поэтому, в криминологическом и пенитенциарном аспектах, актуально выявление факторов, опосредующих антисоциальное поведение, постановка их в качестве мишеней терапии и выяснение того, какие виды лечения воздействуют на эти факторы.

Демонстрация эффективности лечения требует предоставления доказательств не только снижения рецидивизма, но и того, что последовало изменение опосредованных личностных переменных (Baker E., & Crichton J., 1995; D’Silva K., Duggan C., & McCarthy L., 2004). Однако практически нет исследований, которые бы четко определяли другие мишени терапии, помимо асоциального поведения. Например, во многих психодинамических программах ставятся нечеткие цели, такие как повышение социальной ответственности, самосознания, или самоконтроля, но при этом не предоставляется надежных средств для определения их достижения. Другая крайность представлена в поведенческих программах, которые ставят слишком конкретные цели, такие как соблюдение правил внутреннего распорядка исправительного учреждения, обучение конкретным видам работ, выработка навыков, отношение которых к антисоциальному поведению или расстройствам личности вообще неясно (Barbaree H.E., 2005). Неадекватная постановка целей лечения достаточно частое явление в пенитенциарной клинической практике, отмечает R. Blackburn (1990). 

Система организации терапии расстройств личности в зарубежной пенитенциарной системе состоит из двух основных форм: амбулаторной и стационарной (Gunn J., Maden A., Swinton M., 1991).

В амбулаторных учреждениях (медицинских отделениях тюрем) терапия осуществляется в дифференцированных формах: индивидуальной, групповой и системной (включающей в себя индивидуальную и групповую формы). Амбулаторные учреждения предлагают широкий диапазон программ лечения для осужденных с расстройствами личности, относящихся к различным группам: сексуальные преступники, совершившие особо жестокие насильственные преступления, агрессивные действия, проявляющие семейное насилие и др.  Кроме этого, с заключенным проводится работа в рамках различных коррекционных программ (например, программа «Preventing Recidivism», проводимая в тюрьмах Голландии), направленных на формирование у осужденных с расстройствами личности когнитивных навыков, умений решать различные проблемные ситуации некриминальным путем (Timmerman I.G.H, Emmelkamp P.M.G., 2005). Эти программы активизируется после прохождения курса психиатрического лечения и перед освобождением от отбывания наказания (Greeven P.G.J, de Ruiter C., 2004). 

 В стационарных условиях организуется работа для преступников, имеющих так называемую «ограниченную вменяемость» и соответственно уменьшенную ответственность. Как правило, контингент таких учреждений страдает расстройствами личности в сочетании с коморбидной патологией. Длительность пребывания в данных исправительных учреждениях позволяет проводить когнитивно-поведенческие программы и поддерживающую медикаментозную терапию. Исследования показывают существенное снижение оппозиционного поведения, повышение способности контролировать гнев, но нет убедительных данных о стимуляции просоциального поведения у преступников. Исследования P.G.J. Greeven, C. de Ruiter (2004)  проводимые в течение двух лет на осужденных с расстройствами личности, отбывавшими наказание в тюремной больнице, с использованием в качестве контроля опросник PCL-R (Hare R.D., 2003) показали существенное снижение соответствия пациентов с расстройствами личности параметрам опросника. Другими словами в процессе лечения с использованием когнитивно-поведенческих программ наблюдалось формирование компенсации психопатических черт – 39% показали стабильное улучшение состояния подтверждающееся данными опросника, а 27% - улучшение по данным самоотчетов. Интересно, что опросник PCL-R «не сработал» в отношении пациентов с гистрионным (истерическим) расстройством личности (Greeven P.G.J, de Ruiter C., 2004).

Таким образом, как амбулаторные, так и стационарные виды терапевтической помощи неравнозначны и должны использоваться в зависимости от выраженности клинической симптоматики, динамического состояния расстройства, типа расстройства личности и ряда других условий.

В последние годы, в зарубежной пенитенциарной психиатрии отмечается существенный интерес к применению в работе с осужденными с личностной патологией «Диалектической поведенческой терапии» (Dialectical Behavior Therapy), все чаще применяемой в популяции осужденных (Van den Bosch L.M.C, 2003; Berzins L.G., Trestman R.L., 2004), «терапии замещения агрессии» (Hornsveld R.H.J., van Dam-Baggen C.M.J., Leenaars P.E.M., et al., 2004) и «схема-фокусированной терапии» (Schema Focused Therapy - SFT) (Bernstein D., 2006). Данные виды терапии включают в себя интенсивное обучение и супервизорские программы, кроме этого, проводятся различные контрольные исследования в рамках международных проектов, позволяющие повысить эффективность использования данных методов терапии осужденных с личностной патологией.

 Тем не менее, многие авторы отмечают, что применение по отношению к психопатическим личностям различных лечебных программ, и проведение научных исследований для доказательства эффективности их воздействия должно отвечать определенным методологическим требованиям: однородность выборки, нелеченная контрольная группа, проведение последующего наблюдения и анализ специфических критериев исхода лечения (Duggan C., 2008). Важно также использовать воспроизводимые критерии расстройств личности (Blackburn R., Logan C., Donnelly J.P., & Renwick S.J.D., 2008) с целью последующей экстраполяции полученных результатов на всю популяцию осужденных. В данном контексте, необходимо учитывать также и социокультуральные особенности среды исправительных учреждений и их влияние на терапевтический процесс.

