«Расстройства личности у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы»

 

4. Динамика расстройства личности в условиях

исправительных учреждений

Вопросы:

 

4.1.	Динамический подход к расстройствам личности (общие аспекты)
4.2.	Динамика расстройства личности в местах  лишения свободы: общие тенденции и специфические особенности.

 

4.1. Динамический подход к расстройствам личности (общие аспекты)

 Личность находится в постоянном становлении и развитии, поскольку наделена определенной «исторической основой» и выражается в «сотворении человеком самого себя во времени» (К. Ясперс, 1997). Согласно П.Б. Ганнушкину (1998), психопатическую личность «следует изучать во всех ее взаимосвязях с окружающей средой, во всех ее ответных реакциях и противоречиях ее психики».

  Динамический подход к оценке личностной патологии исторически формировался в отечественной психиатрии в работах ученых школы П.Б. Ганнушкина (Кербиков О.В., 1962; Левинсон А.Я., 1959; Фрумкин Я.П., 1935 и др.), а также в работах Н.И. Фелинской, В.А. Гурьевой (1975), О.Е. Фрейерова (1970), В.Я. Гиндикина (1973, 1999), Б.В. Шостаковича (1963, 1971), В.Я. Семке (1965, 1975), Т.Б. Дмитриевой (1990, 1998). В зарубежной психиатрии динамическое направление в персонологии представлено работами К. Ясперса (1997), Э. Кречмера (1927, 1930), E. Kahn (1928) и др.

В последние годы, в отечественной психиатрии делаются попытки пересмотреть устоявшиеся взгляды на динамические феномены при расстройстве личности. Так, по мнению А.Б. Смулевича (2000, 2007) реакции фазы и развития не исчезли из классификаций, но получили иную, соответствующую их синдромальной характеристике рубрификацию. По мнению автора, такие проявления динамики психопатий как реакции и фазы представляют собой сборную группу проявлений различной нозологической природы и не могут расцениваться как свойственные динамике расстройства личности, поскольку результаты исследований показывают, что психопатологические симптомокомплексы, указанные в других разделах МКБ-10 («шоковые реакции» - F-43, «диссоциативный ступор» - F-44.2, астенические, астено-ипохондрические и другие невротические расстройства) могут манифестировать как самостоятельно, без связи с психопатиями, трансформируясь в развития личности, так и формироваться на базе конституционально-биологических свойств личности, формируя стабильные, самостоятельные компенсированные психопатические черты. Указанный выше механизм «отщепления» изолированных психопатологических симптомокомплексов говорит о стабилизации психического состояния с компенсацией патологических личностных черт (Смулевич А.Б., 2000; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Ильина Н.А., 2003). Таким образом, соотношение т.н. «позитивной» симптоматики с патохарактерологическими личностными чертами можно представить в виде двух альтернатив: интеграции (амальгамирования) «позитивных» расстройств в структуру расстройства личности, или напротив – отщепления от расстройства личности «позитивных» психопатологических симптомокомплексов (Ильина Н.А., 1998; Смулевич А.Б., 2000; и др.). Однако некоторые аспекты предлагаемых вариантов динамики расстройства личности уже были описаны в отечественной литературе в виде т.н. «патологического развития личности», «постреактивного развития личности», «невротического развития личности» (Кербиков О.В., 1962; Лакосина Н.Д., 1970;  Лакосина Н.Д., Трунова М.М., 1994). В отношении динамических феноменов, которые в МКБ-10 представлены в самостоятельных рубриках (например, острая реакция на стресс – F.43.0, расстройства приспособительных реакций – F.43.2, диссоциативные (конверсионные)  расстройства – F.44, ипохондрическое расстройство – F.45.2 и др.) необходимо отметить, что не все из указанных проявлений можно вывести за пределы расстройств личности или «оторвать от патохарактерологической структуры» (Petrilovitsch N., 1960). Данные патологические проявления не могут рассматриваться как отдельно существующие без связи с расстройством личности, т.к. имеется значительный вклад в их динамику конституциональных факторов (Tailor S., Liwesley W.J., 1995). Кроме этого, в предлагаемой А.Б. Смулевичем (2000, 2007) концепции понятие «динамики расстройства личности» по сути заменяется понятием «течение» принятым для характеристики эндогенных заболеваний, что приводит к размыванию качественных различий между патологией личности и процессуальными заболеваниями.

С.Ю. Циркин (2005, 2007) считает, что болезненные психопатологические проявления в динамике расстройства личности могут длиться годами из-за врожденной гипоманиакальной, тревожной и депрессивной симптоматики, составляющей основу т.н. «психопатического диатеза». С точки зрения автора понятие психопатии может являться вполне целесообразным как «социальный» или статистический диагноз. Психопатия, представляет собой «психопатическую форму диатеза», поскольку в клинической картине диатеза ведущими являются психопатологические проявления (Циркин С.Ю, 2007).  

Существует ряд проблем, связанных с оценкой динамики расстройства личности с помощью опросников и диагностических интервью, широко рекомендуемых в последнее время для диагностики расстройства личности зарубежными руководствами (Livesley W.J., Schoeder M.L., 1990; Andreasen N., Black D.W., 2000; Livesley W.J., 2001; Hare R.D. 2003, 2006). Используемые для диагностики личностной патологии различного рода диагностические интервью, опросники самоотчета пациентов, такие, например как: «Диагностический опрос больных с расстройствами личности (ДОРЛ)» (Zanarini M.C., 1983, 1987), «Стандартизированное определение личности (СтОЛ)» (Pilgrim J., Mann A., 1990), «Исследование расстройств личности по международной схеме (ИРЛМС)» (Loranger A.W., 1991) рассматривают лишь статику расстройства и лишь такие, например, как «Схема определения личности СОЛ» (Tyrer P., 1987a, 1990) позволяют оценивать факт протяженности расстройства во времени и устойчивость психопатической симптоматики.

