«Расстройства личности у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы»

3.7. Ананкастное (обсессивно-компульсивное) расстройство личности

Ананкастная психопатия описыва­лась еще E. Kraepelin и K. Schneider, однако наиболее популярным оказалось описание S. Freud, объединившего наиболее характер­ные для этого типа черты педантичности, бережливости и уп­рямства. Категория давно входит в классификацию DSM, снача­ла как компульсивный и, начиная с DSM-III-R, как обсессивно-компульсивный тип, чтобы подчеркнуть важность присущего боль­ным когнитивного стиля с сомнениями и нерешительностью. Учи­тывая эти и приводимые далее критерии, можно провести па­раллель между рассматриваемым расстройством и «психастениче­скими личностями» в понимании отечественных авторов. Отмечается генетическая заинтересованность в развитии расстройства — представленность расстройства среди прямых родственников больных достоверно выше, чем в популяции. Среди психосоциальных факторов отмечается повышенная строгость стиля родительского руководства ребенком. S. Freud предполагал, что в основе расстройства лежат нарушения процесса формирования личности в возрасте около 2 лет. S. Freud говорил о том, что приучение к туалету обычно представляет собой первую ситуацию, когда ребенок оказывается вынужденным отказаться от того, что для него естественно, в пользу того, что социально приемлемо. Значимый взрослый и ребенок, которого обучают слишком рано или слишком строго в атмосфере мрачной родительской сверхзаинтересованности, вступают в борьбу за власть, и ребенок обречен на поражение. Состояние, когда ребенка контролируют, осуждают и заставляют вовремя исполнять требуемое, порождает у него чувство гнева и агрессивные фантазии - нередко о дефекации, которую ребенок в конечном счете ощущает как плохую, садистическую, грязную и постыдную часть себя. Потребность чувствовать себя скорее контролируемым, пунктуальным, чистым и разумным, чем неподконтрольным, хаотическим, беспорядочным, и ограничивать себя в проявлениях таких эмоций, как гнев и стыд, становится существенной для поддержания самоидентичности и самоуважения. Разновидность жесткого супер-Эго, действующего по принципу «все или ничего», порождаемая подобного рода опытом, проявляет себя в ригидной чувствительности к этическим вопросам, или т.н. «сфинктерной морали» (Ferenczi, 1925).

Свойственная пациентам чрезмерная озабочен­ность правильностью, упорядочиванием, регулированием всего и вся, деталями, опрятностью и стремлением к совершенству сужает их возможности приспособления к несовершенному и непредсказуемому реальному окружающему миру. Одним из важных адаптивных механизмов приспособления к неупорядо­ченной действительности является юмор, которого пациенты обычно серьезно лишены.

Будучи авторитарными и требующими подчинения, они охот­но выполняют поручения более сильных мира сего — также в авторитарной манере. У них высокая работоспособность, но лишь в условиях, не требующих гибкого приспособления к меняющимся условиям работы. Неслучайно, это нарушение чаще всего диагностируется в зрелом возрастном периоде, когда симптомы нарушения на­чинают поглощать все большее количество времени человека. Прогрессирующий уровень поглощения времени начинает мешать течению жизни пациента, приводя в ряде случаев к его полной несостоятельности, делая невозмож­ным осуществление необходимых для него активностей, вторгаясь в его профессиональную деятельность, во взаи­моотношения с другими людьми и в способы структуриро­вания времени. Работе они посвящают себя в ущерб семье и друзьям. Им не свойственна спонтанность, со­мневающимися и нерешительными в принятии решений их де­лает постоянный страх совершить ошибку, отравляющий им радость от работы.

В отношениях с людьми они ригидны, неспособны к компро­миссам и нетерпимы ко всему, что, с их точки зрения, угрожает упорядоченности и совершенству. Возникающую при этом тревогу они стараются контролировать повышением педантичности. Сильно развитое superego, сверхсознательность и скрупу­лезность способствуют чрезмерной жесткости в вопросах морали, проявляющейся в следовании определенной соб­ственной или заимствованной у других схеме, за рамки кото­рой они, как правило, не выходят. Эта жесткость и непоколе­бимость распространяются на все вопросы — от принятых систем ценностей до взаимоотношений с людьми. Ананкастные черты позволяют им создавать стабильные семьи и подыскивать работу, на которой они подолгу удерживаются, но круг друзей у них узок. Лицам с такого рода расстройствами свойственно сужен­ное выражение аффекта. Эмоциональность у них нельзя назвать уплощенной, но используемая аффективная палитра бедна. Несмотря на легко выражаемые злость и раздражительность, тонкие эмоциональные реакции проявляются у таких людей с трудом. Им свойственна сверхрасчетливость, проявляющаяся, например, в учете де­нег, сделанных им подарков. Такие люди, будучи необычайно запасливыми, обладают стремлением к коллекционированию ненужных вещей, которые никогда не выбрасываются. Для этого типа расстройства личности характерен перфекционизм (стремление к совершенству) и отсутствие гибкости. Каза­лось бы, перфекционизм — хороший признак, но здесь носи­тель такого расстройства использует его в максималистском варианте, препятствующем выполнению заданий. Лицо с обсессивно-компульсивным расстройством личности рассматривает каж­дое из выполненных им действий как несовершенное, до конца не завершенное и выполненное недостаточно качественно, а следовательно, требующее коррекции. Требования к выполне­нию заданий, планка, которой требуется достичь, все время повышается. Таким образом, обеспечи­вается постоянная сверхзанятость обсессивно-компульсивных лиц различными правилами, требованиями, нормами, схемами. Чрезмерная фиксация на деталях способствует по­тере главной цепи деятельности. Характерна и неразумная настойчивость в том, чтобы другие поступали именно так, как поступают и делают они. Иногда, будучи заранее убеждены в том, что окружающие все равно не смогут сделать что-то хорошо и правильно, они запрещают помогать себе.

Перфекционизм приводит к нехватке времени на другие способы организации как работы, так и досуга с исключением, например, развлечений и межличнос­тных контактов. Перфекционизм может приводить к разви­тию ургентной аддикции — аддикции к нехватке времени. Вы­сок также риск сердечно-сосудистой патологии. Это находит обоснование в сходстве расстройства с концептуализирован­ным кардиологами т.н. личностным типом «А» повышенного рис­ка ишемической болезни сердца (повышенная амбициозность, погоня за успехом в условиях постоянной нехватки времени, легко возникающая враждебность).

Наряду с вышеперечисленным, характерна нерешитель­ность, проявляющаяся в избегании принятия решений. Меха­низм этого явления, в отличие от механизма, свойственного лицам с зависимыми личностными расстройствами, связан с возникающими у них сомнениями в правильности принятого решения, в возможности недостаточного учета обстоя­тельств. Они нуждаются не в поддержке, а в получении до­полнительной информации, в дополнительном обдумывании, в разностороннем осмыслении предполагаемых вариантов решения. «Увязывание и застревание» на таких нюансах приводит к торможению деятельности, способствующей окон­чательному принятию решения.

В беседе с врачом пациенты чрезмерно детализирова­ны, характерно предпочтительное использование более зрелых механизмов психологической защиты, таких, как рационализация, интеллектуализирование.

В позднем возрасте, когда больным становится очевидно, что достигнутый ими социальный и профессиональный успех не соответствует первоначальным ожиданиям и приложенным усилиям, повышен риск развития депрессивных эпизодов. Высока коморбидность обсессивно-компульсивного расстройства личности с фобиями и тревожными расстройствами. Неприятной стороной обсессивно-компульсивного рас­стройства является частота возникновения неприемлемых с различных точек зрения импульсов. У многих больных в связи с этим появляется стремление подавить, игнорировать эти мысли, переключиться на что-то другое или прибегнуть к химическим средствам «нейтрали­зации». В работе специалиста чрезвычайно важной является цель, заключающаяся в понимании пациентом того, что эти обсессии есть не что иное, как продукт его ума и психики, над которыми он потерял контроль. До какого-то уровня человек с обсессивно-компульсивным расстройством может контроли­ровать ситуацию, но в дальнейшем, по мере прогрессирования состояния и нарастания этих явлений, происходит потеря кон­троля, способная вызвать отчаяние и депрессию.

