«Расстройства личности у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы»

3.6. Истерическое расстройство личности

 

Черты расстройства впервые были подмечены у больных с диссоциативными нарушениями (невротической истерией), но выяснилось, что они встречаются и вне связи с конверсионными симптомами. Поэтому в классификациях DSM и нерусифицированных версиях МКБ-10 оно получило название гистрионического (актерского — histrionic, в заимствовании с древне­греческого); в русской версии сохранено более привычное для русского психиатра обозначение истерического расстройства личности.

В целом, представления о механизмах симптомообразования при истерическом расстройстве личности отличаются с позиций разных авторов. Тем не менее, практически все специалисты сходятся в выделении у истерической личности характерных внешних поведенческих тенденций.   

Стержневой поведенческой чертой является поиск внима­ния к себе окружающих. Наиболее часто для этого использу­ются: повышенная общительность, специфический показной ри­сунок поведения, преувеличение эмоциональных реакций и важ­ности собственных мыслей и поступков, манипулирование дру­гими. В последнем случае, обычно применяются своеобразные санк­ции за невнимание к себе — вспышки гнева и раздражительно­сти, слезы и обвинения. Прямые и косвенные попытки при­влечь к себе внимание всегда сопровождаются отрицанием за­интересованности в этом и реакцией возмущения на такое пред­положение. Самое непереносимое для пациентов — равноду­шие со стороны окружающих, в этом случае предпочитается даже роль «отрицательного героя».

Поведение истерических личностей, направленное на привлечение внимания, по мнению психоаналитиков, имеет бессознательное значение попытки подтверждения того обстоятельства, что их принимают - особенно, если ценится их пол, в противоположность детскому опыту. Истерически организованные индивидуумы, имеют тенденцию в бессознательном чувствовать себя «кастрированными» (Мак-Вильямс Н., 2003). Выставляя напоказ свое тело, они могут обращать пассивное ощущение телесной неполноценности в активное чувство силы в области телесности. Таким образом, их «эксгибиционизм» имеет противодепрессивную направленность.

Аналогично можно понять и объяснить ассоциированную с истерией «поверхностность чувств». Правда, когда театральные люди выражают свои чувства, они нередко выражают драматизированные, неаутентичные, преувеличенные качества. Это, однако, не означает, что они «на самом деле» не испытывают эмоций, о которых говорят. Их поверхностность и очевидная наигранность проистекают из чрезвычайной обеспокоенности тем, что случится, если они опрометчиво выразят себя перед тем, кого считают сильным. Так как в свое время их обесценивали и инфантилизировали, они не ждут уважительного внимания к своим чувствам. Эти люди преувеличивают эмоции, чтобы избавиться от тревоги и убедить самих себя и других в своем праве на самовыражение. Одновременно, давая понять, что их не следует в действительности принимать всерьез, они сохраняют для себя возможность отречься от своих слов или минимизировать их значение, если вдруг опять окажется, что это - еще одно небезопасное место для самовыражения.

Обоим полам свойственно акцентировать свою сексуаль­ную привлекательность, для чего обычно используется пове­денческий рисунок не сексуальной агрессивности, а фриволь­ности, флирта, карикатурного подчеркивания своей неотрази­мости. При этом нередки психосексуальные дисфункции — аноргазмия у женщин, импотенция у мужчин. Личности женского пола использует свою сексуальность как единственную силу для того, чтобы достичь «мужской силы». Поскольку они использует секс скорее как защиту, а не как самовыражение, боятся мужчин и их злоупотребления властью, они с трудом достигают наслаждения от интимной близости с ними и могут страдать от физических эквивалентов страха и отвержения (боль или бесчувствие при сексе, вагинизм и отсутствие оргазма). Такое сексуаль­ное поведение имеет целью в первую очередь не удовлетворе­ние полового инстинкта, а подтверждение собственной привле­кательности в глазах других. Подавляя свои эротические побуждения и конфликты, кажущиеся опасными или неприемлемыми, истерические личности обычно чувствуют себя сексуально неудовлетворенными. Их нормальные желания близости и любви усиливаются, как если бы они подпитывались неудовлетворенным сексуальным желанием. Они бывают очень сексуально провоцирующими, но при этом не осознают сексуального предложения, кроющегося в их поведении. В действительности, они зачастую бывают шокированы, когда их действия воспринимаются как приглашение к сексуальному контакту. Более того, если они уступают такому неожиданному предложению (как они иногда и поступают как для того, что бы умиротворить пугающий сексуальный объект, так и для того, чтобы смягчить чувство вины за последствия своего поведения), в этом случае они обычно не получают сексуального удовлетворения.

Внешняя экстравертированность поведения сопровождает­ся эгоцентричностью, фиксацией на удовлетворении своих потребностей, пренебрежением нуждами других людей, что делает эмоционально интенсивные отношения с окружающими в целом поверхностными и нестабильными.

Отреагирование вовне (acting out) у истерических личностей обычно имеет противофобическую природу: они стремятся к тому, чего бессознательно боятся. Соблазнения при страхе перед сексом – один из примеров. Они также склонны к  демонстрации своего тела при том, что сами его стыдятся, стремятся находиться в центре внимания, в то время как субъективно чувствуют, что хуже других; бравируют и совершают героические поступки, бессознательно опасаясь агрессии, провоцируют лиц у власти, будучи напуганы их силой. По мнению психоаналитиков, люди с истерической структурой личности характеризуются высоким уровнем тревоги, напряженности и реактивности - особенно в межличностном плане. Из-за высокого уровня тревоги и конфликтов, от которых они страдают, их эмоциональность может казаться окружающим поверхностной, искусственной и преувеличенной. Их чувства меняются очень резко («истерическая неустойчивость аффектов»).