Многие из указанных методов стандартизированы в условиях психиатрического стационара или в амбулаторных отделениях и их применение   при исследовании осужденных, отбывающих уголовные наказания неизвестно. Кроме этого существует методологическая проблема при обследовании с помощью диагностических интервью: кого необходимо опрашивать - осужденных с личностной патологией или социальное окружение больных? Однако самоотчет пациента вследствие эгосинтонии личностной патологии и искаженной самооценки зачастую необъективен (Tyrer P., 1987b).

При опросе ближайшего окружения также существует проблема доверия  к источнику информации, особенно в пенитенциарной среде. Признается, что диагнозы расстройства личности, поставленные клиницистами, и оценки на основании самоотчетов редко соответствуют друг другу (Jackson H.J., 1991).

Необходимо отметить, что и в МКБ-10 (WHO, 1992) патохарактерологические аномалии также как и в опросниках рассматриваются исключительно в статике в соответствующих рубриках раздела «Расстройства личности». Однако МКБ представляет собой, прежде всего, диагностический опросник для сравнительных статистических разработок (Гиндикин В.Я., 2001), и не может подменять собой клиническую диагностику расстройства личности, которая включает в себя анализ динамических характеристик.

Ю.В. Попов (1991), анализируя современные диагностические подходы к расстройствам личности, приходит к выводу, что диагностика должна базироваться на классическом клиническом подходе, опирающемся в отечественной практике на критерии П.Б. Ганнушкина и О.В. Кербикова. По его мнению, именно лонгитудинальное клиническое наблюдение позволяет избежать диагностических ошибок.

По мнению В.В. Нечипоренко (1991) даже серия кратковременных наблюдений за пациентами, обнаруживающими признаки расстройств личности, не позволяет устанавливать достоверный диагноз, если пациент не наблюдался  специалистами в период между стационированиями, поскольку нередко психопатоподобное поведение является лишь ширмой, скрывающей глубокую патологию.

На наш взгляд, существующие трудности в оценке личностной патологии могут быть разрешены с позиций учения о динамике психопатий П.Б. Ганнушкина (1933) и О.В. Кербикова (1972). Мы считаем, что в становлении динамики расстройства личности наряду с клиническими характеристиками существенную роль играют и экзогенные (средовые и соматогенные) факторы. Динамический подход, которого мы придерживаемся при проведении нашего исследования, позволяет осуществлять более точный диагностический поиск, всесторонне оценивать патогенетическую сущность личностных отклонений, создавать основу к их систематике, раскрывать содержательную сторону многих клинических проявлений, решать вопросы прогнозирования поведения, экспертизы, профилактики и терапии личностной патологии (Семке В.Я., Епанчинцева Е.М., 2001; Семке В.Я, Гусев С.И., Снигирева Г.Я., 2007b и др.).

Собственно клиническая динамика расстройства личности   рассматривается нами в терминах «невротические» и «психопатические реакции», «декомпенсация состояния», «фазовые состояния», «патологические развития личности» (Ганнушкин П.Б., 1933; Кербиков О.В., 1962; Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999; Семке В.Я., 1967, 1980, 2001 и др.). Как справедливо отмечал К. Ясперс (1997) - «всякая личность с течением времени меняется», и все указанные динамические феномены у психопатической личности могут сопровождаться социальной дезадаптацией различной степени.

Для дальнейшего анализа материала необходимо кратко остановиться на дефинициях указанных выше динамических феноменов.

Исследователями  установлено, что динамика расстройства личности носит отчетливый возрастной характер (Ганнушкин П.Б., 1998; Кербиков О.В., 1971; Семке В.Я., 1965, 1967, 2001; Личко А.Е., 1983). Наиболее часто ухудшения состояния психопатических личностей наблюдаются в периоды возрастных кризов в возрасте 18-20 лет («выход в самостоятельную жизнь»), в климактерическом периоде, а также в пресенильном возрасте, на смену которому приходит нивелирование психопатических проявлений на этапе старческой регрессии (Семке В.Я., 1967; Гиндикин В.Я., 1973).

Наиболее частой формой клинической динамики сформировавшегося личностного расстройства являются реакции, которые делятся на невротические и патохарактерологические (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999).

Невротические реакции представляют собой кратковременные эмоциональные нарушения, возникающие под влиянием психогений. Их отличает легкость возникновения, рецидивирования и стойкость по сравнению с психогениями на непсихопатической почве (Иммерман К.Л., Фелинская Н.И., 1973). Невротические реакции могут носить депрессивный характер (грусть, печаль, угнетенное состояние),  астенический или истерический. Описанная симптоматика отличается от невротической стойкостью, легкостью возникновения и рецидивирования (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999). 

Психопатические (патохарактерологические) реакции  – это реакции на ситуацию в пределах психопатических ресурсов личности (не выходящие за пределы прежней личностной структуры), клинически проявляющиеся усилением, заострением основных (облигатных) патологических черт личности (Кербиков О.В., 1971). В начальных этапах формирования расстройства личности психопатические реакции носят малодифференцированный характер и отличаются элементарностью (Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999). Различные типы реакций могут встречаться в любой группе психопатий и у одного и того же пациента. Однако после устойчивого формирования личностной патологии появляется соответствие реакции определенной личностной структуре. Полное соответствие «реакция-личность» достигается не во всех случаях, поэтому Б.В. Шостаковичем (1971) были введены понятия «однозначных» (привычное реагирование, соответствующее клиническому типу психопатии) и «неоднозначных» (не соответствующих данному типу психопатий) реакций. В.Я. Семке (1999) в своих работах выделяет «гомономные» реакции (с клиническими проявлениями, свойственными данному или грядущему складу психопатии) и «гетерономные» реакции (преобладают синдромы, присущие другому складу психопатии). Появление «неоднозначных» или «гетерономных» реакций свидетельствует о неблагоприятном характере динамики психопатии. Психопатические реакции являются важным фактором в реализации психопатической личностью противоправного поведения и агрессивных поступков. В работах Е.К. Краснушкина (1924, 1928) и В.А. Внукова, У.М. Фейнберга (1936) были рассмотрены особенности совершаемых преступлений в зависимости от типа психопатии. Е.К. Краснушкин настаивал на факте понижения «порога криминального раздражения» и «предиспонирующем факторе преступления» у психопатов, факторе, заложенном в самой личности, составляющем «ее свойство, ей присущую специфическую криминальную готовность». Е.К. Краснушкин (1960) делил психогенные реакции на три группы: реакции глубинной личности (обязаны своим происхождением не столько причинным моментам, сколько шоку вегетативных центров), истерические (при которых на поверхность всплывают архаические формы психической жизни) и характерологические (заимствующие свою форму и клиническое содержание из самых верхних этажей психики и личности).