Наряду с биологическими факторами в диагностике це­лесообразно учитывать и социокультуральные, так как в разных социальных группах эти расстройства проявляют себя по-разному, ибо каждая культуральная группа характеризуется разными симптомами и разными поведенческими стереотипами. Эти лица боятся критики, неприятия, неодобрения со сто­роны других, поэтому будут стремиться к соблюдению социокульральных норм. В силу ригидности, они испытывают серьезные затруднения в жизни, особенно в современном обществе, требующем от его членов социальной активности, гибкости, контактов с по­стоянно меняющимися людьми. Поэтому, в традиционных обществах ананкастные личности могут легче найти себе соци­альную нишу, жить и работать в местах, не требующих сколько-нибудь широких социальных контактов. Либо эти личности могут накапливаться в системах с социальным контролем и подчинением, регулирующимися жесткими законодательными рамками (приказами, законами) и гарантирующими социальную стабильность их членам (например, вооруженные силы, милиция, чиновничий аппарат и пр.).

Обсессивно-компульсивные личности стремятся быть «хорошими пациентами»: они ставят перед терапией труднопреодолимые препятствия, возникающие вследствие их ригидной изоляции или же компульсивности, побуждающей к немедленным действиям. Они серьезны, сознательны, честны, мотивированы и способны к упорной работе. Тем не менее, они известны как трудные пациенты. Для обсессивных клиентов типично воспринимать терапевта как заботливого, но требовательного и осуждающего родителя, по отношению к которому проявляются сознательная уступчивость и бессознательное противодействие. Несмотря на всю свою обязательность и готовность к сотрудничеству, в их высказываниях содержится оттенок раздражительности и критичности. В ответ на комментарии психотерапевта относительно этих чувств они обычно отрицают их.

Как и при всех видах психотерапии необходимо установить раппорт с клиентом. Сделать это бывает достаточно трудно из-за ригидности, дискомфорта при переживании различных эмоциональных состояний. Обычно раппорт устанавливается на основании признания пациентом компетентности психотерапевта, его уважении и пользы. Не следует пытаться сразу развивать близкие отношения, которые могут привести к провалу дальнейших психотерапевтических контактов. Обсессивно-компульсивные личности вызывают разные эмоции у психотерапевта от раздражения до фрустрации, что служит источником конфликтов, связанных с желанием, чтобы собственные потребности психотерапевтов находились под контролем. Необходимо избегать проводить изменения в пациентах на основе собственных ценностей, не исходя из потребностей больных. 

Другие рекоментации по работе с обсессивно-компульсивными личностями включают в себя следующее:

-        соблюдение обычной доброжелательности; 

-        понимание и правильная интерпретация состояния;

-        отказ психотерапевта от дачи советов, борьбы за власть в консультативном контакте, поторапливания пациента или критики за последствия его поведения;

-        избегание того, чтобы психотерапевт напоминал требовательного, контролирующего родителя;

-        сохранение теплых, сердечных отношений, создание эмоционального комфорта; 

-        избегание интеллектуализации, поскольку интерпретации, апеллирующие к когнитивному уровню понимания, прежде чем будет снят запрет на аффективные ответы, не принесут пользы; 

-        готовность врача помочь пациенту выразить гнев и критическое отношение  к терапии и к терапевту. 

Диагноз. Для диагностики ананкастного расстройства лич­ности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из нижесле­дующих качеств или поведенческих стереотипов:

1.    постоянные сомнения и чрезмерная предосторожность;

2.    постоянная оза­боченность деталями, правилами, перечнями, порядком, орга­низацией или планами;

3.    перфекционизм, стремление к совер­шенству и связанные с этим многочисленные перепроверки, что нередко препятствует завершению выполняемых задач;

4.    чрез­мерная добросовестность и скрупулезность;

5.    неадекватная озабоченность продуктивностью в ущерб получению удоволь­ствия и межличностным отношениям вплоть до отказа от это­го;

6.    чрезмерная педантичность и следование социальным ус­ловностям;

7.    ригидность и упрямство;

8.    необоснованное на­стаивание на точном подчинении других собственным привыч­кам или столь же необоснованное нежелание позволить им самим что-либо делать.

 

3.8. Зависимое расстройство личности

 

Это расстройство, частично совпадающее с астеническим типом психопа­тии, прямых аналогов в отечественной систематике не имеет.  Генез зависимого расстройства личности интерпретируется с разных позиций.

В работах психиатров XIX века - E.Kraepelin (1913), K.Schneider (1923-1950) пассивность, неэффектив­ность и чрезмерное послушание, характерные для этих пациен­тов, подверженность влиянию других лиц выделялись в качестве особых вариантов патохарактерологических аномалий, рассматривались как нарушения в нравственном развитии, и для описания эти людей использовались такие термины, как «беспомощные», «слабовольные» и «дегенераты». Хотя чрезмер­но зависимый тип личности отмечался довольно часто, в наибо­лее ранних системах классификации такой диагноз отсутствует.

Совершенно иной точки зрения придерживались тео­ретики психоанализа. З. Фрейд, и К. Абрахам описывали «орально-рецептивный» характер как результат либо чрезмерного потака­ния, либо депривации на оральной, или младенческой, стадии развития. К. Абрахам утверждал: «У некото­рых людей доминирует убеждение, что всегда будет существовать какой-то добрый человек — конечно, замещающий мать, — чтобы заботиться о них и давать им все, в чем они нуждаются, но оптимистичное убеждение обрекает их на бездействие... Они не предпринимают никаких усилий и в некоторых случаях даже считают ниже своего достоинства зарабатывать себе на хлеб» (Abracham K., 1948).

Э. Фромм (1993) рассматриваемых личностей относил к типу «рецептивной ориентации». Характеризуя их, он говорил, что  «таким людям свойственно искать кого-нибудь, кто дал бы им требуемую информацию, вместо того, чтобы приложить хотя бы минимум усилий и получить ее самостоятельно… к руке дающей они всегда испытывают особое чувство преданности и вечно испытывают страх ее потери… они испытывают определенное доверие к жизни, но впадают в состояние тревоги и даже безумия, если источник их поддержки находится под угрозой». 

Предшественником диагностических категорий пассивно-агрессивного и зависимого типов личности было относящееся к периоду Второй мировой войны понятие «незрелая реакция», опреляемое как «реакция невротического типа» на обычный военный стресс, проявляющаяся в беспомощности или неадекватных реакциях, пассивности, обструкционизме или вспышках агрессии» (Anderson R., 1966). Понятие «зависимая личность» полностью отсутствовало в ранних версиях DSM, и самой близкой категорией была «неадекватная личность», характеризующаяся «неэффективными реакциями на эмоциональные, социальные интеллектуальные и физические стимулы»: хотя пациент не вы­глядит физически или психически больным, он плохо адаптиро­ван, несообразителен, нерассудителен, социально неустойчив и отличается недостатком физической и эмоциональной выносли­вости.

Используя в качестве основы классические полярности «ак­тивный-пассивный», «боль-удовольствие» и «я-другие», T. Millon и R.D. Davis, (1998)   выделяют пассивно-зависимый паттерн, предполагающий поиск удовольствий и избегание боли, а также пассивную надежду на то, что другие люди удовлетворят эти потребности, формулируя таким образом понятие «зависимое расстройство личности». Согласно современной психодинамической трактовке зависимого расстройства личности, чрезмерное потакание или депривация могут вести к чрезмерной и дезадаптивной зависимости, являющейся результатом фикса­ции на оральной (младенческой) стадии развития. Ряд авторов подчеркивают значение скрытой и неосо­знанной враждебности к значимым для зависимого человека лицам как реактивного образования, направленного против выра­жения враждебных чувств, которые могут угрожать существова­нию жизненно важных отношений. Предрасполагающим фактором к развитию зависимого расстройства личности являются хронические соматические заболевания детского возраста, формирующие кроме стойких астенических явлений привязанность родителей и близких к ребенку и потребность ребенка в заботе и уходе.