Другие результаты современных зарубежных исследований (Harris G.T., Rice M.E. & Cormier C.A. 1994; Borum R., & Otto R., 2000; Caldwell M.F., Skeem J., Salekin R., & Van Rybroek, G., 2006; Caldwell M.F., McCormick D.J., Umstead D., & Van Rybroek G.J., 2007; Doren D.M., & Yates P.M., 2008; и др.), проводимых в пенитенциарных учреждениях позволяют отметить, что:

-        терапия расстройства личности должна проводиться по строгим правилам и должна включать в себя комплексные программы, с учетом коморбидных психических расстройств (например, зависимость от психоактивных веществ, расстройства сексуальной сферы);

-        при оказании социальной поддержки осужденным с расстройствами личности необходимо учитывать манипулятивные поведенческие аспекты со стороны осужденных;

-        необходимо использование лекарственных средств в комплексной терапии, психотерапии в целях достижения раппорта с терапевтом и в социальной работе с осужденными;

-        «терапевтическая община» вносит позитивный вклад компенсацию психического состояния осужденного с расстройством личности;

-        психопатологическая симптоматика у осужденных имеет тенденцию «выгорать» с возрастом.

Проводя параллели с отечественной пенитенциарной психиатрией,  к сожалению можно констатировать, что в российской пенитенциарной системе вопросы лечения осужденных с расстройствами личности находятся на начальных этапах своего решения.

Из актуальных проблем, на первое место выходят дефицит штатной численности медицинского персонала в учреждениях УИС, а также отсутствие в некоторых исправительных учреждениях психиатров, недостаточный штат психологической и социальной служб исправительного учреждения, приводящий к невозможности реализации всей системы работы по этапной терапии и исправлению осужденных расстройствами личности. В настоящее время штат медицин­ского персонала составляет около 58% от типовых штат­ных нормативов и реальной потребности, укомплектованность вра­чами-психиатрами и нарко­логами в среднем по регио­нам не превышает 75-85%, а в крупных областных цент­рах доходит до 40-50% (Материалы VIII Всероссийского совещания начальников медицинских служб ФСИН, 2008).Эта проблема приобретает все большее значе­ние в силу отмечающейся в последние годы тенденции к оттоку ­квалифицированных медицин­ских кадров, поскольку заработная плата медицинских работников УИС в 1,5-2,5 раза ниже, чем в учреждениях государственной и муниципальной систем здра­воохранения (Троицкий В., Кузнецова А., 2009).  

Второй важной проблемой является отсутствие финансово подкрепленных терапевтических программ для данной категории осужденных, выполнение которых носило бы регламентированный характер, как элемент индивидуальной исправительной программы осужденного.

Третьим важным аспектом, является неразвитость системы социальной поддержки осужденного после освобождения, приводящая к декомпенсации психического состояния, совершению противоправных деяний и повторному интернированию в исправительное учреждение (Диденко А.В., 2008; Диденко А.В., Зленко К.В., и др., 2008).

Организационно-структурные изменения, происходящие в отдельных территориальных органах уголовно-исполнительной системы (Смирнов А., Кузнецова А., Ильинцев Е., Соболева Н., 2006; Трифонов О., Золотых С., 2007), с внедрением в процесс исправления осужденных современных лечебных и социальных программ, позволяют надеяться, что в практике работы с осужденными, страдающими личностной патологией произойдет позитивный сдвиг.

В завершении данного раздела можно отметить, что терапия расстройств личности у осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы с учетом представленных научных сведений, должна носить сугубо индивидуальный характер, в каждом конкретном случае принимая во внимание не только диагностические и типологические характеристики, но и структуру личностных черт, возможности самоанализа и субъективное опосредование психопатологических расстройств, особенности поведения в пенитенциарной среде и реакций личности (агрессивные и аутоагрессивные тенденции), наличие коморбидной личностной и психической патологии, готовность к сотрудничеству и достаточно продолжительному терапевтическому альянсу с врачом.

 

6.2. Психофармакотерапия расстройств личности в местах лишения свободы: мишени фармакотерапии.

Психофармакологические средства как метод коррекции характерологических девиаций – относительно новая концепция в терапии расстройств личности, о чем свидетельствует небольшое количество публикаций по сравнению с тематикой, посвященной определению диагностических границ расстройства личности, поведенческих особенностей и психотерапии. При современном уровне знаний, расстройства личности как объект терапевтического воздействия представляются спорной и малоисследованной проблемой, что связано с трудностями проведения контролируемых психофармакологических исследований у лиц с расстройствами личности, особенно при преобладании у них возбудимости, импульсивности и связанной с этим, недостаточной комплаентностью (Смулевич А.Б., 2007, 2009). Предметом дискуссий является не только выбор способа коррекции и оценка результатов фармакотерапии, но и «точка приложения» того или иного метода лечения расстройства личности (Young M.H., Justice J., & Erdberg P., & Gacono C.B., 2000).

С одной стороны возможность применения фармакологического лечения в качестве дополнительного к психотерапевтическому не вызывает особых возражений, поскольку влияние психотропных препаратов на биологическую основу личности доказано многочиленными исследованиями (Mehlum L., Friis S., Irion T. et al., 1991; Hori A., 1998; Kapfhammer H.P., Hippius H., 1998). Однако в местах лишения свободы психофармакологическое лечение назначается в основном осужденным, имеющим проблемы с контролем агрессии и другими поведенческими нарушениями, в частности, с трудностями подчинения режиму исправительного учреждения (Young M.H., Justice J.V., & Erdberg P., 2004). Тем не менее, не всем осужденным с расстройствами личности назначаются психотропные препараты (Reid W.H., & Gacono C., 2000), что говорит о необходимости избирательного подхода к психофармакотерапии.