Таким образом, реакции как динамический феномен, являются отражением специфической структуры психопатической личности, ее патологических черт, и поэтому, играют большую роль в диагностике расстройства личности.

Декомпенсация расстройства личности является сложным, клинически неоднозначным понятием. В детальное изучение динамики психопатий, проясняющей многие стороны делинквентного поведения при личностной патологии, большой вклад внесли судебные психиатры, в частности Н.И. Фелинская (1968, 1982) и О.Е. Фрейеров (1970). По мнению О.Е. Фрейерова (1970) декомпенсация - это резкое утяжеление, мощнейшая концентрация психопатических черт характера, достигающих «степени клинического факта», в результате чего психопатическая личность на время теряет способность к адаптации. О.В. Кербиков (1971) и Н.И. Фелинская (1968) определяют декомпенсацию как временное ослабление компенсаторных возможностей личности в связи с психогенными и соматогенными факторами: «При декомпенсации обычно наблюдается нарушение вторично развившихся черт характера, которые являются компенсацией первичных, основных психопатических особенностей», в результате чего происходит их значительное усиление. При декомпенсации наблюдается срыв, нарушение личностного фасада, образовавшегося ранее при активном участии вторичных черт (являющихся компенсацией первичных психопатических свойств). В результате этой формы динамики вторичные компенсаторные черты утрачивают свою приспособительную функцию и превращаются в качественно иное (болезненное) образование. В зависимости от степени выраженности декомпенсации проявляется разный уровень адаптированности к социальной среде. Механизмы саногенеза уступают место механизмам дезорганизации психической деятельности (Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я., 1994; Гиндикин В.Я., Гурьева В.А., 1999; Семке В.Я., 2001).

При благоприятных микросоциальных условиях наступает блокирование патогенных внутренних сдвигов с переводом прежнего аномального облика на уровень компенсированности и даже затушёванности (компенсированные, латентные психопатии). Чрезвычайное развитие вторичных, компенсаторных личностных качеств создаёт вариант динамики, определяемый как гиперкомпенсация. Эти проявления носят временный, преходящий характер, усиливаясь в затруднительных ситуациях и не сопровождаясь внутренней переработкой. Степень их выраженности, как правило, отражает диапазон приспособительных возможностей личности (Семке В.Я, Гусев С.И., Снигирева Г.Я., 2007b).

В развитии декомпенсаций решающее значение приобретают сложные, «лигированные» психогении, а также сочетанная «соматопсихическая встречность» (Семке В.Я., 1999). Появлению картины декомпенсации предшествуют признаки субкомпенсации и предварительная «сенсибилизация» организма за счёт незначительных внешних воздействий, что в своей совокупности благоприятствует формированию патологической «почвы». Цепная реакция в развёртывании декомпенсации приводит к полному или частичному устранению уже закрепившихся компенсаторных качеств, гротескному усилению аномального способа реагирования. С возрастом выявляется «аутохтонность» их возникновения (Семке В.Я, Гусев С.И., Снигирева Г.Я., 2007b). 

Т.Б. Дмитриева (1990, 1998) рассматривает динамические феномены при расстройствах личности в виде т.н. «стабильного состояния» и «динамического сдвига». Под «стабильным состоянием» автор понимает клинически и типологически очерченное состояние, являющееся выражением диалектического единства статики и динамики психопатии, в основе которого лежит динамический баланс между процессами адаптации и компенсации, обеспечивающий функционирование организма в наименее затратном режиме, или в пределах «нормы адаптации». Под «нормой адаптации» имеется в виду определяемый совокупностью наследственных и приобретенных факторов предел изменений условий среды, при котором не разрушаются функциональные связи организма и обеспечивается его существование (Дмитриева Т.Б., 1990).

«Динамический сдвиг» психопатии представляет собой возникающее под влиянием внешних и внутренних факторов состояние, в основе которого лежит поэтапно развивающееся нарушение выработанного в процессе развития динамического баланса между механизмами адаптации и компенсации с выходом за пределы «нормы адаптации» организма (Александровский Ю.А., 1993).  

Классификация динамических сдвигов (патохарактерологический, невротический, реактивно-психотический) произведена Т.Б. Дмитриевой на основе того, что в ответ на любой раздражитель организм реагирует вначале включением адаптационных механизмов, а затем компенсаторных (Дмитриева Т.Б., 1990, 1998). Вариант динамического сдвига, так и соответствующая ему глубина психических расстройств определяются динамикой и взаимоотношением универсальных биологических механизмов - адаптации и компенсации. Биологической основой сдвига является либо гиперадаптация (патологическая адаптация), либо гиперкомпенсация (патологическая компенсация). Кроме этого, Т.Б. Дмитриевой показано существование различий на биохимическом уровне между отдельными вариантами психопатий при их динамике.  

Важное место в динамике расстройств личности принадлежит т.н. фазовым состояниям. Понятие «фаза» (или эпизод) введенное в научную психиатрию K. Jaspers (1997), характеризует ограниченные во времени, обратимые изменения аффективной сферы, возникающие спонтанно (аутохтонно) или вызываемые какими-либо «случайными неадекватными стимулами». По мнению K. Jaspers (1997) фазовые состояния относятся к аффективным расстройствам.