M. West и Sheldon A.E.R. (1988) рассматривают зависимое расстройство личности как очевидный пример расстройства системы привязанности, ко­торая наиболее полно обсуждалась в работах J. Bowlby (1969, 1977). Паттерн привязанности, наиболее характерный для зависимого расстройства личности, — это паттерн «тревожной привязанности», который, возникает на основе переживаний, ведущих к тому, что человек начинает сомневаться в доступности и отзывчивости фигуры, к которой он привязан. Когда эти люди устанавливают отношения, они становятся чрезмерно зависимыми и живут в постоянном страхе потери объекта привязанности.

В части работ привычная бес­помощность со стремлением переложить на других важные решения в сво­ей жизни рассматривалась в качестве врожденного свойства (O'Neill R.M., Bornstein R.F., 1991). Трактуя эту проблему с позиций врожденного темпе­рамента, C.R. Cloninger (2000, 2002) указывает, что зависимое расстройство личности характеризуется низким поиском новизны, высоким уровнем избега­ния вредностей и высокой зависимостью от вознаграждения.

 Клинические проявления зависимого расстройства личности наиболее хорошо изучены в структуре семей, име­ющих аддиктивные проблемы. Феномен созависимости при аддикциях выступает как центральный. Созависимость  с этой точки зрения рассматривается как одна из форм аддикций (Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В., 2000). Для зави­симых лиц характерно зависимое, субмиссивное поведение, выражающееся в разных сферах. Им свойственно эмоцио­нальное напряжение в случаях, связанных с необходимостью принятия решений, что является для зависимых лиц неприят­ным и трудным процессом, откладываемым ими на отдален­ное будущее. Выражено стремление при принятии решения опереться на совет, поддержку со стороны других. Эти лица специально создают ситуации, при которых решения за них принимает кто-то другой. Объективно это приводит к тому, что лица с такими расстройствами позволяют другим людям фактически распоряжаться их жизнью.

Зависимые лица в межличностных контактах обычно не высказывают своей точки зрения. Они являются хоро­шими слушателями. Согласие с точкой зрения других вов­се не означает, что они действительно так думают. Выс­казывать  свое  несогласие  с  другими  они  себе  не позволяют в связи с опасением возникновения ситуации, провоцирующей их отторжение.

Таким людям трудно начать что-то делать, проявить свою инициативу. Поэтому они часто делают неприятные для них, но необходимые для других вещи, полагая, что таким образом они манипулируют людьми, заставляя их любить себя, «привязывая» их к себе. В условиях отсутствия или по­тери контакта с другими или разрыва близких отношений они чувствуют себя беспомощно и дискомфортно, даже несмотря на то, что контакт этот для них может быть деструктивен. Однако даже такой контакт воспринимается такими лицами лучше, чем пребывание в одиночестве, поэтому они прикладывают неимоверные уси­лия для избегания одиночества. Ожидание неудачи, неблагоприятного исхода предстоящих событий, опасения не справиться с «неразрешимыми» проблемами, быть кинутым «на произвол судьбы», сопровождается отказом от деятельно­сти и принятием позиции беспомощности. По мере углубления депрессии тревога генерализуется и достигает степени растерянности с невозможно­стью сосредоточиться на решении даже обыденных задач; присоединяет­ся витальный симптомокомплекс (тоска с идеями малоценности, самоуни­чижения и сознанием безысходности, нарушения сна, аппетита, суточного ритма). Поэтому такие личности быстро стараются восполнить образовавшийся «вакуум», заменяя эти отношения новыми. Новый партнер снова выбирается по тем же признакам, что и прежний.

 В связи с тем, что зависимость для таких людей стано­вится стилем жизни, они, как правило, малоактивны, имеют нечеткую границу собственного «Я», а проявление любой инициативы сопровождается последующей реакцией страха. Женщины этого типа подолгу переносят агрессивного, не­верного, алкоголизирующегося супруга для сохранения чувст­ва зависимости от него. У мужчин зависимый тип может парадоксально проявляться в гиперкомпенсаторных стереоти­пах доминирования, сопровождаемого страхом обнаружения базисной зависимой организации личности и негативной оценки ее другими.

Во избежание гипердиагностики (false-positive diagnosis) зависимое расстройство личности необходимо дифференцировать от культурально или социально обу­словленной зависимости, встречаемой у некоторых осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы. Следует при этом отметить, что зависимость, определяемая в согласии с психологическими исследо­ваниями в рамках теории социального обучения (Bandura A., 1969), психологии внешнего контроля (Glasser W., 1984), как культуральный стиль, предпо­лагает интерпретацию данных черт в качестве одной из функций социаль­ного обучения. Ситуация такой зависимости может возникать, например, у лиц, формирование личности которых приходится на период отбывания ими уголовных наказаний в воспитательных колониях и исправительных учреждениях.  В некоторых социальных ситуациях, например, в случах подчинения режиму и соблюдению «тюремных» правил – осужденный, починяясь внешним регуляторам (законным и тюремным), не желая дополнительного наказания в штрафном изоляторе или со стороны других осужденных, вынуж­ден подчинять свое поведение регламентированным требованиям, несмотря на понимание их абсурдности и противоречивости. В данном контексте вполне вероятна большая распространенность этого типа расстройства личности в местах лишения свободы, поскольку часть осужденных с личностной патологией скрывают социокультуральные особенности тюремной среды, формирующие у личности покорность и подчиняемость.

Зависимое поведение имеет тотальный характер и интенсивно проявляется в психотерапии. При консультировании, можно использовать различные подходы от недирективных (которые считаются наиболее предпочтительными) до директивных, в которых для клиента имеется больше опасностей подчинения доминирующему психотерапевту. Однако правильное применение когнитивно-поведенческого метода и совместной работы может помочь преодолеть тенденции психотерапевта к авторитарности. Люди с зависимым типом расстройств личности часто обращаются за лечением в поисках того, кто решит все их проблемы. В целях включения их в лечебный процесс необходимо позволить им некоторую зависимость от терапевта, которая будет ослаблена с течением времени. То же касается сотрудничества и совместной работы, которая в начале носит преимущественно активный характер со стороны психотерапевта, с постепенным смещением акцентов на самого клиента.

Психотерапевт должен контролировать собственные мысли и чувства связанные с пациентом, поскольку есть сильное искушение убеждившись в их собственной беспомощности заняться спасением пациента этого типа от фрустрации. Необходимо отметить, что попытки спасения этих пациентов не совместимы с целью увеличения их независимости и самостоятельности. Всякий раз при появлении соблазна быть директивным и меньше сотрудничать с пациентом или делать для него исключения, по мнению когнитивных психотерапевтов, полезно применить методику «Запись дисфункцинальных мыслей».

Другим аспектом терапевтических взаимоотношений является установление четких границ профессиональных отношений. Как показывает клиническая практика, эти пациенты чаще, чем другие говорят о том, что влюбились в своего психотерапевта. Даже если это является частью обычного стиля психотерапевта, более безопасно минимизировать физический контакт с пациентами (рукопожатие, похлопывание по плечу), а также не отступать от этих правил и поддерживать профессиональные отношения, избегая случайных разговоров. Если психотерапевт начинает замечать, что больной чувствует чрезмерную эмоцинальную связь, то эту проблему необходимо тщательное и глубоко проанализировать. Важно осознать чувства пациента, объяснив, что это обычные реакции в процессе лечения, однако, несмотря на них нельзя устанавливать более личные отношения вместо профессиональных. 