Попытки улучшить подчинение осужденных требованиям режима с помощью фармакологических средств носят спорадический характер, и имеющиеся данные не позволяют прийти к окончательному выводу об эффективности подобной терапии (Rice M., & Harris G., 1998, 2001).

На биологическом уровне обоснованием к применению психофармакологических средств при расстройстве личности служат данные о биологической обусловленности характерологических аномалий (Markovitz P., 2001; Blair R.J.R., 2003, 2008; Боев И.В. и др., 2005) подтверждающих существования связи между конституциональной психической патологией и повреждением определенных биохимических и нейрофизиологических структур головного мозга. Т.Б. Дмитриева (1990) определяет принципы медикаментозного купирования психических состояний при расстройствах личности на основе двух полярных «биохимических конституций», соответствующих конституциональным аномалиям с гипер- (эмоционально-неустойчивые личности, эксплозивный и эпилептоидный вариант, паранойяльные личности) и гипостеническим (например, тревожное расстройство личности). При терапии первой группы расстройств личности используются преимущественно антипсихотики: производные фенотиазина, дибензодиазепина, бензиоксазола, бутирофеноны, а также трициклические антидепрессанты, антиконвульсанты и транквилизаторы бензодиазепинового ряда; при терапии расстройств личности второго типа круг медикаментозных воздействий сужается: из антипсихотиков предпочтительны пиперазиновые производные, замещенные бензамиды, из антидепрессантов – ингибиторы МАО.

L. Knorring и L. Ekselius (1998) находят, что препараты солей лития в применяемые в качестве средств контроля поведения эмоционально-неустойчивых осужденных в местах лишения свободы, более эффективны, чем нейролептики при воздействии на неконтролируемую агрессию, импульсивность и смены настроения. 

В последние годы ученые проявляют интерес к психостимуляторам в качестве препаратов для улучшения подчинения правилам внутреннего распорядка исправительного учреждения, на основе исследований эффекта снижения импульсивности у гиперактивных детей (Rasmussen K., Almvik R. & Levander S., 2001). Предполагается, что этот эффект достигается посредством увеличения кортикального возбуждения, которое снижает двигательное беспокойство и повышает концентрацию внимания. Обнаружено, что взрослые преступники с расстройствами личности характеризуются сниженным возбуждением, поэтому психофармакологические препараты, увеличивающие возбуждение, могут оказать существенную помощь при обучении осужденных или при проведении психотерапевтической работы (Serin R.C., 1995).  Однако, гипотеза «возбуждения» не имеет достаточного подтверждения, и влияние психостимуляторов на антисоциальное поведение изучалось в основном на конкретных случаях, а не на всей популяции осужденных с расстройствами личности.

Вопрос о точке приложения психофармакологических средств при терапии расстройств личности рассматривается также и рядом других авторов. 

 C.R. Cloninger (1986, 2000) с помощью факторного анализа установил связь между нейрофизиологическими структурами (норадренергические, серотонинэргические и дофаминэргические системы) и базовыми измерениями темперамента (поиск новизны, избегание вредностей, зависимость от вознаграждения). На основе этих взаимоотношений апробируются различные психофармакологические программы. Так, например, автором предлагается патогенетическая терапия диссоциального расстройства личности с помощью нормотимиков (солей лития) и антипсихотиков (галоперидол), истерического расстройства личности с помощью трициклических антидепрессантов. 

В нейропсихологической модели P.H. Soloff (2000) в качестве мишеней для такого воздействия выделяются три патопсихологических личностных паттерна: когнитивно-перцептуальный, аффективный дисбаланс, контроль поведенческих импульсов. Соответственно, выделяемые автором показания к назначению психотропных препаратов при когнитивно-перцептуальных нарушениях – традиционные антипсихотики, атипичные нейролептики, при аффективном дисбалансе – антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, трициклические антидепрессанты), при трудностях контроля поведения – нейролептики. Тем не менее, предпринятая P.H. Soloff (2000) попытка представить в качестве мишеней для терапии расстройств личности психопатологические проявления, также вызывает много вопросов, поскольку расстройства, объединяемые в качестве патопсихологических паттернов обнаруживают значительную гетерогенность структуры.

 P.S. Links, A. Boggikd, N. Sarin (2001), говоря о трудностях определения точек приложения психотропных средств при лечении расстройств личности предложили в качестве критериев оценки результатов применения психотропных средств использовать социальные и поведенческие параметры (психосоциальные параметры), а именно, успешность социального функционирования, адаптационные показатели, приведение поведения в соответствие с требованиями среды.

Отечественные авторы (Смулевич А.Б., Волель Б.А., 2004; Смулевич А.Б., 2007, 2009) предлагают в качестве мишеней для фармакотерапии использовать психопатологические симптомокомплексы, формирующиеся в рамках динамики расстройства личности. Авторы концепции полагают, что возможно преобразование патохарактерологических проявлений во вторичные по отношению к расстройству личности, самостоятельные феноменологически оформленные психопатологические образования. Данные психопатологические образования возникают путем трансформации патохарактерологических образования путем «отщепления» и «амплификации». Терапевтическая стратегия (цель, объем терапии, дозировки препаратов, способы введения лекарств), предлагаемая авторами строится в зависимости от принадлежности расстройств личности к прототипической группе (паранойяльное, ананкастное, истерическое и патологические развития личности) или с явлениями психопатологического диатеза (пограничное, шизотипическое). В процессе терапии расстройств личности с явлениями психопатологического диатеза и в сочетании с коморбидной патологией, лечение проводится в форме стационарной «купирующей терапии» для достижения компенсации состояния, с применением средних и высоких суточных доз нейролептиков, нормотимиков и антидепрессантов. При терапии «прототипических» расстройств личности не преследуется цель полного купирования симптомокомплексов, формирующихся в рамках динамики психопатии, а применяется корригирующая амбулаторная терапия, имеющая поддерживающий характер, а объем лекарственных воздействий как по набору (используются атипичные антипсихотики, тимоаналептики последней генерации и транквилизаторы) и по суточным дозам (используются малые и средние дозы) уступает фармакотерапии расстройства личности с явлениями психопатологического диатеза.  