Повышенная зави­симость от признания себя окружающими делает больных из­лишне доверчивыми и наивными. На повышенную внушаемость истерических личностей при­нято указывать с давних пор. Однако нельзя не отметить ее избирательность: легко внушить то, чего жаждут или что удов­летворяет какую-то из вышеперечисленных склонностей. В про­тивном случае от внушаемости может не остаться и следа. То же относится и к подпаданию под влияние других. Более того, некоторые истерические личности, особенно мужчины, сами стремятся к лидерству. Наиболее употребительным механизмом психологической защиты является вытеснение из сознания содержательных ком­понентов переживаний, в особенности причин своих эмоцио­нальных реакций, отсюда — неспособность правильно видеть мотивы своего поведения. Поразительна способность пациен­тов «забывать» аффективно значимую информацию. Недостижи­мость в реальной жизни завышенного идеального отношения к себе окружающих делает их ранимыми, легко фрустрирует, что побуждало некоторых авторов причислять расстройство к груп­пе аффективных под названием истероидной дисфории.

В беседе с врачом больных отличает обычная готовность к детализированному рассказу о себе, сопровождаемому красоч­ной метафоричностью речи, театральной жестикуляцией и ин­тонацией. Чрезмерно акцентируя какие-то эмоции или установ­ки, они могут отрицать другие, несомненно дающие о себе знать, с изумлением или возмущением встречая предположе­ние об их существовании. 

Комплексное, типологическое изучение истерической психопатии к моменту её окончательного формирования позволило выделить (Семке В.Я., 1981, 1988) две группы симптомов, одна из которых характеризует данную форму психопатии и составляет облигатный симптомокомплекс, вторая – представлена личностными радикалами, являющимися для неё дополнительным, необязательным (факультативный симптомокомплекс). Применение статистического анализа, с ориентацией на полученные О.В. Кербиковым и В.Я. Гиндикиным (1962) данные в отношении других групп психопатий, позволяет отнести к облигатному истерическому симптомокомплексу сочетание следующих личностных качеств:

-      живость воображения со склонностью к визуализации представлений, избыточному фантазированию и псевдологии;

-      чрезмерная впечатлительность и эмоциональная раздражительность;

-      выраженные вегетативные и вазомоторные реакции;

-      неуёмное стремление быть в центре внимания окружающих;

-      эгоизм и эгоцентризм; повышенная внушаемость и самовнушаемость;

-      склонность к колебаниям настроения;

-      «художественный тип мышления»;

-      преобладание низших чувств над высшими;

-      определённая бесплановость воли.

Остальные полиморфные психопатические черты относятся к числу факультативных: возбудимость, конфликтность (чаще в кругу семьи, реже – на производстве), позёрство, паранойяльная настроенность и др.

 Становление истерического синдрома следует оценивать в единстве эмоциональных и интеллектуальных процессов: эмоции определяют его появление (психогенез) и длительность протекания («фиксация отдельных симптомов за счёт кумуляции аффектогенных мотивов»), а уровень мыслительной деятельности – его формообразование. Интеллектуальная недостаточность истерика (на фоне психофизического инфантилизма) проявляется в детскости, непосредственности суждений и решений («патологический апрагматизм», по Н. Петриловичу), наклонности к мистицизиму, иррационализму, тяге к суевериям, спиритизму, верованию в экстрасенсорные «чудесные исцеления» и существование нетрадиционной биоэнергии, домовых. Особенностями данного подтипа аутистического мышления являются массовый характер распространения в периоды сложных социально-экономических катаклизмов, снижение материального и духовного уровня жизни населения.

Многолетнее клинико-динамическое и нейрофизиологическое изучение истерических состояний (неврозов, психопатий, реактивных психозов) позволило установить их нозологическое единство, представленное в рамках «истерической болезни» (Семке В. Я., 1981). Оно обосновано общностью этиологических, патогенетических и предрасполагающих факторов, которые реализуются в ситуациях нарушенных интерперсональных отношений различной степени выраженности и значимости, приводящих к определенной форме истерической патологии – невротической, психотической, психопатической. Все это послужило основанием для выдвижения тезиса о «нозологической самостоятельности истерической болезни» (Семке В.Я., 1981), который подкрепляется общими закономерностями клинического формирования ее отдельных подгрупп – в направлении постепенного нарастания, утяжеления и стабилизации: истерические невротические реакции – невроз – невротическое развитие (с тенденцией к появлению на заключительном этапе «краевой» истерической психопатии); истерические психотические реакции – психозы – постреактивное развитие личности; истерические патохарактерологические реакции – патохарактерологическое развитие личности – психопатия.

Наряду с общеспецифическими формами реагирования истерическим невротическим расстройствам присущи также и психофизиологические механизмы «нозофилии», «бегства в болезнь»; психотическим – «ухода из действительности» и диссоциации сознания; психопатическим – жажда внимания, имитации, шаблонов окружающей микросреды. Согласно Э. Кречмеру (1923), истерик окружает себя стеной для обороны от внешнего мира, состоящей из инстинктивных реакций бегства и обороны, чтобы «обмануть угнетающий, устрашающий внешний мир, испугать его, утомить и сделать уступчивым». 