Интерпретация фазовых расстройств как патологии, в своем происхождении связанной с аномальной личностью принадлежит K. Schneider (1928) и П.Б. Ганнушкину (1933). При этом K. Schneider (1928) считал, что формирование фаз, носящих хронический характер, происходит в результате взаимодействия психопатически изменой почвы с внешними ситуативными факторами.  П.Б. Ганнушкин (1933) понимал под фазовыми состояниями проявления динамики расстройства личности, возникающие вторично на основе конституциональных свойств. Наиболее полно П.Б. Ганнушкиным были описаны фазы «циклоидного круга», формирующиеся на фоне конституционального предрасположения (E. Kretchmer, 1930).

 Данные о фазовых состояниях в динамике психопатий в отечественной литературе ограничены и сводятся к отдельным указаниям (Личко А.Е., 1983; Шостакович Б.В., 2000, 2005). Некоторые авторы считают, что клиническое выделение фазовых состояний в рамках расстройств личности весьма спорно и в отечественной психиатрии его использование не целесообразно (Козловская Г.В., Горюнова А.В., 1999).

По данным зарубежных исследований (Widiger T.A., Frances A.J., 1985; Gunderson J.G. et al., 1991; Millon T., 1996; Kaplan H.I., Sadock B.J., 2005; Shea M.T., Yen S., 2005) расстройства личности интенсивно изучаются на предмет их коморбидности с аффективной патологией. На основании  проведенных исследований установлены корреляции между определенной личностной патологией и аффективными расстройствами. В частности, это касается пограничного расстройства личности, при котором суммарная частота аффективных расстройств колеблется от 39,2 до 96,3% (Barbato N., 1998; Ucok A. et al., 1998; Kay J. et al., 1999; Andreasen N., Black D.W., 2000; Rossi A. et al., 2001; Brieger P., Morneros U., 2003). Однако понимание данных коморбидных состояний с позиций зарубежных авторов предполагает влияние на их возникновение, как конституциональных особенностей, так и пусковых факторов (психогенных, нейроэндокринных, хронобиологических), что приводит к стиранию границ между фазовыми состояниями и реакциями.

Некоторыми авторами аффективные фазы при расстройствах личности, рассматриваются в рамках концепции «психопатологического диатеза», свойственного шизотипическому и пограничному расстройствам личности (Циркин С.Ю., 1995; Смулевич А.Б., Дубницкая Э.Б., Колюцкая Е.В., 2004). 

По имеющимся литературным данным клиническая картина фазовых состояний при расстройстве личности зависит от его варианта (Гиндикин В.Я., Герцик Л.Г., 1987; Семке В.Я, Гусев С.И., Снигирева Г.Я., 2007b). С учетом имеющихся современных клинических разработок фазовых состояний можно согласиться с мнением П.Б. Ганнушкина (1933) о том, что вопросы патогенеза, сущности и динамики «еще только ждут своей разработки»: аутохтонность, спонтанность каждой фазы – факт достаточно условный, обусловленный «теперешним уровнем наших знаний» (Семке В.Я, Гусев С.И., Снигирева Г.Я., 2007b). 

Термин «развитие личности» в понимании К. Ясперса (1997) означает «изменения, проистекающие из переживаний и специфических взаимодействий». По мнению К. Ясперса (1997) развитие должно выводиться из прежней, исходной личности.

В настоящее время под личностными развитиями понимают появление новых личностных свойств (характеристик) под влиянием неблагоприятных внешних факторов (преимущественно) или же в результате «самодвижения» (Кербиков О.В., 1962, 1970). Развитие личности отличается относительной стойкостью, малой изменчивостью симптоматики, формирующейся на «канве» уже сложившейся зрелой психопатической личности (Семке В.Я., 1999). Это образование происходит под влиянием длительного воздействия разнообразных ситуационных вредностей или хронических соматогенно-эндогенных факторов. В клинической картине прежнего психопатического облика появляются новые, ранее не свойственные личности аномальные черты. Динамические нарушения, возникающие под влиянием неблагоприятных средовых факторов, обладают тенденцией к переходу в более или менее стойкие патологические изменения  характера и личности в целом. 

Патохарактерологическое развитие личности – является одним из вариантов становления (формирования) краевых (нажитых) психопатий. Наиболее часто в анамнезе психопатических личностей имеют место различные виды дисфункций (Антонян Ю.М., Юстицкий В.В., 1993): на уровне семейного воспитания (воспитание по типу «золушка», «безнадзорность» и др.), нарушения процесса социализации (подражание демонстрируемому асоциальному поведению родителей, незаконнорожденность, раздельное проживание, развод родителей), хронического психогенного микротравмирования в виде жестокого обращения в семье, эмоционального отвержения со стороны близких (Гурьева В.А., 1971). Действие указанных факторов оказывается особенно сильным, если демонстрируемые образцы поведения характерны для семьи как референтной группы и представляют своеобразный стиль жизни (Антонян Ю.М., Юстицкий В.В., 1993).

Невротическое развитие личности – одна из форм становления «нажитых» или «краевых» психопатий (по О.В. Кербикову, 1971), при котором затяжное невротическое состояние через этап невротической депрессии трансформируется в расстройство личности. Вследствие динамики основных невротических синдромов, происходящей под влиянием неблагоприятных внешних факторов, при отсутствии разрешения психотравмирующей ситуации возникает возможность проявления характерологических расстройств. Н.Д. Лакосиной (1970) выделены истерический, обсессивный и эксплозивный варианты невротического развития личности.