Диагноз. Для диагностики зависимого расстройства лично­сти состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из нижесле­дующих качеств или поведенческих стереотипов:

1.    активное или пассивное перекладывание на других большей части важ­ных решений в своей жизни;

2.    подчинение собственных по­требностей нуждам других людей, от которых зависит пациент, и неадекватная податливость их желаниям;

3.    недостаточная готовность к предъявлению даже разумных требований людям, от которых пациент находится в зависимости;

4.    дискомфорт при пребывании в одиночестве из-за чрезмерного страха неспо­собности к самостоятельной жизни;

5.    частая озабоченность страхом быть покинутым другими людьми и остаться предо­ставленным самому себе;

6.    ограниченная способность прини­мать повседневные решения без многочисленных советов и обо­дрения окружающих.

 

3.9. Смешанное расстройство личности.

 

В клини­ческой и пенитенциарной практике врачи сталкиваются с так называемой мозаичностью патологи­ческих личностных качеств. В литературе начала XX века, впервые появляются упоминания о состояниях, включающих в себя разнород­ные психопатические проявления и названных «смешанными», «мозаичными», «комплексными», «полиморфными» либо «сложными».

Е. Bleuler (1937) указывал на возможность комби­нирования шизоидных и циклоидных черт. Е. Kahn (1928) представлял психопатию как особый вариант личности, состоящий из 4 слоев (характер, темпе­рамент, влечения и телесность), каждый из которых разделен на подгруппы. Он полагал, что есть раз­личные комбинации как внутри подгрупп (например, характерологические психопатические типы разде­ляются помимо основных форм также и на амби-тендентные, в которых выявляются одновременные колебания между переоценкой и унижением «я», между активностью и пассивностью, стеничностью и астеничностью), так и между самими 4 слоями.

По Э. Фромму (1993), основой расстройства личнос­ти являются сосуществующие в структуре личности противоречия между жизнью и смертью, чувством индивидуальности и зависимости. В типологии Э. Фромма (зависимые, авторитарные, запасли­вые, конформные) варианты расстройств личности выделяются по признаку непродуктивных ориен­тации личности (рециптивная, эксплуататорская, накопительская, рыночная). Он также указывал, что «характер каждого человека есть по существу смесь либо всех вариантов, либо некоторых из них» (Фромм Э., 1993). Н.И. Скляр (1927) отмечал существование моза­ичных форм психопатий, однако, указывал лишь на сочетание возбудимой и депрессивной психопатии в рамках циклоидной группы, названной им смешанной раз­новидностью.

 Н.И. Фелинская, Ю.К. Чибисов (1975), к группе «мозаичной психо­патии»  относили те патологические состоя­ния, дифференцировка которых на отдельные типы затруднена, а выделение облигатных проявлений не представляется возможным. В клинической карти­не состояний можно отметить сочетание особенностей, свойственных многим ее формам. Возможно вкрапление элементов неус­тойчивости настроения со склонностью к вспыш­кам гнева, ярости, грубости, проявлениям агрессии. В определенные периоды отмечается преобладание подавленного или, наоборот, приподнятого настро­ения, иногда возможна их периодическая смена. Могут появляться симптомы психической слабости с отсутствием бодрости, энергии, чувством усталос­ти. Отмечаются также ощущение неуверенности в своих силах, нерешительность, повышенная склон­ность к проверке своих действий, излишняя осмот­рительность, тенденция к формированию сверх­ценных образований. В ряде случаев могут наблю­даться состояния в виде театрального поведения, страстного желания быть признанным, стремления быть в центре внимания, казаться значительнее, чем есть на самом деле. Возможно также наличие в структуре мозаичной психопатии снижения волевых качеств, иногда отмечаются элементы пассивной уступчивости своим желаниям, повышенная подчиняемость окружающим или неадекватность реак­ций на трудности повседневной жизни. В структуре характерологических проявлений мозаичной пси­хопатии возможно наличие склонности к чрезмер­ному самомнению, повышенной ревности, непра­вильной оценке своего здоровья, а также оценки нейтральных действий окружающих как недруже­любных, унижающих, приводящих иногда к сутяж­ным проявлениям. В некоторых случаях отмечаются внешняя отчужденность, уход от действительности, периодическая фиксация на внутренних пережи­ваниях, определенная эксцентричность поведения и кажущаяся эмоциональная холодность. На фоне описанных нарушений возможно периодическое проявление расстройств влечений в форме пиро­мании, дромомании, суицидальных тенденций и сексуальных перверзий.

Из сказанного выше видно, что границы смешан­ного расстройства личности, мозаичной психопатии слишком размыты, клиника едва намечена, в обоз­начении нет общих договоренностей. Нечеткость терминов и понятий затрудняет возможность еди­ного подхода к изучению основных клинических закономерностей этих патологических состояний.

 Истинная распространенность смешанного расстройства личности не выявлена в связи с высокой частотой у больных коморбидных расстройств (например, аффективного спектра), особенностями социального функционирования и отсутствием адек­ватных критериев диагностики. 

По данным W. Brauntigam (1984), 66,2% психопати­ческих личностей нельзя отнести ни к одному «чис­тому» типу.  В.Я. Гиндикин, В.А. Гурьева, (1999) установили, что распространенность мозаичных форм среди взрослого населения составляла 18% из числа обследованных психопатических личностей. Согласно данным исследования, выполненного по стандар­там DSM-III количество больных, страдающих смешанным рас­стройством личности, составляет 10-30% от всей совокупности пациентов с личностной патологией (Grove W.M., Tellegen A., 1991; Jason L., Pagan M.A., Oltmanns T.F. et al., 2005).

Результаты  исследования,  проведенного  В.А. Гу­рьевой, показали, что смешанное расстройство личности также проходит ряд этапов своего формирования:

-        первый этап – недифференцированных психопатических реакций;

-        второй этап -  структурирования психопатических черт в период пубертат­ного криза, с появлением большей клинической очерченности психопатических особен­ностей и их усложнением за счет расши­рения круга характерологических расстройств, и в связи с включением в клиническую картину утри­рованных черт психологического криза созрева­ния, невротических и неспецифических возрастных (протест, имитация, отказ) реакций, психогенных и спонтанных расстройств настроения. Стержневые психопатические черты не определяются либо оказываются нестойкими. Из-за аффективных включений мозаичность оказывается ближе то к одному, то к другому типу расстройств личности. Во втором пери­оде наиболее чаще всего комбинируются возбудимые, истерические и неус­тойчивые компоненты, реже всего - истерические, шизоидные и гипертимные.

-        третий этап - синдрома аффективных рас­стройств, астеноневротических, возбудимых и истерических проявлений, при отсутс­твии тенденции к возникновению устойчиво­го облигатного синдрома и однотипного спосо­ба реагирования.

-        четвертый этап - к концу пубертатного криза формирование психопа­тии в связи с наличием дисгармонии личности, парциального психического инфантилизма, стой­кости и тотальности проявлений, сопряженных с дезадаптацией (критерии диагностики психопатий Ганнушкина-Кербикова), очерченных психопати­ческих реакций и расстройств настроения (эпизо­ды, по П.Б. Ганнушкину), психопатического цикла (по О.В. Кербикову),  определяющего  самодвижение, саморазвитие расстройств личности, неустой­чивости и контрастности поведения, отношений с окружающими и пр.

 В клинических проявлениях смешанного расстройства личности преобла­дают сочетание гиперстенических признаков: эмо­циональная возбудимость и неустойчивость, импуль­сивность в сочетании с демонстративностью или подозрительностью. В детском возрасте могут обнаруживаться   однотипные   проявления   (чаще соответствующие эмоционально-неустойчивому или истерическому расстройствам личности).  По мере влияния  неблагоприятных факторов (искаженное воспитание, употребление психоактивных веществ, последствия органической патологии раннего пери­ода развития), в условиях патологически протека­ющего пубертатного криза происходит наслоение иных психопатических признаков (подозрительности или тревожности,  мнительности).  Пациенты наиболее чувствительны в плане воздействия психогений, у них развиваются декомпенсации, формирование депрессивно-дисфорических состояний, аутоагрессивных наклонностей и действий. У большинства из них отмечаются частые декомпенсации в форме характерологических реакций с выраженностью и стойкостью аффективных расстройств, аутоагрессивных тенденций.    Декомпенсации состояния возникают в ряде случаев спонтанно, без видимых внешних поводов, сопровождаются преобладанием гипотимии, тревогой, напряженнос­тью и длятся до 2-3 недель (Горинов В.В., Данилова С.В., Басилашвили О.С., 2008). Наиболее значимыми для развития агрессивного поведения при смешанном расстройстве личности являлись нарушения  в  эмоционально-волевой сфере с эмоциональной неустойчивостью, недоразвитием адекватных форм эмо­ционального реагирования в ответ на раздражители, слабостью волевого компонента действий и прогноза последствий, а также личностная незрелось и выявляемая низкая фрустрационная толерантность.