Рассматривая истерию как заболевание, пусковым механизмом которого является психогенный фактор В.Я. Семке (1981) выделяет разнообразные микросоциальные конфликтные ситуации семейной, производственной (или школьной), бытовой среды, сексуальную травматизацию, а также их сочетанное воздействие; эмоциогенные влияния (острые, подострые и затяжные стрессовые воздействия) определяют весьма специфические многосторонние сдвиги в функциональном состоянии головного мозга.

Среди патогенетических факторов, способствующих истерическому реагированию, существенное значение приобретает последовательное развертывание следующих моментов:

-      личностная оценка возникшего микросоциального конфликта с включением механизмов суггестии и аутосуггестии, гиперэмоциональности, нозофилии, вытеснения и аффективной логики в мышлении, жажды внимания и диссоциации сознания;

-      изменение корково-подкорковых соотношений и взаимодействия сигнальных систем; нарастание дисфункции иммунной системы, появление признаков вторичного иммунного дефицита;

-      возбуждение лимбико-гипоталамических структур головного мозга с последующей иррадиацией процесса в соматическую сферу;

-      возникновение выраженных вазовегетативных реакций, стойких эмоциональных сдвигов, усиление сексуальных нарушений;

-      электрофизиологическая дезинтеграция функционального состояния головного мозга;

-      динамические сдвиги в холинергических и серотонинергических системах.

Кроме одинаковой направленности нейрофизиологических параметров во всех подгруппах истерии установлена общность клинических проявлений: впечатлительность, живость воображения, демонстративность, несоответствие внешнего выражения эмоций глубине переживания, их инфантильная окраска и гротескность, слабоволие, особая личностная реакция на болезнь в виде умения извлечь пользу из играемой «роли» при сохранении многоплановости отношений с людьми. Признавая ведущую роль психогенных воздействий, нельзя игнорировать значение предрасполагающих факторов – типологических (конституционально-биологических, психофизиологических), экзогенно-органических, соматогенных, социально-психологических.

Не все из сложных механизмов истерического реагирования до настоящего времени раскрыты полностью; данные о нозологической природе истерии могут быть получены на основании оценки ряда осевых генетических, клинических и средовых параметров заболевания (его конституционального фона, преморбидных особенностей больных и динамики личностных качеств, закономерностей течения и исхода) (Смулевич А.Б., 1999; 2000). Проведенный клинико-патогенетический анализ истерии подтвердил выдвинутое О. В. Кербиковым (1971) положение о неоднородности патохарактерологических расстройств, о необходимости различать врожденные и приобретенные формы.

С точки зрения мультифакториальной модели представляется, что генетическая предрасположенность к истерическим расстройствам носит непрерывный (континуальный) характер, обусловливая фенотипическую вариабельность клинических проявлений – от малодифференцированных к стойким конституциональным формам патологии. Чем больше генетический вклад, тем ярче патохарактерологические отклонения индивида; чем он меньше, тем вариативнее формы истерической патологии; при этом если факторы социальной среды играют роль механизма, непосредственно вызывающего истерическое реагирование, то форма этого реагирования определяется генотипом.

 Истерическое расстройство личности, является одним из наиболее распространенных типов характерологических аномалий, встречаемых у осужденных. Однако в отношении распространенности истерического расстройства личности в местах лишения свободы нет четких эпидемиологических данных. Исследованиями, проведенными Н.А. Миневич (2002), на материале изучения 239 осужденных мужского пола, с психическими расстройствами, было показано преобладание патологии личности (74 осужденных - 31% группы) в структуре психиатрической заболеваемости. Осужденные мужского пола с истерическим расстройством личности составили – 7 человек (9,1% группы). В данных И.Ф. Обросова (2004), полученных при исследовании 500 осужденных с расстройствами личности мужского и женского пола было установлено, что истерическое расстройство личности диагностировалось у 73 осужденных (14,6% группы), из них, 47 мужчин и 26 женщин. При этом у женщин (28,9%) оно наблюдалось достоверно чаще, чем у мужчин (11,5%).

Анализ литературных данных позволяет констатировать, что диагностика истерического расстройства личности в местах лишения свободы зависит от следующих факторов:

-        гендерных особенностей, обусловливающих различия в распространенности истерического расстройства личности, что приводит к преобладанию доли женщин в популяции истерических больных начиная со среднего возраста (Torgersen S., 2005);

-        высокой коморбидности личностной патологии с антисоциальными формами поведения и зависимостью от психоактивных веществ, отмечаемой в популяции осужденных (Трифонов О.И., 2008; Шостакович Б.Д., 2007);

-        возрастной динамики истерического расстройства личности с возрастанием удельного веса псевдосоматических, депрессивных, вазовегетативных расстройств в зрелом возрасте, в позднем – с возрастающей зависимостью динамики от соматогенных и эндокринных факторов (Семке В.Я., 1988).

Одним из важных дифференциально-диагностических параметров является  эмоциональная экспрессия – облигатное качество истерической личности, отражающееся на постановке диагноза и варьирующее в широких пределах. Эмоциональная экспрессия может носить количественный характер: на одном полюсе этого условного континуума находятся эмоциональные реакции, у лиц без отчетливых характерологических девиаций, а на другом – гиперэкспрессия, отмечаемая при истерических психозах (Смулевич А.Б., 2007). С помощью социально-психологического (внутриличностного и межличностного анализа) были установлены две качественно различные разновидности истерического реагирования – экспрессивная (внешнее, яркое выражение чувств, «игра на публику» с отстаиванием своих эгоистических интересов) и импрессивная (чрезмерная впечатлительность, ранимость, легкая подверженность переоценке своих чувств).  