Патологическое развитие личности представляет собой постепенное качественное изменение преморбидных особенностей личности под воздействием длительно действующих факторов. Патологическое развитие личности отмечается в связи с влиянием частой и пролонгированной психогенной травматизации, когда происходит постепенное усиление старых и приобретение новых свойств и структур психопатической личности (Кербиков О.В., 1962, 1970). Несмотря на исчезновение первопричины изменения в личности продолжают существовать или даже нарастать, т.е. происходит отрыв патологических изменений личности от вызвавших причин с появлением в дальнейшем механизма «самодвижения» (Кербиков О.В., 1971). Клинически перестройка преморбидной (чаще всего акцентуированной) личности выражается нарастанием в ее структуре удельного веса патохарактерологических расстройств как в результате заострения или искажения присущих ей черт, так и появления не свойственных ранее форм личностного реагирования. Исходя из структуры патохарактерологического сдвига, его выраженности, стабильности и влияния на процессы социальной адаптации, выделяют 4 типа патологического развития (Семке В.Я., 1999, 2007; Бобров А.С., 1976): эксплозивное, ипохондрическое, истероформное, астеническое. Каждый из этих типов, в зависимости от ведущего синдрома подразделяется на различные клинические варианты. Так, например, по мнению А.Б. Смулевича и Б.А. Вовель (2008), патологическое ипохондрическое развитие личности может подразделяться на 7 типов (паранойяльное, по типу аберрантной, сверхценной, невротической, маскированной ипохондрии, по типу «новой жизни», ипохондрическая дистимия). Для каждого типа ипохондрического развития личности характерен различный вклад конституционально-личностной и соматической патологии в клинические проявления динамики расстройства личности.   

Таким образом, изложенный выше динамический подход к анализу расстройств личности с теоретических позиций П.Б. Ганнушкина (1933) и О.В. Кербикова (1962) подтвержденный клиническими исследованиями В.Я. Гиндикина, В.А. Гурьевой, (1999), Б.В. Шостаковича (1971), В.Я. Семке, (1967, 1980, 1999, 2001), Т.Б. Дмитриевой (1990) и др., может использоваться для оценки динамики расстройства личности, а также для проведения научных исследований динамики расстройства личности у осужденных в местах лишения свободы.

4.2. Динамика расстройства личности в местах  лишения свободы

Специфические особенности динамики расстройства личности у осужденных, отбывающих уголовные наказания в литературе представлены в работах А.З. Агаларзаде (1990), Н.А. Качновой (1999), И.Ф. Обросова (2003, 2004), В.Я. Семке, А.В. Диденко, М.М., Аксенова, (2007, 2008), В.Я. Семке, С.И. Гусева, Г.Я. Снигиревой (2007). Достаточно большой спектр работ по динамике и социально-психологической адаптации личности осужденного к условиям исправительного учреждения представлен и в пенитенциарной психологии (Валигура Б., 1974; Поздняков В.И., 1982; Колюля В.Г., Очнев В.К., 1987; Пирожков В.Ф., 2001; Ушатиков А.И., Казак Б.Б., 2001, 2003; Новиков В., 2006; и др.).  Результаты психологических исследований показывают, что динамика личности осужденного зависит от уровня социально-психологической адаптации к исправительному учреждению, который может меняться в зависимости от периода отбывания наказания и различных социально-психологических воздействий (Васильев В.Л., 1997; Дулов А.В., 1975; Чуфаровский Ю.В., 1998; Ушатиков А.И., Казак Б.Б., 2001, 2003;  Пирожков В.Ф., 1985, 1997). 

В работах И.Ф. Обросова (2004), проведенных на материале исследования 500 осужденных с расстройствами личности также установлена зависимость клинико-динамических сдвигов расстройства личности от кризисных периодов жизни осужденных в исправительных учреждениях. У осужденных с личностными расстройствами динамика клинических проявлений сопряжена с определенными интервалами сроков пребывания в исправительных учреждениях (начальном, в периоде стабильной адаптации и в периоде перед освобождением из мест лишения свободы).

В начальный период отбывания наказания, когда закладывается основная система интерперсональных отношений еще отмечаются индивидуальные стили поведения, продиктованные типом расстройства личности. У осужденных в этот период можно наблюдать различного рода невротические или аффективные реакции, соответствующие характеру личностной аномалии. Однако через 5-6 месяцев начинается фаза относительно стабильной адаптации с формированием признаков «личностной нивелировки» и формированием адаптационно-компенсаторных механизмов с успешным их завершением и закреплением адаптивного поведения, или же негативной адаптацией с асоциальным или антисоциальным поведением. В период перед освобождением из мест лишения свободы вновь в указанных группах осужденных отмечаются разнообразные невротические и аффективные реакции, связанные с предстоящим освобождением (Обросов И.Ф., 2003,2004).

 Представленные И.Ф. Обросовым данные не позволяют дифференцировать аномальные варианты личностного реагирования от реакций других осужденных отбывающих наказания в местах лишения свободы, поскольку различие в клинических проявлениях характеризуется лишь «частым и более многообразным характером нервно-психических нарушений», а действующие патогенетические факторы одинаковы в обеих группах (Обросов И.Ф., 2003, 2004). Автором не рассмотрено поведение повторно отбывающих наказание осужденных и его отличие от поведения осужденных впервые находящихся в местах лишения свободы. Указанная И.Ф. Обросовым, (2004) периодизация динамики расстройства личности, составленная на основе описанных в психологической литературе периодах динамики адаптации личности осужденного к местам лишения свободы (Ушатиков А.И., Казак Б.Б., 2001, 2003) не может быть применена для характеристики психопатологических динамических феноменов (Диденко А.В., Семке В.Я., Аксенов М.М., 2008).