Декомпенсирующие личность ситуации возника­ют при ущемлении эгоистических притязаний, неоп­ределенности своего положения во взаимоотноше­нии с окружающими, в результате предъявления повышенных требований не соответствущих возможностям нервной организации.

 Как правило, при смешанном расстройстве личности имеется определенная чувствительность к психогениям. Конфликты в сексуальной сфере, измена партнера, развод, неразделенная любовь, негармоничные, конф­ликтные отношения между супругами, сожителя­ми способствуют формированию идей ревности. Семейно-бытовые причины психотравмирующих переживаний имеют широкий спектр фабулы пара­нойяльных состояний: при конфликтных отношени­ях с родителями, соседями формировались идеи предвзятого отношения.

В ситуациях, обусловленных неблагополучными жилищно-бытовыми условиями, отсутствием жилья, развивалась сутяжная деятельность. При сома­тическом неблагополучии подэкспертных или их родственников также возникала сутяжная деятель­ность, направленная на «разоблачение врачебных ошибок», выявление «ущерба», причиненного дейс­твиями медицинского персонала, реже появлялись ипо­хондрические идеи физической неполноценности.

Психотравмирующая ситуация, обусловлен­ная смертью близких из-за неизлечимой болезни, способствовала возникнове­нию ипохондрических идей в связи с «переносом» симптомов смертельной болезни на себя, возможно в резуль­тате «симбиотической зависимости от объекта при­вязанности» и «сепарационной тревоге» выделяемой психоаналитиками.

В.Е. Пелипас (1986) в своих исследованиях отмечал, что тип психогенно­го реагирования вытекает из конституционально-личностных свойств индивида.  Чем слож­нее патохарактерологическая структура личности, тем сложнее тип психогенного реагирования. Если совокупность патологических качеств личности не выходит за рамки облигатной симптоматики, отмечается четкая типологическая определен­ность расстройства личности и «моновекторность реагирования». В других случаях облигатное ядро сохраняется, но наряду с этим отмечаются развитие и обогащение изначальной симптоматики за счет включения факультативных радикалов. Поэтому возможен «поливекторный характер психопатического реагирования». Выделяемые автором три чистых типа психогенного реагирования - аффективный, истерический, параноидный - и один смешан­ный, представляющий собой различные сочета­ния первых трех типов (аффективно-параноидный, аффективно-истерический, истеропараноидный, аффективно-истеропараноидный).

 Е.В. Юсан (2005) установила, что при сочета­нии возбудимых и истероидных черт психотравмирующими являются конфликты в семье и пра­вовые проблемы; в группе лиц с неустойчивыми и истерическими чертами - асоциальное и крими­нальное окружение.

Исследования, проведенные на материале осужденных с расстройствами личности  показали что, влияние биологических, экзогенных факторов на формирование личностной патологии в раннем детском возрасте, отражается на дальнейшей динамике психопатии в местах лишения свободы, способствуя формированию у осужденных с расстройствами личности низкой чувствительности к социальным воздействиям пенитенциарной среды (Семке В.Я., Аксенов М.М., Диденко А.В., 2008, 2009), что проявляется в трудностях усвоения норм тюремной субкультуры и трудностях подчинения режиму исправительного учреждения. Наблюдаемые сложные психопатические проявления (смешанные аффективные, экплозивные, истероидные черты) являясь устойчивыми, с трудом поддавались терапевтической и режимной коррекции (Диденко А.В., Аксенов М.М., Семке В.Я., 2010).

И.Н. Боброва и Н.К. Шубина (1974), считают, что наиболее частыми вари­антами сочетания патологических личностных черт являются:

1.    тормозимые с паранойяльными и эмоционально-неустойчивыми;

2.    эмоционально-неустойчивые, истерические и пара­нойяльные;

3.    эмоционально-неустойчивые, тормозимые и исте­рические.

Кроме этого, различные авторы выделяют следующие мозаичные формы, расстройств личности, возникающие в результате:

-      сочетания шизоидного радикала с циклоидными, гипертимными, неустой­чивыми, истерическими, а также эпилептоидными и психастеническими чертами (Леденев Б.А., Шевченко Ю.С., 1983);

-      сочетания расстройств личности пограничного типа с истероидным, диссоциальным,  зависимым; тревожного расстройства личности с зависимым и шизоидным, а также с истероидным и пассивно-агрессивным (De Girolamo G., Reich J.H., 1995);

-      сочетание истерических проявлений с астеническими, что дает своеобразную симтоматику в виде грезоподобного фантазирования со значи­тельной интенсификацией представлений вплоть до визуальных или звуковых образов. Образному фантазированию способствовала характерная самоизоляция, погруженность в мир внутренних переживаний (Фрейеров О.Е. 1969);

-      «шизоидная истерия» (Семке В.Я., Белокрылова М.Ф., 2006) характеризующаяся чрезмерной мечтательностью, экзальтированностью, потребностью в новых впечатлениях, стремлением к безграничной жертвенности и постоянному исканию подвига, в сочетании с легкой обидчивостью и капризностью. Окружающие характеризовали их как тонко и остро чувствующих, «мимозоподобных» натур, с парадоксальными увлечениями и избирательными привязанностями;

-      А.Е. Личко (1983) отмечал т.н. промежуточные сочетания (возникают под воздействием наследственных факторов и условий развития в раннем детстве – лабильно-циклоидный, конформно-гипертимный, астено-невротический и сенситивный, шизоидо-эпилептоидный, шизоидо-истероидный, истеро-эпилептоидный) и амальгамные сочетания (следствие «напластования» черт одного типа на эндогенное ядро другого в силу неправильного воспитания или иных длительно действующих неблагоприятных психогенных факторов, гиперкомпенсаторных и псевдокомпенсаторных механизмов).

Необходимо отметить, что у осужденных с расстройствами личности, длительно отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы формируются вторичные компенсаторные черты, несущие в себе отражение социальных условий тюремной среды, статусно-ролевые предписания и поведенческие стереотипы, весьма устойчивые даже после освобождения от отбывания наказания. Установлено, что чем раньше преступник проконтактировал с пенитенциарной средой (начиная с подросткового возраста) тем приобретаемые черты являются более устойчивыми и деформирующими личностную структуру среды (Семке В.Я., Аксенов М.М., Диденко А.В., 2008, 2009).  

Б.В. Шостакович (2006) высказывал мнение о том, что в рамках каждого типа расстройств личнос­ти наблюдаются «сложные психопатические синдро­мы». Например, возбудимый тип расстройств личнос­ти может проявляться как  в эксплозивном варианте со значительной легкостью возникновения бурных аффективных реакций, демонстративностью, напоминающая истерические личности, либо в виде эпилептоидного варианта со склонностью к ригидности, застреванию, накоплению аффекта, сочетающейся со злопамятностью, педантичностью и сверхценными образованиями.  Аналогичные смешанные варианты можно отметить и при других расстройствах личности. Так, например, пограничный тип расстройства личности по мнению некоторых авторов (Hudziak J.J., Boffeli T.J., Kriesman J.J. et al., 1996) перекрывается коморбидной психической патологией в виде аномалий драматического кластера – диссоциальными, истерическими, нарциссическими  личностями, с другой – сочетает в себе черты аффективной и аддиктивной патологии.