 Эмоциональная экспрессия зависит от этнокультуральных факторов, присущих определенным этническим группам (Семке В.Я., 2008) и социокультуральных особенностей, таких, например, как особая эмоциональная насыщенность, экспрессивность речи, мимики и жестов у осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы отмечавшаяся еще в работах М.Н. Гернета (1974) и Д.С. Лихачева (1935). Противоречие между разрушением прежних социальных связей и острой потребностью в социальной поддержке заключенных стимулирует к жизни поиск новых механизмов социализации, адаптированных к тюремным условиям. Один из механизмов – привлечение к себе внимания за счет специфической эмоциональной экспрессии. Эта новая социализация происходит на основе глубокой персонификации отношений, возникающих в процессе «тюремизации» (prisonisation) (Clemmer D., 1958; Олейник А.Н., 2001).

По мнению К. Ясперса (1997) «истерический механизм» реагирования присутствует в любом человеке: у одних он развит и оказывает влияние на всю жизнь, у других – проявляется только при наступлении болезненного состояния. Однако не все исследователи разделяют мнение К. Ясперса об относительной независимости истерического способа реагирования, считая истерическую конституцию необходимым условием для возникновения истерической симптоматики (Kaplan H.I., Sadock B.J., 1981). Введенное в научный оборот понятие континуума «здоровье – болезнь» для истерических черт и разграничение на «здоровых истериков» и «больных истериков» поставило перед клиницистами задачу отграничения личностной патологии от «нормальной эмоциональной экспрессии». 

 С целью выявления специфики проявления истерического расстройства личности, было проведено клинико-катамнестическое исследование 350 осужденных-мужчин с расстройствами личности, диагностированных по критериям МКБ-10 и отбывающих уголовные наказания в исправительных учреждениях строгого режима. Использовались: клинико-динамический и клинико-катамнестический методы исследования. Группа в количестве 85 человек, выделена на основе описанного выше облигатного истерического симптомокомплекса. Кроме этого, выделялись  полиморфные психопатические черты в виде возбудимости, конфликтности, паранойяльной настроенности и др. относящиеся к факультативному симптомокомплексу.

При диагностике выделенной группы по критериям МКБ-10 истерическое расстройство личности (F60.4) диагностировалось у 34 осужденных (40% группы), смешанное расстройство личности (F61.0) в виде сочетания истерических и возбудимых (эмоционально-неустойчивых) черт  выявлялось у 51 осужденного. 

Социально-демографическая характеристика исследуемой группы. Средний возраст обследованных составил 36,7 лет. Наиболее представлена в выборке возрастная группа от 25 до 35 лет (40 человек – 47%) и возрастная группа от 40 до 50 лет (26 человек – 30,4%). Большинство обследованных имели среднее специальное и среднее образование (64 человека – 76,3%) и являлись городскими жителями (79 человек – 93%). До лишения свободы семейное положение характеризовалось преобладанием холостых и разведенных лиц (45 человек – 52,8%), с зарегистрированными отношениями – 26 человек (30,5%), остальные проживали в незарегистрированных отношениях.

Уголовно-правовая характеристика. Преобладают осужденные с повторной судимостью – 71 человек (83,5%) над первично-осужденными (14 человек - 16,5%). Первая судимость приходится на возрастной период от 14 до 20 лет (65 человек – 76,4%). Большинство исследуемой группы отбыли в местах лишения свободы более 5 лет в сумме всех судимостей (64 человека -  75,3%), что в совокупности с преобладающим корыстным (20 человек – 23,5%) и насильственным (52 человека – 61,2%) характером совершаемых преступлений говорит о социальной опасности и социальной дезадаптации этих больных в обществе.

Оценка типологической структуры истерической личности проводилась  на основе анализа социально-психологических, средовых (социокультуральных) и клинико-динамических параметров заболевания. 

Катамнестическое клиническое наблюдение (катамнез составил три года) позволило выделить два варианта проявлений истерического расстройства личности: чисто истерическое, с одинаковым соотношением облигатной и факультативной симптоматики и мозаичный вариант.

Чисто истерическое поведение, отмечаемое у 12 осужденных (14,1% группы) характеризовалось доминированием в структуре личности собственно истерических признаков, составляющих облигатную симптоматику в виде живости воображения со склонностью к визуализации представлений, избыточному фантазированию и псевдологии, чрезмерной впечатлительности и эмоциональной раздражительности. Характерными для данного типа клиническими проявлениями были выраженные вазомоторные и вегетативные реакции в виде гиперемии лица, частых колебаний артериального давления. Безусловно, важными для диагностики являлись жгучее стремление быть в центре внимания окружающих, завоевывать его любым способом, даже путем формирования негативного к себе отношения. Осужденных такого типа характеризовала также склонность к колебаниям настроения, обидчивости с умением извлекать выгоду из играемой «роли» и «художественный» тип мышления. Факультативная симптоматика у описываемых нами больных была представлена личностными признаками, выражение которых зависело от статусно-ролевых предписаний, накладывающих отпечаток на все поведение осужденного, а также от специфических влияний тюремной субкультуры, регламентирующей отношения с осужденными и сотрудниками исправительного учреждения. Все представители данной группы имели социальный статус «обиженный», и по тюремной иерархии относились к т.н. «социальному дну».