При характеристике динамики некоторых типов расстройств личности (эмоционально-неустойчивого, импульсивный тип, диссоциального расстройства личности) И.Ф. Обросовым (2003, 2004) были описаны фазовые состояния гипотимико-дистимического, дисфорического и циклотимического плана, которые в медицинской документации регистрировались как «расстройства адаптации» в рамках личностного уровня реагирования. При этом автором не приводится специфика дифференциации «типичных психических состояний осужденных» (Ушатиков А.И., Казак Б.Б., 2003), для которых также характерны аффективные колебания, от динамики расстройств личности. Кроме этого, не показан вклад социокультуральных (статусно-ролевых) особенностей осужденных в формирование динамики расстройства личности и их влияние на компенсацию, субкомпенсацию и декомпенсацию личностной патологии, хотя из психологической литературы известно, что социальный статус осужденного, способствует формированию соответствующих ему поведенческие реакций (Антонян Ю.М., 1984; Волков В.Н.. 1989; Алферов Ю.А., 1990, 1992;   Ушатиков А.И., Шеламов О.И., Ковалев О.Г., Борисов В.Н., 1997; Ушатиков А.И., Казак Б.Б., 2003; Познышев С.В., 2007;). Социокультуральные  факторы воздействуя на аномальные личностные черты будут определять своеобразие клинических проявлений динамики расстройства личности у осужденных (Диденко А.В., 2007; Диденко А.В., Аксенов М.М., 2007) . Последние исследования в этом направлении показывают различия в проявлениях динамических феноменов у осужденных с расстройствами личности в зависимости от ряда параметров, ведущими из которых являются тип личностного расстройства и социокультуральные особенности среды исправительных учреждений («принятие осужденным среды исправительного учреждения»), формирующие специфические стратегии адаптации в местах лишения свободы (Диденко А.В., Аксенова Н.А., 2008).

По данным психологических исследований более существенным мотивирующим фактором для регуляции поведения психопатической личности является непосредственно складывающаяся ситуация, тогда как прошлый опыт и интериоризация социальных норм в той или иной степени в качестве регулятора не срабатывают (Гульдан В.В., 1975, 1985). Формирование стабильного компенсированного психического состояния требует включения в работу адаптационно-компенсаторных ресурсов психопатической личности, имеющих как нейрофизиологическую так и социально-психологическую основы. Описан вариант формирования вторичных компенсаторных личностных черт, которые формируются как результат принятия осужденным социального статуса и ролевых предписаний (Диденко А.В., Семке В.Я., Аксенов М.М., 2008). Эти черты все же несут на себе печать аномальной личностной структуры. Другими словами они не создают новую личность, но добавляют к ней специфику, необходимую для компенсации личностной патологии. Патологические личностные черты всегда готовы проявиться сквозь ролевую маску под воздействием внешних и внутренних факторов.

Современные исследования динамики расстройства личности у осужденных обходят стороной также аспекты патологического развития личности, как варианта клинической динамики психопатии. Учитывая широкую распространенность аддиктивных расстройств среди осужденных и их высокую коморбидность с расстройствами личности возможно формирование затяжных ипохондрических состояний, проходящих под маской различных психосоматических расстройств (Смулевич А.Б., Волель Б.А., Романов Д.В., 2008). Исследования, проведенные среди заключенных Великобритании  (Singleton N., Meltzer H., Gatward R., 1998) свидетельствуют о высоком сочетании (до 80%) расстройств личности с другими психопатологическими проявлениями. Высокая степень сочетаемости личностных расстройств фиксируется и в молодежной популяции осужденных в Нидерландах: наряду с тяжелым расстройством по оси I (нередко более одного диагноза) у заключенных присутствует личностное расстройство и выраженная наркозависимость в форме полинаркомании. Такое сочетание встречается почти у каждого шестого заключенного молодого возраста (Bulten B.H., 1998) и может оказывать свое влияние на динамику расстройства личности. Однако данный аспект динамики расстройства личности у осужденных с наркотической и алкогольной зависимостью до настоящего времени не изучен. 

Исследование динамики расстройств личности у осужденных, было проведено на базе исправительных учреждений УФСИН России по Томской области (Семке В.Я., Аксенов М.М., Диденко А.В., 2007, 2008, 2009) на материале  400 осужденных с расстройствами личности. Критериями отбора в динамические группы были периодичность динамических проявлений (начало, середина, конец срока, или вне зависимости от давности отбывания наказания) и чувствительность личности к социокультуральным воздействиям (способность к выработке социально-приемлемого стиля поведения).  

 В основе выделения групп исследования был положен клинический подход, связанный с оценкой способности психопатической личности в условиях пенитенциарной среды интегрировать в характерологическую структуру новые поведенческие параметры, обусловленные статусно-ролевыми предписаниями и ролевыми характеристиками, обязательными для исполнения всеми осужденными. Различие по данному параметру определяло два типа динамики: стабильный (этапный) тип динамики, характеризующийся способностью осужденных интегрировать в структуру личности статусно-ролевые предписания, стабильностью статусно-ролевого поведения, последовательной сменой симптоматики, привязанной к т.н. ключевым адаптационным периодам (начало срока и окончание срока наказания), и нестабильный тип динамики, при котором в течение всего срока наказания у обследованных осужденных отсутствовала четкая смена адаптационных периодов, динамические феномены проявлялись вне зависимости от давности пребывания в исправительном учреждении, фиксировалась неспособность формировать динамический стереотип ролевого поведения в зависимости от социального статуса.

В результате распределения 400 осужденных были получены следующие группы:

1-я группа — стабильный (этапный) тип динамики (166 человек - 41,5% группы обследованных);

2-я группа нестабильный тип динамики (234 человека – 58,5% группы обследованных).

Осужденные без психических расстройств сос­тавили группу сравнения (200 человек). Условия проведения исследования требовали соблюдения равных критериев включения в основную группу и в группу сравнения. Такими критериями отбора явились:

-      пол, возраст, национальность, место жительства (все испытуемые мужского пола, в возрастной группе от 25 до 50 лет, славянской национальности, жители города);

-      уровень образования (в основной и сравнительной группах осужденные имели среднее образование);

-      повторный характер судимости;

-      длительность нахождения в исправительном учреждении (в среднем составила от 1 года до 5 лет), режим отбывания уголовного наказания (строгий режим);

-      характер совершенного преступления.

-      социальный статус в местах лишения свободы.

В основу исследования был положен многосторонний комп­лексный подход с применением клинико-динамического, клинико-катамнестического, социально-психологического, социокультурального, экспериментально-психологи­ческого мето­дов исследования. 