Такие же смешанные варианты можно проследить и при всех остальных типах расстройств личности, что приводит клиницистов к выводу о том, что отдельные люди страдают более чем одним рас­стройством личности.

 Эффекты сочетания тех или иных патологических личност­ных свойств могут быть различными:

-      формирование определенного типа реагирования на неблагоприятные внешние факторы;

-      взаимное усиление или ослабление «компен­сирование» личностных черт, например, когда сосуществуют ананкастные и эпилептоидные черты или ананкастные и истери­ческие (Леонгард К., 1997).

При смешанном расстройстве личности декомпенсация происходят гораздо чаще, и быстрее, т.к. область проблемных ситуаций с которыми сталкивается психопатическая личность гораздо шире, а способность к ком­пенсации и адаптации у них значительно снижена. В большинстве случаев наблюдается неблагоприятная динамика расстройства. В других случаях при сочетании черт, свойственных разным типам психопатии, прогноз более благо­приятный, ибо одни черты «гасят», нейтрализуют, уменьшают проявление других.

 В заключении необходимо отметить, что в МКБ-10 отмечается, что эта диагностическая категория предназначена для личностных расстройств и аномалий,  которые часто причиняют беспокойство, но не проявляются специфическим набором симптомов, которые характеризуют расстройства, описанные в F60. Имеются признаки нескольких расстройств из F60, но  без преобладания симптоматики, которая позволила бы более специфическую диагностику. При наличии таких диагностических указаний, диагностика смешанного расстройства личности может представлять для клинициста значительные трудности.   

 

 

3.10. Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности

 

Данная диагностическая категория сформулирована недавно и появилась впервые в DSM-III, хотя отдельные ее черты отмечались в описаниях старых авто­ров. Это расстройство напоминает сенситив­ный тип психопатии и соответствует описанию тревожно-мнительного характера А.С. Суханова (1912) со склонностью к повышенной рефлексии (анализу и самоанализу) и образованию навязчивостей. Поведение таких натур отличается заметным преобладанием механизмов ригидности над пластичностью, флексибильностью, а интроверсии над экстраверсией, что создаёт отчётливое представление об отрыве от реального мира.

Ученые находят подтверждения в пользу биологической основы расстройства, которое развивается с детского возраста под влиянием неблагоприятных факторов внешней среды, превращаясь в высокоустойчивый и хронический поведенческий паттерн.

Основные личностные черты – это робость, нерешительность, совестливость, гиперчувствительность в сфере интерперсональных отношений, интравертированность, основанная на заниженной самооценке. С детства, как отмечает К. Леонгард (1997) эти личности являются «козлами отпущения» на которых постоянно сваливают вину после очередной шалости, или они становятся «мишенями», постоянно вызывающими «огонь на себя». Эти дети часто бывают объектами насмешек и издевательств, испытывают сильный страх перед учителями, которые усугубляют страх у ребенка своей строгостью. Будучи сенситивными к критике, испытывая чувство боязни, они «избегают вредностей» (Cloninger C.R. et al., 2002).

Будучи взрослыми и не являясь асоциальными и испытывая большую нужду в социальных контактах не идут на сближение без надежных гарантий безуслов­но положительного и некритического принятия окружающими. Окружающие люди не представляются ими угрожающими как в детстве, а поэтому их тревожность не так бросается в глаза. Однако они не способны отстоять свою позицию в споре. Достаточно противнику выступить поэнергичнее, как люди с тревожными чертами стушевываются. Такие люди отличаются робостью, в которой чувствуется элемент покорности и униженности (Леонгард К., 1997). 

Малейшее отклонение поведения окружающих от идеализиро­ванного представления отношения к себе воспринимается как уни­жающее отвергание. Страх его формирует специфический для этих больных рисунок коммуникативного поведения: скованность, неестественность, неуверенность, чрезмерную скромность, унижен­ную просительность или демонстративное избегание. В предпола­гаемом отвергании окружающими больные уверены и считают его достаточным оправданием своего избегающего поведения.

Одной из кардинальных черт тревожно-мнительного характера является «тревога вперед» – футуристическая направленность тревоги (Личко А.Е., 1983), с последующим избеганием событий и новых ситуаций.

По T. Millon (1996) Эти личности отличаются впечатлительностью, склонностью к накоплению неприятных впечатлений, постоянной озабоченностью возможным причинением беспокойства и неудобств окружающим. В отличие от ананкастов, которые «мучают других» тревожные личности страдают от себя.

   Как писал П.Б. Ганнушкин (1933), «непосредственное чувство малодоступно психастенику, и беззаботное веселье редко является его уделом». Навязчивые идеи наиболее часто представлены болезненными размышлениями, неуверенностью, стремлением проверять себя в любых мелочах повседневной жизни, самокопанием («самоедством»). Любое незнакомое, новое дело, всякая инициатива являются источником «мильонов терзаний», сомнений и колебаний, завершающихся попыткой «ухода от действительности». Бросается в глаза их постоянная склонность к самоанализу и размышлениям чисто отвлечённого характера. «Любить, мечтать, чувствовать, учиться и понимать – я могу всё, лишь бы меня освободили от необходимости действовать», – говорил один психастеник.

Будучи вообще довольно деликатными и чуткими, они, тем не менее, причиняют окружающим массу неприятностей бесконечными опасениями, запретами, неумением обходиться без посторонней помощи, докучливыми расспросами и обращениями за советами. Благоприятные жизненные ситуации, связанные с моральным поощрением пациента, оказывают благотворное, стимулирующее действие. Подобные субъекты легче сходятся с людьми, щадящими их человеческое достоинство и умело руководящими ими, при этом они охотно предпочитают быть на ролях «второй скрипки». Даже в условиях семьи их легко устраивает подчинение более решительной и волевой супруге. С годами иногда происходит видоизменение характерологического облика. На смену природной доброте, мягкости, ранимости и чувствительности приходят нарастающая сухость, формализм, торпидность в мышлении и поведении, упрямство и поразительная «упёртость», выраженный эгоизм и эгоцентризм.

Результаты исследований говорят о том, что среди осужденных с расстройствами личности этот тип практически не встречается, поскольку сознательное совершение преступлений, предполагает активность, деятельность и элементы риска, чего не обнаруживает тревожная личность. Однако, вероятно попадание таких личностей в места лишения свободы в результате случайного стечения обстоятельств, когда личность с тревожно-мнительными чертами характера берет на себя вину за совершенное преступление, боясь «отказать» следственным органам, в результате соучастия в преступлении и пр. В этих случаях необходим тщательный анализ совершаемых действий и проведение судебно-психатрической экспертизы.

Этот тип расстройства личности часто перекрывается другими аномалиями тормозимого круга (ананкастное и зависимое расстройство личности), но также и шизоидным расстройством личности. Высока коморбидность расстройства с социальными фобиями. Они чаще всего начинаются в подростковом периоде, сконцентрированы на страхе испытать внимание со стороны окружающих в сравнительно малой группе людей (в противоположность толпе), могут быть изолированными (страх публичных выступлений, встреч с лицами противоположного пола, еды на людях и т. п.) или диффузными, включающими почти все социальные ситуации вне семейного окружения. Обычно они сочетаются с заниженной самооценкой и боязнью критики (прогрессирующей до панических атак). Крайняя выраженность избегающего поведения может достичь степени полной социальной изоляции. Некоторые авторы считают, что данный тип расстройства личности является наиболее тяжелым выражением генерализованной социальной фобии (Turner S.M. et al., 1986, Turner S.M.,1987).

Стрессовое событие или продолжительные неприятные обстоятельства могут стать основой формирования реакции на стресс и нарушения адаптации (риск их развития увеличивается при физическом истощении или наличии органических факторов, однако основную роль играет индивидуальная предрасположенность или уязвимость).