Клинико-динамический анализ показал, что компенсация психического состояния у данного типа личностей носила кратковременный характер из-за повышенной чувствительности к социальным воздействиям в виде оскорбления, «грубости» от других осужденных, непризнания претензий на «исключительность», что чаще вызывало психопатические реакции по импрессивному типу в виде демонстративных обид, молчания, дистимии с фантазированием на суицидальную тему. Реже встречались реакции экспрессивного типа в виде вспыльчивости, манерности, позерства, крикливости, которые становились основой для межличностных конфликтов. Социокультуральная специфика экспрессивного типа эмоционального реагирования характеризовалась направленностью реакций на лиц - представителей равного с осужденными социального статуса (в силу социальной специфики, осужденные не имели права выражать свои эмоциональные реакции на представителей более высокого социального статуса). В отсутствии «права на протест» и сопротивления насилию в отношении представителей высшего социального статуса, отмечались аутоагрессивные действия (в т.ч., связанные с искусственным вызыванием болезней), а также истеро-ипохондрические проявления, позволяющие быстро сменить социальную среду отряда на больничное отделение. Эта специфическая особенность ограничивала широкий спектр эмоционального реагирования истерических личностей и направляла их по этим вариантам, поскольку любая форма выражения протеста со стороны «обиженных» неукоснительно пресекалась и жестоко подавлялась. 

Необходимо отметить, что зачастую демонстрируемые такими личностями «женоподобные» мимика и жесты, подчеркивание утонченности душевных чувств и чуждости всего происходящего, не укладывались в рамки поведения с напористостью, некоторой грубостью, считающейся «нормальным» проявлением «мужского начала» в пенитенциарной среде. Это вызывало у осужденных реакции отторжения в отношении таких лиц с навешиванием ярлыка «пассивного гомосексуалиста». Характерно, что некоторые из этих больных действительно вступали в гомосексуальные контакты в пассивной форме. Приводим пример, иллюстрирующий проявления данного типа истерического расстройства личности.

Осужденный П., 38 лет., осужден по статье 131 УК РФ (изнасилование), сроком на 8 лет лишения свободы. Единственный ребенок в семье. Отец – был очень чувствительным и обидчивым. Воспитанием больного занималась мать, по характеру тихая, спокойная. Больной рос непослушным, своенравным ребенком. Всегда криком добивался выполнения своих требований. В школе часто пропускал занятия, не любил компании, т.к. проявляемая наклонность ко лжи и пустым обещаниям, приводила его к периодическим конфликтам. С детства отличался живым воображением, наклонностью к фантазированию. Любил рисовать и проводить время в компании девочек. С подросткового возраста учеба ухудшилась из-за неспособности к систематической работе, периодической алкоголизации. В состоянии алкогольного опьянения был эмоционально лабилен, плаксив, любил «излить душу» лишь одному близкому другу. С подросткового возраста состоял на учете в детской комнате милиции за  хулигански выходки в состоянии алкогольного опьянения. Первое преступление совершил в 18 лет. В состоянии алкогольного опьянения «на спор» совершил кражу из магазина. Был осужден условно. Гордился тем, что имеет судимость. Говорил, что «знает жизнь», требовал уважения к себе. Несколько раз находился в местах лишения свободы за совершаемые кражи. В исправительных учреждениях вступал в гомосексуальные контакты. Настоящая судимость связана с совершением изнасилования. Отбывает наказание в колонии строгого режима. Со слов начальника отряда, у больного часто возникают конфликты с другими осужденными из-за его лжи и обвинений.

Психическое состояние: внешне стройный, худощавый. На веках и в области переносицы татуировки, которые наносятся осужденным низших сословий насильно и подчеркивают, что данное лицо вступает в пассивные гомосексуальные контакты. Держится свободно, раскованно. Голос эмоционально модулированный. Подчеркивает, что он «не похож на обычных здешних обитателей». Рассказ о трудностях проживания в колонии прерывает паузами, говорит о чуждости здешней обстановки, одиночестве, покинутости, ощущениях заброшенности и безысходности. Обращают внимание плавные, несколько женственные мимика и движения рук. Кокетливо улыбается и краснеет, когда говорит на сексуальную тему. Однако может тут же ответить обидой и резкими высказываниями на замечания врача. После назначения комплексного лечения в виде общеукрепляющей терапии, антидепрессантов, с одновременным проведением индивидуальной психотерапии и социотерапевтических мероприятий, состояние улучшилось. Однако через три месяца у осужденного вновь возникли конфликты с окружающими из-за его лживости и карточного долга, с появлением аналогичной симптоматики.   

В описанном клиническом случае обращают на себя внимание выраженная психофизическая инфантильность больного, наличие отца с характерологическими нарушениями, патохарактерологическая структура личности в виде демонстративности с жаждой признания и однотипным способом ухода от жизненных трудностей. Внимание, сочувствие и жалость удовлетворяется с помощью эмоциональных реакций, с преобладанием импрессивного типа, направленных на привлечение к себе внимания окружающих.