 Несмотря на различия в научных подходах, все авторы сходятся во мнении, что использование психотропных средств для коррекции проявлений аномалий личности, адаптационных нарушений и контроля поведения осужденного в местах лишения свободы, представляет собой необходимый элемент терапии. Выбор схемы терапии зависит от множества параметров: типа расстройства личности, формы динамики (реакция, развитие, фазы, декомпенсация), структуры синдрома и наличия коморбидной патологии.

В настоящее время при проведении психотерапии расстройства личности, включающей в себя пребывание в терапевтической среде, проведение ассертивного тренинга, помощь в адаптации к местам лишения свободы и ресоциализации после освобождения, программа лечения предусматривается использование психотропных средств (Olver M.E., & Wong S.C.P., 2009).

Применение психотропных препаратов в российской пенитенциарной системе ставит перед психиатрами вопросы правовых оснований для назначения лекарственных средств и поддерживающего лечения, с целью контроля поведения осужденного во время отбывания наказания. В настоящий момент, данная проблема не решена. Учитывая принцип информированного согласия, добровольности оказания психиатрической помощи (Закон Российской Федерации от 02.07.1992 № 3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании»),  применение психотропных препаратов в качестве средств контроля поведения осужденных в нашей стране не возможно. Однако проблемы контроля поведения и управления своим эмоциональным состоянием у психопатических личностей в местах лишения свободы могут решаться опосредованно, в рамках комплексной терапии, в т.ч. с применением психофармакотерапии.

 

6.3. Психотерапия расстройств личности в местах лишения свободы.

Согласно литературным сведениям психотерапевтические подходы, традиционно применяемые к осужденным с расстройствами личности в пенитенциарных учреждениях, реализуются в трех основных направлениях: психоаналитическая психотерапия, когнитивно-поведенческие методы и групповые методы психотерапии (Blackburn R., 1990; Belfrage H. Douglas K.S., 2002;Timmerman I.G., Emmelkamp P.M. 2005; Семке В.Я., Гусев С.И., Снигирева Г.Я., 2007; Bernstein D.P., Arntz A., de Vos M., 2007; и др.).

Главной теоретической ориентацией в существующей литературе по психотерапии расстройств личности у преступников традиционно была психоаналитическая (Kernberg O., 1986). Согласно психоаналитической точке зрения, психопатические личности не подлежат лечению из-за отсутствия невротических конфликтов, и в этой сфере среди специалистов существует согласие по поводу того, что резистентность к лечению, манипулятивность и использование примитивных защит, сложности при формировании терапевтического альянса, а также сильная реакция контрпереноса представляют собой существенные препятствия на пути к достижению инсайта или самосознания в отношениях переноса (Gunderson J.G., 1984; Waldinger R.J. & Gunderson J.G., 1987; Блекборн Р., 2004). Однако некоторые психотерапевты не проводят строгой границы между расстройством личности и невротическими расстройствами с симптомами отыгрывания (acting-out neurotics), полагая, что психопатические личности обнаруживают также признаки тревоги и депрессии (Schmideberg M., 1961; Vaillant G., 1975). Таким образом, осужденные с расстройствами личности могут рассматриваться как поддающиеся психоаналитическому лечению, но лишь при определенных условиях (Hollin C.R., 1999). 

F.C. Thorne (1959), описывая «социопатические реакции» как пассивно-оборонительный жизненный стиль, защищенный эгоцентрическими аттитюдами и избеганием ответственности, в психотерапии преступников с расстройствами личности делал упор на установлении границ в отношениях и поведении, принятии ответственности за негативные последствия, инсайте в отношении обреченного на провал поведения, проверке реальностью и открытии того, что «честность – лучшая политика». F.C. Thorn (1959) заявлял, что результаты лечения были успешными, хотя некоторым осужденным для проведения полного курса терапии понадобилось 12 лет.

Существует также достаточно много доказательств успешности психотерапевтического лечения осужденных с расстройствами личности, в том числе и с коморбидной патологией в виде зависимости от психоактивных веществ (Valliant G., 1975; Morris M., 2002; Wexler H.K., 2003; Smith S.S., Baxter V.J., Humphreys M.S., 2003 и др.). Эти факты оспаривают мнение H. Cleckley (1976), рассматривающего «стереотипную терапию расстройства личности, как уклоняющуюся от пациента» поскольку «психопатам» для изменения недостает тревоги и мотивации. H. Cleckley (1948, 1976) предполагал, что поведение диссоциальных личностей отражает незрелые защиты против страхов зависимости и близости, и описывал четыре исследования, в которых успешному достижению изменений личности больше способствовали содержание в стационаре, жесткий режимный контроль и конфронтация, чем интерпретация и поддержка со стороны общины осужденных.

G.E. Woody et al., (1985) строят более пессимистичные заключения по вопросу психотерапии пациентов с расстройствами личности, поскольку среди амбулаторных больных, лечившихся по поводу алкоголизма и наркомании методами когнитивной и поддерживающей экспрессивной психотерапии, пациенты с диссоциальным расстройством личности демонстрировали незначительные изменения по различным психиатрическим и психологическим параметрам, сравнительно с пациентами с другими типами расстройств личности, но страдавшими еще и аффективными расстройствами. Авторы предполагают, что сложности при формировании терапевтических отношений препятствуют успешной терапии диссоциального расстройства личности.