  Стабильный (этапный) тип динамики (описан также в работах И.Ф. Обросова 2002, 2004) характеризуется развитием первичной адаптационной реакции на лишение свободы, длящейся в течение года с последующей стабилизацией состояния с формированием вторичных (факультативных) характерологических черт, обусловленных средовыми влияниями, преимущественно без терапевтических воздействий под влиянием режимных и социокультуральных регуляторов.

На момент прибытия в исправительное учреждение и в течение первого года отбывания наказания у осужденных обеих групп диагностировались разнообразные по своему выражению невротические симптомы, описываемые в литературе как «типичные психические состояния осужденных», группируемые в астенический, дистимический и психовегетативный синдромы. Поведение в виде эксплозивных, демонстративных, агрессивных вспышек, эпизодов неподчинения режимным требованиям, а также межличностные конфликты в среде осужденных, встречались и в группе сравнения (200 человек без психических расстройств), и расценивались как адаптационные характерологические реакции. Эти реакции встречались чаще у осужденных с расстройствами личности с декомпенсацией психического состояния на момент обследования и носили более длительный характер (53,6% группы). У осужденных без психических расстройств описанные выше адаптационные реакции были кратковременны. На этом этапе, осужденные избирали различные тактики вхождения в среду исправительного учреждения, зависящие от имеющегося социального статуса: поддержки актива и администрации, нейтрального отношения к окружающей обстановке, поиска покровителей, противодействия администрации. Формирование определенной поведенческой стратегии требовало от осужденного  осознания своего статуса и роли, что подтверждается данными первичного обследования с помощью многоуровневого личностного опросника «Адаптивность». По шкалам «личностно-адаптивный потенциал» (ЛАП), «нервно-психическая устойчивость» (НПУ) и «коммуникативные способности» (КС) отмечаются статистически достоверные различия между двумя группами. Однако, при анализе шкалы «моральная нормативность» (МН) не было выявлено статистически достоверных различий между группой сравнения и группой осужденных с расстройством личности. Данный факт объясняется неоднократностью нахождения в исправительном учреждении, устойчивостью социального статуса и роли, сформированной во время предыдущих эпизодов лишения свободы, использованием привычных способ адаптации за счет имеющегося тюремного опыта. Тем не менее, все осужденные с расстройствами личности испытывали трудности вхождения в среду исправительного учреждения в силу неустойчивости в эмоциональной сфере, что в целом отразилось на низких показателях личностно-адаптивного потенциала (ЛАП).   

 В динамике отбывания наказания отмечалось формирование типичного поведенческого стереотипа, характерного для представителей определенного социального слоя. Учитывая предыдущий опыт отбывания наказания, каждый осужденный соблюдал жесткие ролевые предписания, придерживался устойчивой, однозначно интерпретируемой линии поведения, поэтому, в течение катамнестического периода изменения в социальном статусе осужденных не обнаруживались. Перед освобождением от отбывания наказания у этой группы больных можно было ожидать выраженные невротические и патохарактералогические реакции, отмечаемые на эмоционально-неустойчивом фоне с возможной декомпенсаций состояния и формированием развитий личности (преимущественно ипохондрических и паранойяльных).

Нестабильный тип динамики расстройства личности характеризовался отсутствием четких динамических этапов, а также яркими и разнообразными проявлениями динамики в виде реакций, развитий, фаз, декомпенсаций состояния отмечаемых в течение всего срока отбывания наказания. В процессе отбывания наказания не происходило выработки вторичных (факультативных) личностных черт, несущих адаптационно-компенсаторную функцию. Короткие по времени периоды стабилизации (компенсации) состояния были обусловлены сочетанием социально-средовых (изменения в социальной среде, с созданием индивидуальных условий отбывания наказания) и терапевтических (медикаментозных) воздействий.

Появление личностных и поведенческих особенностей, зависимых от социального статуса осужденного вносило своеобразие в клиническую картину личностной патологии. Особенно ярко это отражалось у представителей «высокостатусных» осужденных – групп «отрицательной» и «нейтральной» направленности. Одним из пусковых факторов декомпенсации состояния осужденного была ключевая психогенно-психотравмирующая ситуация, связанная с необходимостью соблюдения норм и правил поведения «тюремной жизни». Противоречия между законными требованиями администрации и тюремной субкультуры, вызывали ответную поведенческую реакцию, направленную на сохранение социального статуса в тюремной среде. Это приводило к  нарушению режимных требований и применению штрафных санкций к нарушителям, однако, социальный статус в тюремной среде от частого нарушения режимных требований не страдал, и даже имел тенденцию к повышению.

Конфликты в среде осужденных локализовались чаще по горизонтали – между представителями одного социального слоя, реже по вертикали – между представителями разных социальных слоев, что подчеркивало важность соблюдения социальных отношений в плане адаптации в исправительном учреждении. Показной рисунок поведения в конфликте, агрессивность, напористость, использование уголовно-тюремного жаргона, мимики, жестов, типичных для представителей определенного социального статуса затрудняли проведение дифференциальной диагностики между социально-обусловленными ситуативными или психопатическими реакциями.  Жесткость в общении и уничижительное бескомпромиссное отношение к низкостатусным осужденным как часть ролевого поведения маскировала личностную патологию. В данном случае, проявления личностной патологии соответствовали предъявляемым социальным требованиям, что было характерно для осужденных с демонстративным и диссоциальным расстройствами личности.     

  Среди проявлений декомпенсации в виде широкого спектра невротической и патохарактерологической симптоматики особое место занимали нарушения социального функционирования личности. Эти проявления выражались в трудностях выстраивания стиля отношений с администрацией исправительного учреждения и с представителями тюремного сообщества, что приводило к нарушениям режима отбывания наказания и соответствующим штрафным санкциям. Имевшийся отрицательный ярлык «нарушителя» еще более осложнял адаптацию такого осужденного с позиции требований администрации. Нарушения «тюремных правил», чаще всего были связаны с ситуативным самоутверждающимся поведением, различными эмоциональными высказываниями в адрес обидчиков, в дальнейшем, приводящие к затяжным межличностным конфликтам разрешаемым только с помощью изоляции и разобщения конфликтующих сторон.