 Истерическое расстройство личности с одинаковым соотношением облигатной и факультативной симптоматики, отмечалось у большинства исследуемой группы – 67 человек (79% группы). Клинически выявлялось сочетание истерических черт, составляющих облигатный симптомокомплекс с другими, факультативными чертами (чаще всего возбудимыми – «истеро-возбудимые черты»), иногда перекрывающими в периоды декомпенсации состояния собственно истерический радикал и делающих клиническую динамику двойственной. Отмечались черты эмоциональной неустойчивости с наклонностью к взрывчатым аффективным разрядам, реакциям протеста, играемым перед другими осужденными и сотрудниками исправительного учреждения, направленными на самопоказ и подкрепление статусно-ролевых позиций в группе. Подчеркнутый негативизм, возмущение по любому поводу, выплескиваемое на окружающих, сочеталось с эмоциональной логикой, непродуманностью, непоследовательностью в суждениях, приводящих к опрометчивым действиям и высказываниям.  В целом, по сравнению с группой осужденных с чисто истерическим поведением, данные лица хорошо вписывались в контекст субкультуры исправительного учреждения, поскольку движимое ими стремление показать свое «Я», широко использовалось осужденными «отрицательной» направленности для реализации своих планов по дезорганизации работы исправительного учреждения. В силу наклонности к бурному, яркому выражению чувств такие осужденные  имели склонность к аутоагрессии с нанесением самоповреждений. Статусная характеристика данной группы показала преобладание в ней осужденных нейтральной направленности (по пенитенциарной терминологии – «мужики») и просоциально-ориентированных осужденных («красных»). 

Социально-психологическую адаптацию представителей данной группы можно характеризовать как неустойчивую и разнонаправленную, зависящую от социального статуса и социального окружения, в котором находится личность, ее интересов и предпочтений. Если осужденный относился к просоциально ориентированной статусной категории «актива», «работал на администрацию», то был узко адаптирован в своем окружении, состоящем из таких-же «просоциально-ориентированных» осужденных - «помощниках администрации» и сотрудников исправительного учреждения. Однако, из-за избирательной непереносимости типичных социально-психологических ситуаций, связанных с равнодушием, пренебрежением интересами, с большой легкостью реализовывали истерические механизмы реагирования с преобладанием экспрессивного типа, но отмечалось и усложнение динамики, имеющей характер развития личности. Следующий клинический пример наглядно иллюстрирует данный тип личностного расстройства.

Осужденный М., 35 лет, осужден по статье 111 УК РФ (тяжкие телесные повреждения) на 10 лет лишения свободы. Отец по характеру несдержанный, вспыльчивый, упрямый, бескомпромиссный. Старший брат, отбывал наказание в исправительных учреждениях, возбудимый, вспыльчивый, зависим от опийных наркотиков. Мать «мягкая и добрая». Родители разведены. Больной рос беспокойным и подвижным. Воспитание по типу «кумир семьи». Учеба всегда давалась трудно из-за  неусидчивости и подвижности. На уроках любил что-нибудь «устроить», чтобы все обратили на него внимание. С детства не переносил невнимания, неуважения, был упрямым и настойчивым в отстаивании своих желаний и особого отношения к себе. Часто реагировал шумом, скандалами, криками. В связи с поведенческими проблемами находился на индивидуальном обучении и периодически госпитализировался в детское психиатрическое отделение. В дворовой группе тяготел к лидерству, периодическому употреблению алкоголя, вымогал деньги у сверстников.  Окончил техникум по специальности пекарь-кондитер. В 18 был признан негодным к несению воинской службы. После окончания техникума  часто менял места работы в связи с конфликтами, т.к. «меня не понимали», «предлагал много интересных идей, но никто меня поддерживал». Был склонен к завязыванию публичных конфликтов, привлекавших внимание окружающих, поэтому всегда увольнялся с шумом и скандалом. Во время одного из конфликтов, в котором, с его слов, ему задолжали деньги, в счет погашения своего долга совершил кражу. Получил условную судимость. Однако через год попадает в места лишения свободы в связи с незаконным хранением оружия и кражей. Отбывал наказание в колонии общего режима. В процессе отбывания наказания старался выработать к себе хорошее отношение администрации учреждения, соблюдал режим, при этом, всегда пытался наладить связи с «нужными» людьми. Освободившись из мест лишения свободы в возрасте 25 лет, активно занялся предпринимательством. Со слов, организовал выпуск «совершенно новой кондитерской продукции», но через какое-то время его идею «украли». До совершения настоящего преступления и помещения в места лишения свободы имел случайные заработки, занимался сезонной работой, периодически алкоголизировался. Во время настоящей судимости неоднократно обращался за помощью к психиатру в связи с идеями самообвинения, самоуничижения, плаксивостью, суицидальными мыслями, возникшими после лишения его свободы. Получал антидепрессанты. По мере улучшения состояния стал вновь деятельным, активным.  В исправительном учреждении пытался найти поддержку со стороны лидеров осужденных и администрации за счет продуктов и бытовой техники, которые передавала в колонию мать больного. Зарекомендовал себя с хорошей стороны, отвечал за дисциплину и порядок в отряде. Чувствовал ответственность, власть, был в центре внимания в отряде, «запросто мог поговорить с руководством», «были свои связи в руководстве колонии». «Борясь» с нарушителями дисциплины в отряде «перешел кому-то дорогу» из теневых лидеров осужденных. Возникла конфликтная ситуация, поэтому вынужденно был переведен в другой отряд. Переживал случившееся. Винил во всем окружающих т.к. он «честно выполнял свой долг». Обратился с жалобой к руководству колонии. Испытывал злобу по отношениям к предполагаемым обидчикам, с которыми стал бороться своими методами – написанием на них жалоб.