Определенная часть авторов считают индивидуальное и амбулаторное психотерапевтическое лечение в исправительных учреждениях не достаточно эффективным, с тем, чтобы возлагать на них надежды, указывая, что наиболее предпочтительным методом является структурированная групповая терапия в условиях стационара (Jennings J.L, Sawyer S., 2003).

A.D. Redlich, J. Monahan (2006) установили, что преступники с расстройствами личности, проходящие амбулаторное лечение, в течение первого года после условно-досрочного освобождения из тюремной больницы показывают значимо лучшие успехи в социальном функционировании, чем не получавшие лечения преступники, однако, это небольшое различие со временем сглаживается. Авторы также указывают на недостаток социальной поддержки условно-досрочно освобожденных, как на фактор, способствующий декомпенсации расстройства личности. Проведенный R.T.Salekin (2002) промежуточный анализ 42 случаев эффективности лечения осужденных с расстройствами личности, показал положительную корреляцию стабилизации психического состояния с проводимой когнитивно-поведенческой терапией, психоанализом и эклектической терапией. Было установлено, что эффективность была связана также с большей интенсивностью психотерапевтических занятий (четыре или больше сессии в неделю). Однако приведенные данные оспариваются другими исследователями на основании обнаруживаемых погрешностей в сборе и обработке информации, критериев отбора в основную группу (Tanasichuk C.L., Wormith J.S., 2008).

Сообщается о снижении рецидива преступлений среди осужденных, проходивших комбинированную индивидуальную и групповую терапию, за которой следовали несколько лет наблюдения (Andrews D.A., 1995; Bonta J., 1996). Из тех, кто проходили курсы терапии, отмечался незначительный рецидив в пределах 10%, по сравнению с 40% для исправительного учреждения в целом. Таким образом, при воздействии на «динамические факторы» в виде   личностного расстройства сочетающегося с низкой устойчивостью к стрессу, эмоциональной нестабильностью и др. можно добиваться контроля поведения и снижения рецидива (Brown S.L., 2002). Однако нельзя недооценивать и «статические факторы», влияющие на уровень рецидива преступлений, среди которых важными являются криминальный опыт и формирование личности с криминальными установками (Brown S.L., Zamble E., 2008).

Одним из перспективных в пенитенциарной практике методов психотерапевтического воздействия являются когнитивно-поведенческая психотерапия, применяемая в популяции осужденных с расстройствами личности при отбывании ими уголовных наказаний с целью решения проблем агрессии, сексуальных девиаций, улучшения навыков межличностного взаимодействия (Pretzer J.L., Fleming B., 1989; МакМаллин Р., 2001; Beck A., Freeman A., 1990).

 В литературе были описаны несколько поведенческих программ для расстройств личности, как успешно снижающие социальную дисфункцию (Rosenfeld B., Galietta M., Ivanoff A., et al., 2007). Одним из таких примеров являются комбинированные коррекционные программы, применяемые в тюрьмах США и Канады, сочетающие в себе принципы «жетонной системы», когда осужденный получает баллы за примерное поведение и может быть освобожден условно-досрочно, индивидуализированное управление условиями подкрепления, когнитивно-поведенческие воздействия по выработке социальных навыков, профессиональное обучение и трудоустройство в местах лишения свободы. Указанные компоненты снижают уровень агрессивного и деструктивного поведения и число случаев членовредительства у взрослых осужденных и осужденных подросткового и юношеского возраста с расстройствами поведения и характера (Andrews D.A., 1996). В результате этого уменьшаются последующие контакты с полицией и рецидив преступлений. Обращает на себя внимание тот факт, что программа «жетонной системы» применяемая в чистом виде без каких-либо других дополнений, описанная H.E. Cavior, H. Kitchener, A. Schmidt (1978) в которой преступники распределяются по разным видам лечения в соответствии с системой классификации поведения H. Quay (1983), не смогла продемонстрировать значимого снижения уровня рецидива преступлений или какие-либо другие эффекты в отношении психопатических личностей.

Использование когнитивно-поведенческих методов в терапии  расстройств личности всегда вызывало определенный интерес со стороны сотрудников зарубежных исправительных учреждений. По мнению специалистов, применявшиеся к осужденным структурированные поведенческий и когнитивно-поведенческий, а также мультимодальный подходы, оказались более эффективными, чем традиционный психодинамический подход (Heilbrun K., Nunez C.E., Deichman M.A. et al., 1992; Harris G.T., Rice M.E., 1997; Hollin C.R., 1999). Определение риска повторного совершения преступлений и оценка потребностей в лечении должны учитываться в соответствии с индивидуальными особенностями осужденного, т.е. наибольшие шансы получить эффект от применяемых когнитивно-поведенческих методов имеют лица группы «высокого криминального риска»  (Andrews, D.A., Zinger, I., Hoge, R.D. et al., 1990). Осужденные существенно отличаются не только по уровню их мотивации к лечению, но и чувствительностью к определенным методам (Kennedy S.M., 2000). Каждый осужденный извлекает свою «выгоду» из терапевтической программы, что требует тщательного анализа индивидуальных особенностей больных при ее назначении (Bonta J., 1995).