В беседе с врачом обязательная первоначальная напряжен­ность больных находится в выраженной зависимости от их ощущения, насколько они понравились врачу, определяя их дальнейшее поведение в контакте. В целом, скорее стоит гово­рить не столько о желании быть принятыми другими, сколько об опасениях насмешек, дурных сплетен и пересудов о себе (чрезмерная мнительность в этом отношении). Простое разъяс­нение или интерпретацию они могут воспринять как критичес­кое замечание.

Течение расстройства зависит от того, какую социальную «нишу» им удается занять. Появление супружеского партне­ра, соответствующего идеальным представлениям больного о принятии себя, может формировать стабильные отношения, при которых вся социальная жизнь пациента ограничивается кругом семьи. Срыв социальной поддержки может иметь след­ствием тревожно-депрессивную, дисфорическую симптомати­ку.

Психотерапевт при проведении работы с избегающими клиентами может испытывать фрустрацию, поскольку психотерапия имеет тенденцию к медленному продвижению. Одной из проблем является удержание избегающих лиц на психотерапии, поскольку они также начинают избегать и ее. Все это вызывает у психотерапевта мысли о собственной беспомощности, неспособности помочь пациенту. Эти убеждения необходимо проверить с тем, чтобы иметь реалистические ожидания и осознавать достижение небольших целей. С другой стороны, сами пациенты зачастую не верят в искренность заботы психотерапевта и боятся отвержения. Избегающие пациенты часто предполагают, что как только они устанавливают отношения, они должны непрерывно доставить удовольствие другому человеку. Они считают, что если они сообщат о своих истинных желаниях, то другой человек обязательно разорвет с ними отношения. В психотерапии это может вести к чрезвычайному согласию и нежеланию давать психотерапевту негативную обратную связь. Поэтому обязательной процедурой стимуляции уверенности в себе является использование обратной связи психотерапевта в конце каждого консультирования. Психотерапевт может вознаградить пациента за позитивную критику, скорректировать необоснованное недовольство и продемонстрировать возможность изменения отношений. Для тренировки ассертивности в процессе работы возможно использование ролевой игры и направленного воображения. 

Диагноз. Для диагностики тревожного (уклоняющегося) расстройства личности состояние, помимо общим для расст­ройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов:

1.    стойкое, глобальное чувство напряженности и озабоченности;

2.    убежденность в своей социальной неловкос­ти, непривлекательности или малоценности в сравнении с дру­гими;

3.    повышенная озабоченность критикой или непринятием в социальных ситуациях;

4.    нежелание вступать во взаимоот­ношения без гарантии понравиться;

5.    ограниченность стиля жизни из-за потребности в физической безопасности;

6.    укло­нение от профессиональной или социальной деятельности, свя­занной с интенсивными межличностными контактами, из стра­ха критики, неодобрения или отвергания.

 

3.11. Нарциссическое расстройство личности

 

Нарциссическое расстройство личности широко представлено в зарубежной литературе, и в настоящее время входит в DSM. Однако при соответствии общим для личностных расстройств (F60) критериям МКБ-10, это расстройство не вписывается ни в один из рубрифицированных выше типов. Наряду с неотчетливой клинической карти­ной, выделение данного расстройства в качестве самостоятельного типа в МКБ-10 не пред­ставлено или пока еще по разным причинам является спор­ным.

Сомнения в выделении этого типа связаны с тем, что стержневые личностные черты в разной степени присутствует при любом расстройстве личности; к данному типу предложено от­носить случаи с крайней выраженностью этого континуума. В пользу самостоятельности этого варианта говорит также поло­жительная реакция на специфические формы его лечения. Тем не менее, в клинических выборках частота этого расстройства достигает от 2 до 16 %, чаще встречась у мужчин, хотя не все исследования подтверждают это. Оно считается относительно редким по сравне­нию с некоторыми другими личностными расстройствами, охватывая приблизи­тельно 1% лиц в популяции. Отмечено, что расстройство чаще встречается в определенных социальных (профессииональных) группах (военнослужащие). Среди не обращавшихся за психиатрической помощью городских жителей России распространенность нарциссического расстройства личности составляет 1,4% (Чуркин А.А., и др., 2000). Распространенность нарциссического расстройства личности у осужденных по данным литературы не известна.

Понятие «нарциссизм» было заимствовано психоаналитиками из греческой мифологии (миф о Нарциссе). Нарцисс, прекрасный юноша, сын беотийского речного бога Кефисса и нимфы Лириопы. По наиболее распространенной версии мифа, родители Нарцисса вопросили прорицателя Тиресия о будущем ребенка и получили ответ, что он проживет до старости, если никогда не увидит своего лица. Нарцисс вырос юношей необычайной красоты, и его любви добивались многие женщины, но он был безразличен ко всем. Когда в него влюбилась нимфа Эхо, Нарцисс отверг ее страсть. От горя Эхо высохла, так что от нее остался только голос. Отвергнутые Нарциссом женщины потребовали наказать его. Богиня правосудия Немесида вняла их мольбам. Однажды, возвращаясь с охоты, Нарцисс заглянул в незамутненный источник и, увидев в воде свое отражение, влюбился в него. Он не мог оторваться от лицезрения самого себя и умер от любви к себе. На месте его гибели вырос цветок, названный нарциссом.

Термин «нарциссическое расстройство личности» принадлежит H. Kohut (1966, 1971), считавшему, что происхождение расстройства связано с задержкой развития личности в результате родительского безразличия и «эмпатической несостоятельности». В результате от «Я» отщепляются чувство превосходства и «грандиозность» демонстрируемые личностью вовне, в то время как настоящая «самость» в виде зависти, страха и тревоги, скрыты от окружающих.

Концептуально, представления о нарциссическом расстройстве личности развивались в рамках психодинамического направления. В работе «Комплекс Бога» («The God Complex») Ernest Jones (1913) первым из авторов психоаналитического направления изобразил наиболее явно грандиозный тип нарциссической личности. E. Jones описал тип человека, характеризующийся эксгибиционизмом, отчужденностью, эмоциональной недоступностью, фантазиями о всемогуществе, переоценкой своих творческих способностей и тенденцией осуждать других. Он описывал этих людей как личностей, находящихся в континууме душевного здоровья - от психотика до нормального, отмечая, что «когда такой человек становится душевнобольным, он ясно и открыто демонстрирует бред, что действительно является Богом. Он служит примером того типа, который можно встретить в любой клинике».

Психоаналитиками были сформулированы базовые проявления личностных черт, составляющих нарциссический симптомокомплекс: крайняя самопоглощенность человека, отсутствие эмпатии, нетерпимость к критике извне, потребность в проявлении грандиозности и эксгибиционизма (Шварц-Салант Н., 2008).

Большую роль в формировании нарциссических личностных черт играет родительское воспитание. Нарциссически организованная личность рождается в условиях особого вида внимания или даже безумной любви, когда поддержка дается при скрытом условии, что ребенок включен в нарциссический план родителей и способствует его реализации. Нарциссическая личность получает одновременно два «послания». С одной стороны ребенка «идеализируют» и он становится целью осуществления великих и грандиозных родительских идеалов. На него возрагается «ответственность» за осуществление нереализованных честолюбивых замыслов, по существу представляющих собой архаичные проявления родительских неудач в индивидуальном процессе. Если ребенка считают «особенным», вследствие столь концентрированной формы внимания будут появляться сложности, т.к. основное требование к нему, чтобы он превосходил родительские ожидания. С другой стороны, нарциссическая личность получает прямо противоположное родительское послание – эмоционально опустошающее послание зависти, примерно в такой форме: «Ты замечательный, и за это я тебя ненавижу. У тебя все это есть, а так как у меня этого нет, то я тебя за это презираю» (Шварц-Салант Н., 2008). Формирование нарциссической личности происходит через восприятие идеализации, ее приспособления к существующей системе ценностей и создания внутреннего и внешнего барьера, защищающего ее от нападок зависти. Этот барьер называется нарциссической защитой.