В психическом состоянии:  ухожен, приветлив, беседует охотно, многоречив. Речь плавная, эмоционально модулированная. Эмоции яркие. Мимика и жесты выразительные.  Говорит о том, что он «жертва сложившихся обстоятельств», в результате которых вынужден страдать. Говорит, что следует отцовскому наказу «всегда добиваться поставленной цели» и поэтому в борьбе с обидчиками «намерен идти до победного конца, другого не дано». Пытается расположить к себе врача с помощь комплиментов и лести, подчеркивая «чистосердечие и ум» собеседника: «Редко встретишь нормального человека в колонии!». Просит врача помочь, в решении его проблем, «похлопотать» за него перед руководством. При этом достает из принесенной папки заявления, различного рода справки и аргументирует свои просьбы демонстрацией соответствующих документов. С нескрываемой гордостью говорит, что благодаря знанию законов и правильно составленным документам доставил много хлопот «большим начальникам». Далее перечисляет, с кем из руководителей он уже пообщался, и что каждый ему пообещал сделать. В беседе подчеркивает особый характер отношений с руководителем исправительного учреждения, поскольку больной предложил ему организовать предприятие по выпуску кондитерских изделий «не для себя, а для обогащения колонии и блага осужденных». Однако, несмотря на предпринимаемые им попытки не может вернуть к себе признание и позитивное отношение, что сопровождается раздражительностью, потерей контроля над своими эмоциями, вспыльчивостью в контактах с другими осужденными.    

Данный клинический случай иллюстрирует личность, с детских лет отличающуюся наследственной отягощенностью по характерологическим аномалиям и способностью к самоутверждению через капризность, яркую эмоциональную истерическую экспрессию. После этапа структурирования аномальной личности, истерические личностные нарушения  способны сглаживаться при улучшении микросоциальной обстановки и даже позволяют иметь высокий уровень адаптации, проявлять умения извлекать пользу из своей претенциозности. Из-за постоянного стремления «быть на виду», больной не выдерживает пребывания в изоляции от привычного, непосредственного окружения, где он играл роль «лидера» и яркой незаурядной личности. В связи с чем, мы наблюдаем появление в поведении факультативных сутяжно-паранояльных черт, играющих компенсаторную роль и позволяющие личности получать внимание со стороны руководства исправительного учреждения.    

Мозаичный вариант истерического расстройства личности менее всего был представлен в изучаемой группе (6 человек – 6,9% группы) и характеризовался сочетанным вкладом в его формирование конституционально-биологических, микросоциальных и экзогенно-органических факторов, приводящих к клинической симптоматике в виде истерического, возбудимого и паранойяльного радикалов (пять случаев), реже комбинации истеро-депрессивного, ипохондрического и паранойяльного радикалов (один случай). Сложность личностной структуры, влияние нескольких видов патогенетического воздействия на ее формирование приводили личность осужденного к тяжелой декомпенсации состояния. Динамика данного типа личностного расстройства характеризовалась гомономными (с клиническими проявлениями, свойственными данному складу психопатии) и гетерономными реакциями (преобладают синдромы, присущие другому складу психопатии) экспрессивного типа, с ярким выражением эмоций, доходящих в некоторых случаях до психотических состояний, приводящих личность по механизму психопатического цикла к стойкой декомпенсации состояния. Социокультуральная характеристика данных лиц отражала неустойчивый  и неопределенный социальный статус, что затрудняло их социальную интеграцию в тюремное сообщество. Адаптация таких лиц была возможной только при создании им определенных условий администрацией исправительного учреждения (изолированное место работы и пребывания). В качестве примера, приводим следующее клиническое наблюдение.

Осужденный К., 45 лет. Осужден по ст. 105 УК РФ (умышленное убийство) на 15 лет лишения свободы. Отца не помнит, он рано покинул семью. Со слов матери, беременность и роды протекали с осложнениями. В дошкольном возрасте отмечались: сноговорение, снохождения, энурез. Наблюдался у детского психиатра. В поведении всегда отмечалась двигательная активность, стремление к лидерству. Воспитание по типу гипоопеки. Рос непослушным, часто совершал мелкие хулиганские поступки в компании делинквентных подростков. Учился в специализированной школе. Увлекался мотоспортом.  По характеру в подростковом возрасте всегда был вспыльчивым, своенравным, «не мог переступить через свои жизненные принципы», никогда не терпел возражений, поэтому очень трудно сходился с людьми, часто конфликтовал. В возрасте 17 лет впервые был лишен свободы за хулиганство. Освободившись, не работал, алкоголизировался. Следующие судимости были частыми и связанными с хулиганством в состоянии алкогольного опьянения и нанесением телесных повреждений. На свободе удерживался лишь короткое время.  Поведение в местах лишения свободы носило нестабильный характер из-за конфликтности по незначительному поводу, вспыльчивости, несдержанности, требований особого к себе отношения. В связи с угрозой для его жизни часто помещался в безопасные места, либо этапировался в другие исправительные учреждения. Свое поведение объяснял «борьбой с авторитетами преступного мира», подписывал документы псевдонимом «Лютый». В исправительных учреждениях создавал для себя угрожающие для жизни конфликтные ситуации, вынуждающие администрацию, с целью безопасности изолировать его. Нередко угрожал суицидом, назначал голодовки, требуя наказать прокуратуру и судей, как несправедливо осудивших его.