 Когнитивно-поведенческие подходы, заново описывающие расстройства лич­ности в терминах дефицитов навыков, следуют  установке, основанной на теории научения, и избегают любой более широкой концептуализации личности. Однако в литературе о мето­дах лечения нередко допускается, что наличие расстройства личности снижает эффективность программ, фокусирующихся исключительно на выработке навы­ков (Бек А., Фримен А., 2002).  A. Freeman (1987), приводит доказательства того, что черты личности являются открытым выражением скрытых или глубинных когнитивных схем, обусловливающих обобщенную поведенческую стратегию. Считается, что каждое расстройство личности характе­ризуется особым когнитивным профилем, отражающим композицию представле­ний, аттитюдов, аффектов и стратегий, организованных вокруг общей темы — человеческой натуры вообще и собственной натуры в частности. 

А. Бек и А. Фримен (2002) придают меньше значения отсутствию «супер-эго», чем эгоцентриче­скому уровню морального развития, на котором эгоистические представления минимизируют будущие последствия. Психотерапия имеет своей целью усилить ког­нитивное функционирование личности. Используя мотивацию личной выгоды, клиници­сты пытаются побудить клиента пройти путь от стратегии абсолютного, ничем не ограниченного эгоизма к стратегии «ограниченного эгоизма», принимающего в рас­чет потребности других, применяя направляемые (guided) дискуссии, структури­рованные когнитивные упражнения, позитивный саморазговор и экспериментирование с новыми образцами поведения (Федоров А.П., 1991, 1998, 2002; Ellis A., 1989, 1991).

Подход А. Бека и А. Фримена (2002) при терапии расстройств личности опирается на прямой перевод описанных в DSM категорий расстройств личности в системы представлений о том, что в основе расстройства лично­сти лежат дисфункциональные межличностные стили, поддерживаемые ошибоч­ными схемами, которые функционируют как самоисполняющиеся пророчества благодаря их влиянию на других (Carson R.C., 1989; Kiesler D.J., 1983). Таким образом, терапия должна фокусироваться на неподтверждающихся межличностных ожи­даниях на основе механизма изменения отношений по линии «терапевт-клиент» (Kiesler D.J., 1983; Safran J., Segal Z., 1990). В случае преступников, заключенных под стражу, терапия предполагает такое программирование окружающей среды, чтобы преступники смогли получить как опыт неподтверждения своих ожиданий, так и возможность сформировать новые навыки межличностного общения.

Таким образом, по вопросам применения различных психотерапевтических подходов в работе с осужденными с расстройствами личности в местах лишения свободы можно отметить, что не существует убедительных доказательств, что какой-либо один из подходов является приоритетным. Тем не менее, процедуры, структурирующие терапев­тическую среду, такие как жетонная система и терапевтическая община, эклектическая психотерапия, групповая терапия, тренинг социальных навыков и когни­тивное реструктурирование можно считать эффективными. Некоторые из когни­тивно-поведенческих методик, разработанные для преступников в целом (реше­ние межличностных проблем, тренинг морального рассуждения), вероятно, особенно хорошо подходят для осужденных с расстройствами личности, но все эти предположения нуждаются в дальнейшем изучении и верификации.

В последнее время в психотерапевтической практике наметилась тенденция к концептуальному синтезу различных теоретических систем и объединению различных лечебных методов, исходя из потребностей лечебной практики в целостные программы (Семке В.Я., 2004). Поэтому в ближайшие годы следует ожидать расширения спектра психотерапевтических воздействий, применяемых к осужденным с расстройствами личности, с использованием индивидуальных вариантов методик, приемлемых в пенитенциарной социальной среде.

Данные литературы показывают эффективность комплексных программ, в которых психотерапии отводится лишь одно из мест. Так опыт применения программы разработанной для небольших тюрем провинций Канады – «The Ford Mountain Correctional Centre Program» (FMCC) по комплексной реабилитации осужденных с психическими расстройствами показал свою эффективность в плане стабилизации психического состояния, повышения уровня адаптации осужденных и снижения рецидива совершения преступлений (Welsh A., Ogloff G.R.P., 2003).  Литературные источники указывают на то, что условиями эффективной реализации подобных программ для осужденных являются:  изоляция от основной массы осужденных на момент терапевтического воздействия, доброжелательное отношение персонала исправительных учреждений к осужденным в сочетании с дирек­тивным и устанавливающим ограничения стилем отношений, процедуры, изме­няющие эгоцентрические и антисоциальные представления, программирование новых когнитивных и коммуникационных навыков путем просоциального моде­лирования и выработки социальных навыков, интенсивное лечение, состоящее из структурированных тематических модулей (например: 18 часов в неделю обучающие занятия и 3 часа самостоятельные занятия в течение 12 недель, регулярные групповые встречи), а также структурирован­ная поддержка по окончании программы (Liberman R.P., Wallace C.J., Blackwell G.A., et al., 1993; Hodgins S., 1992, 1995; Welsh A., Ogloff G.R.P., 2003 и др.).

Таким образом, комплексный терапевтический подход, с обязательным учетом клинических и нейрофизиологических параметров, строгой индивидуализацией каждого случая расстройства личности, с оценкой типологической личностной структуры, обеспечением комплексного влияния на отдельные звенья патогенеза, учетом сопутствующих и предрасполагающих патогенных, соматогенных и экзогенно-органических факторов, оценкой возрастной, эволютивной стадии, этапностью и последовательностью психотерапевтических и медикаментозных мероприятий, направленных на социальную реадаптацию и ресоциализацию больных, будет наиболее эффективным в работе с осужденными с расстройствами личности, отбывающими уголовные наказания в местах лишения свободы.  

 

6.4. Реабилитационный подход к расстройствам личности у осужденных в местах лишения свободы. 