Устойчивость динамики расстройств личности поддерживалась за счет преобладающих типов расстройств составляющих структуру динамических групп (рисунок 1). Так, например, для нестабильного типа динамики было характерным преобладание в структуре смешанных личностных типов, а также параноидного, шизоидного и пограничного типов расстройств личности. Для стабильного типа динамики было характерно преобладание в структуре – эмоционально-неустойчивого импульсивного типа, диссоциального, истерического, ананкастного и зависимого типов расстройств личности (рисунок 1).

Динамические проявления зависят от специфики расстройства личности. Установлено, что клинические проявления диссоциального расстройства личности в местах лишения свободы маскируются поведенческой симптоматикой, соответствующей статусу и роли осужденного в тюремной среде. Для осужденных с диссоциальным расстройством личности характерна нестабильность статусно-ролевого поведения, что проявляется в социальной дезинтеграции не менее чем в двух аспектах функционирования: с позиций тюремных норм и требований администрации исправительного учреждения. Характерны проявления манипулятивного стиля общения, с эксплуатацией социальных норм для удовлетворения личностью своих потребностей, а также конфликтность и повышенная чувствительность к внешним ограничениям. Динамику диссоциального расстройства личности отличает чувствительность к средовым (специфика организации режима отбывания наказания, коммунально-бытовые условия) и социокультуральным параметрам (принятие статуса, роли, этика межличностных отношений с осужденными, принятие норм поведения тюремной среды). Указанные факторы влияют на диссоциальную личность на всем протяжении отбывания наказания.

Проявления истерической личностной патологии у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы характеризовались различиями в соотношениях облигатной и факультативной симптоматики, а также в способах истерического реагирования: для «чисто истерического» варианта расстройства с преобладающим импрессивным типом реакций, для «смешанного» и «мозаичного» вариантов с преобладающим экспрессивным типом реагирования. Типологическое рассмотрение истерического личностного расстройства у осужденных показало, что влияние конституционально-биологической недостаточности определяло формы проявления личностной патологии и характер реагирования на индивидуально-трудные личностные ситуации. Социокультуральные факторы определяли социальную направленность реакций и способы их выражения  в рамках пенитенциарного контекста. 

  

Рисунок 1.

Структура расстройств личности в двух динамических группах

 

Кроме этого, на динамику расстройств личности влияли предшествующие органические и социально-психологические факторы (например, стиль семейного воспитания, социализация в подростковых делинквентных группах), действовавшие на личность осужденного, а также зависимость от психоактивных веществ.

Установлено, что для осужденных с нестабильным типом клинической динамики характерно статистически достоверное более раннее начало патохарактерологических проявлений. Так, в возрасте до 10 лет ранние патохарактерологические проявления в виде конфликтности, эмоциональной неустойчивости отмечались у 24,4% группы (57 случаев) по сравнению с группой со стабильной динамикой (10,8% - 18 случаев) при Р≤0,01.  Для группы с нестабильным вариантом клинической динамики характерен высокий удельный вес наследственной отягощенности в виде психических расстройств у родителей и ближайших родственников, а также наследственная отягощенность по аномальным патохарактерологическим чертам и зависимости от психоактивных веществ (61,7% - 1 группа и 71,8% - 2 группа).

У осужденных с нестабильным типом клинической динамики достоверно чаще (использовался критерий χ² Пирсона) фиксировалась патология во время беременности и родов, перенесенные тяжелые инфекции и соматогении раннего детского возраста, проявления биологического недоразвития, в виде трудностей усвоения навыков и задержки в их развитии (умение ходить, речевое развитие, контроль естественных отправлений), расстройства со стороны аффективной составляющей взаимоотношений с родителями и ее незрелость (патологические реакции на разлуку с родителями),  невропатические стигмы в дошкольном возрасте (страхи, вспышки раздражения, вегето-сосудистые нарушения в виде склонности легко краснеть при смущении, заикание, сноговорение, снохождение, ночное недержание мочи, проблемы с контролем импульсивности на уроках в школе) при уровне статистической значимости P≤0,01 (39% - первая подгруппа; 69,2% - вторая подгруппа).

Рисунок 2.

Соотношение конституционально-биологических и социально-психологических факторов в генезе расстройств личности

 

Таким образом, влияние биологических, экзогенных факторов на формирование личностной патологии в раннем детском возрасте, отражается на дальнейшей динамике психопатии, в том числе и в местах лишения свободы, способствуя формированию у осужденных с расстройствами личности низкой чувствительности к социальным воздействиям пенитенциарной среды.

Среди осужденных с нестабильным типом динамики, также отмечается статистически достоверное преобладание зависимости от психоактивных веществ (алкоголь и наркотики) по сравнению с группой со стабильным типом клинической динамики.

Анализ литературы и результаты собственных исследований, посвященных изучению динамики расстройства личности у осужденных, показали, что описанные особенности динамики расстройств личности у осужденных определялись соотношением как минимум трех групп факторов: типа расстройств личности, вкладом конституционально-биологических и социально-психологических факторов в генез личностной патологии и наличием коморбидной психической патологии в виде зависимости от психоактивных веществ.

Знание динамических особенностей расстройств личности в пенитенциарной среде позволяет сформировать дифференциально-диагностический комплекс, включающий в себя этиологические, патогенетические и клинико-динамические параметры, что даст возможность проведения медикаментозных, психотерапевтических и социотерапевтических мероприятий, направленных на укрепление, усиление слабых звеньев нейрофизиологической основы и «разрыхление» аномальной структуры личности (Семке В.Я., 1999), функционирующей в условиях пенитенциарной среды.