В психическом состоянии отмечаются неустойчивый фон настроения, неусидчивость, подвижность во время разговора. Физически сильный. Принимает напыщенные, угрожающие позы. Пытается произвести впечатление независимого, уверенного в себе человека. При ответе на вопросы демонстративно усмехается. На некоторые вопросы не отвечает, т.к. боится, что все это будет использовано против него. В процессе беседы легко аффектируется, активно жестикулирует и вскакивает со стула, показывая те или иные ситуации в лицах, разыгрывая диалоги и сцены. Считает себя глубоко страдающим человеком, который является «жертвой системы». Все высказывания сводятся к обвинениям в адрес администрации и некоторых осужденных, которые живут «не по законам чести и достоинства». При этом рассказывает вымышленные подробности их «личной жизни», в т.ч. и администрации. Заявляет, что по этому поводу уже написал «куда следует». Требует к себе особого отношения: «Мне много не надо. Если мои требования не будут удовлетворены, я объявляю голодовку, покуда мне не предоставят прессу! Уже отправил жалобу в комиссию по правам человека!».

В личности данного больного отмечается преобладание эмоционально-неустойчивых, демонстративных и параноических черт, составляющих мозаичную структуру.  Психопатические черты формируется в подростковый период на фоне конституционально-биологической неполноценности, микросоциальных влияний и алкоголизации, как экзогенно-органического фактора. Эмоциональная сфера характеризуется лабильностью, необдуманностью и быстротой аффективного реагирования. Эмоционально-неустойчивые и параноические черты приводят к развитию декоменсации состояния с преимущественным развертыванием по типу психопатического цикла.  

Таким образом, проявления истерической личностной патологии у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы характеризуются различиями в соотношениях облигатной и факультативной симптоматики, а также в способах истерического реагирования: для «чисто истерического» варианта с преобладающим импрессивным типом реакций, для «смешанного» и «мозаичного» вариантов с преобладающим экспрессивным типом реагирования. Типологическое рассмотрение истерического личностного расстройства у осужденных показало, что влияние конституционально-биологической недостаточности определяло формы проявления личностной патологии и характер реагирования на индивидуально-трудные личностные ситуации. Социокультуральные факторы определяли социальную направленность реакций и способы их выражения  в рамках пенитенциарного контекста. 

В начале психотерапевтического контакта истерическая личность рассматривает психотерапевта как «спасителя», который улучшит её жизнь. Учитывая склонность истерической личности играть в отношениях зависимую роль, очень важно не попасться на эту «удочку» и предоставить личности как можно больше активности в психотерапевтическом процессе. Самому психотерапевту важно не поддаться искушению, сыграть роль «спасителя», который становится ответственным за то, что пациент не стремится к изменениям в своем поведении. Психотерапевт, который хочет быть полезным другим, очень часто подогревает у истерической личности чувство беспомощности и оказывается вовлеченным в воспроизведение обычного для пациента стиля отношений.

Большое значение в психотерапевтической работе с пациентами психоаналитики придают переносу и контрпереносу возникающему в отношениях. С мужчиной терапевтом клиенты-женщины обычно чувствуют себя возбужденными, испуганными и защитно-соблазняющими. С женщиной-терапевтом они часто слегка враждебны и конкурентны. Терапевтическая пара, в которой возникает больше всего психотерапевтических проблем, это терапевт-мужчина (особенно если он имеет нарциссические личностные черты) и пациент-женщина. Очень часто от психотерапевтов приходится слышать такие слова как: «Опять мне досталась эта истеричка! Постоянно плачет, разыгрывает сцены…». За снисходительной и враждебной реакцией на театральных женщин оказывается намерение обращаться с ними, как с маленькими девочками. Многие психотерапевты, принимая правила игры, также принимают приглашение истериков и разыгрывают всемогущество. Привлекательность игры в «Большого Папу беззащитной и благодарной Малышки», очевидно, очень велика (Мак-Вильямс Н., 2003). Кроме этого, необходимо упомянуть об искушении в контрпереносе в ответ на соблазнительность пациента. В большей степени это угрожает терапевтам-мужчинам, чем терапевтам-женщинам. Женщины, занимающиеся лечением истерических пациентов, даже очень соблазнительных гетеросексуальных мужчин, защищены интернализированными социальными конвенциями, в силу которых пара зависимый мужчина - авторитетная женщина с трудом поддается эротизации. Необходимо помнить, что сексуальные контакты с пациентами имеют разрушительные последствия. То, что нужно истерическим клиентам так это опыт мощных желаний, не эксплуатируемых объектом, на который они обращены. Попытка и провал соблазнения кого-либо ведет к глубокой трансформации истерических личностей, поскольку - зачастую, впервые в жизни - они узнают, что авторитетные лица могут предложить им помощь, не используя их при этом, и прямое проявление собственной автономии более эффективно, чем защитные, сексуализированные ее извращения.

Изложенные принципиальные подходы, используемые в психотерапевтический работе с истерическими личностями, основанные на базовых составляющих истерической личности, позволят наладить оптимальный контакт с клиентом, и, по выражению Н. Мак-Вильямс (2003), станут «терапевтическим посланием испуганному живому существу, к глубинному достоинству которого не всегда относились с должным уважением».

Диагноз. Для диагностики истерического расстройства лич­ности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из нижесле­дующих качеств или поведенческих стереотипов:

1.    показной характер, театральность поведения или преувеличенное выра­жение чувств;

2.    внушаемость, легкое подпадание под влияние окружающих или ситуативных воздействий;

3.    поверхностный, лабильный аффект;

4.    постоянный поиск возбуждающих пере­живаний и деятельности, в которых субъект находится в центре внимания;

5.    неадекватное подчеркивание своей сексуальности во внешности и поведении;

6.    чрезмерная озабоченность своей внеш­ней привлекательностью.