 Представленные литературные данные говорят о том, что в терапевтической работе с осужденными необходим комплексный, реабилитационный подход. Социальная реабилитация объединяет всю систему государственных и общественных, социально-экономических, медицинских, профессиональных, педагогических, психологических и других мероприятий, направленных на предупреждение и лечение патологических процессов, приводящих к утрате трудоспособности, и на эффективное и раннее возвращение больных в общество и к общественно полезному труду (Чуркин А.А., 2001).

 Реабилитационный подход к личности, рассматривающий ее с биопсихо-социальной позиции, предполагает гуманное отношение к больному и коренное изменение проводимой с личностью работы на значительно более высокой профессиональной основе. Психосоциальная реабилитация является одним из важнейших компонентов психиатрической помощи, направленной на интеграцию в общество лиц с психическими расстройствами, восстановление их полноценного гражданства и улучшение качества жизни (Ястребов В.С., Митихин В.Г., Солохина Т.А., Михайлова И.И., 2008). Для осуществления психосоциальной реабилитации в рамках пенитенциарного контекста необходимо глубокое знание личности и ведущих мотивов ее поведения, а также проведение целенаправленной работы с кризисной личностью, которой является личность осужденного (Семке В.Я., 2008).

Большое число работ посвящено изучению этапности в реабилитации и ее принципов (Spazier D., 1966; Мелехов Д.Е., 1977; Кабанов М.М., 1985; Войтенко Р.М., 2002; Гурович И.Я., Сторожакова Я.А., 2001; Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., Сторожакова Я.А.,  2004; и др.). Так, М.М. Кабановым (1985) были разработаны четыре принципа реабилитации больных: партнерства, разносторонности усилий, единства психосоциальных и биологических методов воздействия, ступенчатости прилагаемых усилий. В своих работах М.М. Кабанов (1985) рассматривает реабилитацию с позиции системного подхода как динамическое образование взаимосвязанных компонентов, где системообразующим фактором является конечная цель – восстановление личности и расширение сфер ее жизнедеятельности в типовых жизненных ситуациях.

Проведение психосоциальных лечебно-реабилитационных мероприятий в местах лишения свободы является жизненно важной необходимостью, поскольку осужденные с расстройствами личности в силу специфики когнитивных, эмоциональных и поведенческих нарушений испытывают дефицит социальных навыков, высокий риск виктимизации и ухудшения в связи с этим психического состояния (Миневич Н.А., 2002; Welsh A., Ogloff G.R.P., 2003; Диденко А.В., 2007; Семке В.Я., Диденко А.В., 2008). 

Реализация психосоциальной реабилитационной работы в местах лишения свободы, по мнению большинства отечественных и зарубежных пенитенциарных специалистов должна носить этапный характер, захватывая не только период пребывания в исправительном учреждении, но и постпенитенциарный период и быть интегрированной в т.н. исправительную программу, с учетом широкого спектра риск-факторов, способствующих рецидиву преступлений (Andrews D.A., 2008; Диденко А.В., 2008; Дмитриева Л.А., 2009). В частности, предлагаемая зарубежными авторами модель RNR - Risk-Need-Responsivity (Риск – Потребность – Чувствительность) представляет собой многокомпонентную систему воздействия на личность осужденного, с учетом ряда параметров (Andrews D.A. 2006, 2008; Morgan R., 2007):

-        диагностика с выделением ведущих личностных особенностей и социально-когнитивных навыков необходимых для будущего изменения поведения;

-        работа с группами высокого риска совершения повторных преступлений, фокусировка и воздействие на индивидуальные динамические риск-факторы как промежуточные цели в работе с осужденными;

-        использование стратегий социально-когнитивного обучения;

-        изменение стратегий воздействия в соответствии с силами, мотивацией, психическим состоянием, способностями к обучению и стилем обучения в соответствии с социально-демографическими параметрами;

-        использование сообществ  осужденных (терапевтических общин) в исправительных учреждениях, а также волонтеров, обладающих ключевыми навыками, представлениями, помогающими наладить устойчивый межличностный контакт, с целью изменения представлений осужденных о своем будущем поведении.

Акценты в психосоциальной реабилитации осужденных делаются на повышении адаптивности личности, через формирование навыков самопознания, социального взаимодействия, проблемно-решающего поведения и совладания с трудностями (Rice M.E., Harris G.T., 2003; Wilson D.B., Bouffard L.A., Mackenzie D.L., 2005; Трубецкой В.Ф., Трифонов О.И., 2006; Семке В.Я., Гусев С.И., Снигирева Г.Я., 2007; Диденко А.В., 2005, 2008; Sadler C.M., Powell T.A., 2008; Диденко А.В., Зленко К.В., Колоколова О.В., и др., 2008).

По нашему мнению, перед началом реализации программы с целью более рационального расходования ресурсов, необходим тщательный отбор кандидатов на реабилитацию, который осуществляется прогностически, исходя из клинико-динамических параметров расстройства личности, определения уровня интеллектуального развития, т.к. предлагаемые программы требуют самостоятельной работы, умения пользоваться литературой (читать) и характеризуются интеллектуальной нагрузкой.

Необходимо, чтобы осужденный самостоятельно проявлял активное участие в реабилитационном процессе, т.е. был мотивирован к участию в программе.  Важная роль в этом отводится т.н. клинико-функциональному диагнозу, позволяющему оценить расстройство личности с позиции связи психопатологии с нарушением социальных функций индивида (Коцюбинский А.П., Зайцев В.В., 2004). Кроме этого, как показывает зарубежная пенитенциарная практика, участие в исправительных программах должно подкрепляться для участников снижением срока отбывания наказания, смягчением режима, а также альтернативными видами наказания или условным лишением свободы. Данный факт является существенным стимулятором активности и позволяет принимать осужденному активное участие в собственной судьбе.       