Нарциссическая защита, проявляется в преувеличенном ощущении собственной значимости. Эти личности страстно ждут восхищения, проявляя при этом равнодушие к чужим чувствам. Претенциоз­ность, отмечаемая у пациентов, является наиболее обобщающим критерием при диагностике нарциссического расстройства и чаще всего используется при постановке данного диагно­за. Однако позднее, в ходе исследований было обнаружено, что претенциозность  может угасать со временем. Претенциозность проявляется в вы­раженной тенденции преувеличивать свои способности и достижения с одновре­менной и частой недооценкой способностей и достижений других людей. Их явно преувеличенный статус, о котором они заявляют сами, нередко удивляет других. В то же время они сами, вероятно, рассматривают свои непомерные ожидания как нечто, несомненно, заслуженное ими. Такие люди ведут себя стереотипным обра­зом с постоянной ссылкой на себя или хвастовством, чтобы снискать одоб­рение и признание, которые питают их грандиозные надежды и фантазии о неогра­ниченном успехе, силе, красоте и блеске. Поскольку они верят в свою исключи­тельность, то часто считают, что могут быть поняты лишь только некоторыми, особенными людьми, и должны общаться именно с ними. Окружающим подоб­ная тактика представляется чрезмерным старанием казаться хорошими.

У нарциссических личностей есть еще одно общее свойство: они не хотят при­нимать чужую точку зрения и видеть вещи иначе, нежели «со своей колокольни». Иначе говоря, они не обладают эмпатией — важнейшим элементом зрелых отно­шений. Наряду с недостатком эмпатии, нарциссические инди­виды нередко используют окружающих для достижения собственных целей и час­то демонстрируют неуважительные и заносчивые паттерны поведе­ния и установки. Наконец, они часто завидуют окружающим или считают, будто другие люди завидуют им.

Большинство исследователей и клиницистов считают, что в основе подобной пре­тенциозности у людей с нарциссическим личностным расстройством лежит очень хрупкое чувство собственного достоинства. Возможно, что именно поэтому они ча­сто озабочены чужим мнением, выказывают столь высокую потребность в сторон­нем восхищении и захвачены фантазиями о своих выдающихся достижениях. Эти личности чрезвычайно чувствительны к критике, которая может вызвать у них чувство унижения, опустошенности или исступленной ярости.

С учетом наличия общих черт у истерического и нарциссического личностных расстройств (демонстративность, склонность к драматизации, жажда признания), необходимо провести между ними дифференциальные различия. Эмоциональность. Истероидный индивид более эмоционален, аффективная палитра более широкая, он способен к заботе о близких и любви к ним. Нарциссическая личность - хладнокровный эксплуататор, лишенный эмпатии, безразличный к интересам и чувствам других. Эксгибиционизм нарциссической личности направлен на получение восхищения, истероидный эксгибиционизм направлен на привлечение внимания. Индивиды с нарциссическим расстройством личности редко обращаются самостоятельно за психологической и психиатрической помощью, т.к. считают себя совершенством, которое не нуждается в изменениях. Они могут прерывать терапию преждевременно в случае конфронтации психотерапевта, направленной на коррекцию эгоистичного поведения. В то время как истероидные личности активно ищут поддержки и понимания, обладая высоким эмпатийным потенциалом. 

Важная часть консультирования нарциссических личностей - психотерапевтические отношения консультанта и клиента. Чтобы эффективно устанавливать границы психотерапевтических отношений психотерапевты должны тщательно отслеживать свои мысли, чувства и убеждения. Рекомендуется психотерапевтам использовать прием выборочного самораскрытия собственных реакций, поскольку эти реакции могут рассматриваться как доказательства вероятного влияния пациентов на людей из своего окружения. Необходимо находить способы справляться с собственными негативными реакциями, которые вызывают напряжение при проведении психотерапии.

Как правило, в начале психотерапии, консультанты испытывают удовольствие, работая с нарциссическими личностями. Это ощущение возникает вследствие лести и идеализации психотерапевтов, подчеркивания их особенности и важности. По мнению психоаналитиков, психотерапевт ощущает нарциссическую идеализацию как приятное, возвышенное чувство и «ощущение всемогущества» (Шварц-Салант Н., 2008). Психотерапевтам необходимо осознавать свои слабые реакции в процессе работы с нарциссическими личностями, связанными с доверием к пациентам или озабоченностью одобрением и собственным могуществом, поскольку подобные ощущения затрудняют продвижение психотерапии и понимание характера проблем клиента. В работе с клиентами важно проводить различие между искренней благодарностью пациента за помощь и манипулятивной лестью, которая является частью личностной патологии.

Постепенно возвышенные чувства, имевшие место в начале работы могут сменяться раздражительностью и фрустрацией, в связи с тем, что пациент не выполняет терапевтических мероприятий и рекомендаций. Нарциссические пациенты не проявляют самостоятельной активности в решении собственных проблем и ждут, когда все решится само по себе или кто-то решит их проблемы. Они могут заявлять, что делают все что требуется, но при этом не выполняют определенных заданий. Когда психотерапевт делает замечания и ожидает совместных усилий, то пациенты пытаются дискредитировать психотерапевта или лечение, демонстрируют откровенное безразличие, презрение и гнев. Часто нарциссические пациенты говорят, что психотерапевт не способен понять их уникальный личностный склад, требуют предоставления другого психотерапевта, более высокой квалификации. Пациенты могут прерывать психотерапию, не согласовывая это намерение с консультантом, либо препятствовать ее продвижению, отклоняясь от темы и невыполняя согласованные планы.

Желая получить одобрение от пациента, психотерапевт может вкладывать все больше сил в работу. По мере усиления активности психотерапевта, использования различных психотерапевтических стратегий, фрустрация нарастает. Таким образом, если не выделены основные нарциссические проблемы грандиозности, гиперсенситивности к оценке и отсутствие эмпатии, то пациент и психотерапевт будут испытывать разочарование ходом терапии. В результате вина за такой ход терапии возлагается на «плохих пациентов» или на «плохих психотерапевтов».

Поэтому в ходе работы с нарциссическим клиентом необходимо устанавливать определенные границы для отношений, с целью препятствовать проявлению нарциссических установок и поведения клиента. Необходимо:

-        четко придерживаться режима работы;

-        соблюдать общие правила поведения принятых для всех пациентов, не выделяя нарциссических личностей в отдельную категорию;

-        четко защищать свои физические права (например, не позволять пациентам приближаться к ним во время работы, прикасаться к психотерапевту, передвигать стул в кабинете и пр.);

-        выборочно использовать обратную связь относительно мыслей и чувств психотерапевта как «реального человека»;

-        избегать критического и обвиняющего тона при чрезмерной реакции клиента на любую обратную связь;

-        поддерживать собственную самоценность и беспристрастность (не надо близко принимать лесть и девальвацию психотерапевта и психотерапии);

-        не стоит наклеивать ярлык на нарциссического пациента и преждевременно отказываться от работы с ним;

-        необходимо ставить краткосрочные и обоснованные цели в работе.

Диагноз. Для диагностики нарциссического расстройства состояние должно соответствовать не менее пяти из следую­щих признаков:

1.    переоценка собственной значимости, дости­жений и талантов, ожидание признания своего превосходства без наличия оправдывающих это качеств и достижений;

2.    фик­сация на фантазиях о безграничном успехе власти, уме, красоте или идеальной любви;

3.    убежденность в своей особенности, уникальности, возможности быть понятыми и принятыми лишь особыми или влиятельными людьми (или общественными учреж­дениями);

4.    потребность в чрезмерном преклонении перед собой; необоснованное представление о своем праве на привилегиро­ванное, льготное положение, автоматическое удовлетворение желаний;

5.    склонность эксплуатировать, использовать других для достижения собственных целей;

6.    недостаток эмпатийности, нежелание признавать и считаться с чувствами и нуждами окружающих;

7.    частая зависть к окружающим или убеждение в завистливом к себе отношении;

8.    заносчивое, высокомерное по­ведение и установки.