Необходимо учитывать влияние трех групп факторов: внешнесредовых (экстремальных, обусловленных тюремной средой, экологических и климатогеографических), личностно-типологических (конституционально-биологических, психофизиологических, социально-психологических) и факторов, реализующих психосоматическое реагирование (Семке В.Я., 2004). Учитывая специфику объекта реабилитации, а также тех условий, в которых она проводится, необходимо предусмотреть возможность контроля и оценки эффектов реабилитации и механизм санкций по отношению к участникам, не выполнившим программу.

Реабилитационные мероприятия, проводимые в отношении осужденных с расстройствами личности, могут быть представлены в виде следующих этапов (Диденко А.В. 2007, 2008).

Первый этап –  психосоциальная терапия, заключается в применении множества психосоциальных индивидуальных и групповых методов, направленных на восстановление когнитивных, мотивационных, эмоциональных ресурсов индивида, а также на развитие навыков социальной адаптации в исправительном учреждении. Данный этап в исправительном учреждении реализуется при взаимодействии психиатра, обеспечивающего психофармакологическую и психотерапевтическую поддержку, психолога и социального работника. Основной акцент в данной работе ставится индивидуальных и групповых методах, включающих в себя психообразовательный модуль, модуль развития навыков общения, модуль развития самостоятельного проживания и модуль организации занятости (трудоустройство, освоение специальности).

Второй этап – этап практического освоения прежних или новых ролевых функций.  В данном случае преследуется цель – восстановление способности к самостоятельному принятию решений и личной ответственности. Данный этап необходимо осуществлять в учреждениях т.н. постпенитенциарной ресоциализации, в учреждениях типа колоний-поселений, поскольку режим учреждений этого типа наиболее приближен к реальной жизни на свободе (Приказ Министерства юстиции РФ от 1 апреля 2008 г. № 80; Комплексная программа по улучшению деятельности колоний-поселений на 2007-2008 годы). Возможно проведение второго этапа реабилитации на базе центров социальной реабилитации, создающиеся при исправительных учреждениях России. Кроме формирования трудовых навыков на участках трудовой терапии, предусмотренных нормативно-правовыми документами, осужденным необходимы навыки самостоятельного проживания, бытового обслуживания и проблемно-решающего поведения. Необходимо проведение психотерапевтической работы в виде участия в тематических группах (например, группы зависимых от психоактивных веществ, группы осужденных склонных к ауто-гетероагрессивному поведению и др.). В этот период также необходимо динамическое наблюдение психиатра для медикаментозной и психотерапевтической коррекции психического состояния.   

Третий этап – закрепление и поддержка полного или частичного социального восстановления. Здесь основная задача: повторение достигнутого успеха и обращение за помощью по мере необходимости, поскольку эффект любых образовательных, тренинговых программ ограничен по времени, а расстройство личности имеет высокую чувствительность к различным внешним факторам. Данный этап осуществляется уже после освобождения от отбывания наказания, в условиях жизни на свободе, требует участия гражданских лечебно-профилактических учреждений и учреждений социальной защиты.

Представленная теоретическая модель, как и другие лечебно-реабилитационные подходы, использующиеся в зарубежной пенитенцарной практике, требуют подтверждения своей эффективности в условиях отечественной пенитенциарной системы для дальнейшей реализации в рамках уголовно-исполнительной политики государства. Однако в настоящее время отсутствуют разработанные и апробированные в условиях исправительных учреждений ФСИН России, подтвержденные практическим применением реабилитационные программы для осужденных с расстройствами личности, в т.ч. и с коморбидной патологией, в виде зависимости от психоактивных веществ. Реализация указанных реабилитационных программ возможна при:

 –  наличии в учреждениях УИС достаточного количества специалистов в области реабилитологии, медицинской (клинической) психологии и социальной работы;

– финансовом и материально-техническом обеспечении лечебно-реабилитационного процесса;

– системном взаимодействие пенитенциарной службы с гражданскими службами психического здоровья, социальной защиты, для обеспечения этапности и преемственности реабилитационных мер для осужденных с расстройствами личности, во время нахождения в учреждениях УИС и после  освобождения от отбывания наказания.

Развитие уголовно-исполнительной системы в своей перспективе предполагает постановку акцента на дифференциации процесса исполнения уголовного наказания, что найдет свое выражение в изменении структуры исправительных учреждений – создании тюрем, колоний-поселений и учреждений для несовершеннолетних преступников. Предусматривается усиление воспитательной направленности труда, общеобразовательного и профессионального обучения, «педагогизация и психологизация» воспитательного процесса, приведение условий содержания для лиц, заключенных под стражу, и осужденных в соответствие с требованиями Минимальных стандартных правил обращения с заключенными и положениями Уго­ловно-исполнительного кодекса Российской Федерации и повышение эффективности медицинского обеспечения лиц, на­ходящихся в местах лишения свободы (Бюллетень Министерства юстиции Российской Федерации № 10, 2008.). В этой связи проблема психосоциальной реабилитации осужденных с расстройствами личности требует своего незамедлительного решения. Реализуемая совместно с исправительными программами лечебно-реабилитационная работа в отношении осужденных с расстройствами личности позволит не только улучшить состояние психического здоровья лиц отбывающих наказания, повысить качество оказания медицинской помощи, но и поможет прервать преступный цикл, сократить количество совершаемых преступлений в местах лишения свободы и после отбывания наказания.