Вступи в группу https://vk.com/pravostudentshop

«Решаю задачи по праву на studentshop.ru»

Опыт решения задач по юриспруденции более 20 лет!

 

 

 

 


«Расстройства личности у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы»

/ Психология
Лекция, 

Оглавление

 

3.4. Эмоционально-неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип.

 

Отнесение этого подтипа к расстройствам личности по данным различных исследователей являет­ся спорным, поскольку выделяемые параметры характеризуют преимущественно поведение, находящееся под влиянием плохо контролируемых побуждений, не затрагивая глобально других сфер личности в целом.

Во всяком случае, это расстройство в классификации DSM-IV рассматривается не среди личностных, а в группе нарушений контроля побуждений (импульсов), где оно обозначается как перемежающееся эксплозивное расст­ройство (intermittent explosive disorder). Имеется генетическая заинтересованность, по­скольку обнаруживается повышенная представленность расстройства среди прямых родственников больных. Однако, чисто генетическая модель маловероятна, поскольку в этиопатогенезе участвует и ряд других факторов. Органическими при­чинами нарушений физиологии мозга, в особенности на лимбическом уровне, предрасполагающими к формированию расст­ройства, могут быть перинатальные и легкие черепно-мозговые трав­мы, энцефалит, детские судорожные расстройства и гиперкинезы. У больных повышена представленность мягких невроло­гических знаков и неспецифических отклонений на ЭЭГ, свиде­тельствующих о минимальной мозговой дисфункции.

Среди неблагоприятных психосоциальных факторов окру­жающей среды в детстве – алкоголизм и промискуитет роди­телей, их насильственное поведение по отношению к детям. В психодинамике расстройства важную роль играют бессозна­тельная идентификация с агрессивной родительской фигурой и символический, проективный характер мишени собственной аг­рессии. Ситуации, объекты, которые прямо или косвенно вы­зывают ассоциации с образом угрожающего родителя, стано­вятся мишенями разрушительной враждебности больного. По мнению отечественных авторов, эта группа психопатий возбудимого круга, имеет сборный характер и широко распространена среди личностных девиаций. Ещё Э. Крепелин считал, что они составляют 1/3 психопатий.

В патофизиологическом смысле психопатии возбудимого круга представлены утрированным вариантом сильного неуравновешенного («безудержного») типа высшей нервной деятельности, с недостаточностью внутреннего (активного) торможения и преобладанием над ним раздражительного. Многие исследователи (K. Schneider, С.С. Мнухин и др.) указывали на существенную роль органической недостаточности головного мозга в генезе личностных расстройств возбудимого типа (считая их вариантами «органической психопатии», а также проявлениями «импульсивной», «эпилептоидной» психопатии).

По мнению T. Bilikiewicz (1966), последствия нерезкого органического поражения головного мозга приводят к формированию характеропатий (отличных от психопатий). В качестве синонимов личностных расстройств возбудимого круга используются термины «безудержные», «неуравновешенные», «эксплозивные», «экспансивные», «эмотивные» и др. В.М. Бехтерев (1886) подчёркивал повышенную раздражительность этих лиц: любой пустяк приводит их в гневливое, неистовое состояние. R. Kraft-Ebing (1897) отмечал у них «необыкновенную раздражительность», медлительность, жестокое обращение с окружающими. Koch (1891) описывал у психопатических личностей данного склада наклонность к реагированию по типу «разрядки аффекта», а Дюпре выделял способность реагировать «с величайшей энергией» на малейшие внешние обстоятельства, затрагивающие их интересы. В. Маньян (1903) указывал, что мозг этих лиц при малейшем душевном волнении «делается жертвой напряжённости», что приводит к крайней раздражительности и жестокой вспыльчивости. Согласно взглядам О.В. Кербикова (1962, 1971), обширная, сборная группа возбудимых психопатов характеризуется повышенной эмоциональной возбудимостью, несдержанностью, повышенной готовностью к вспышкам гневливого раздражения и наклонностью давать по малейшему поводу неадекватно сильную злобную реакцию. Личностные расстройства этого круга явились объектом тщательной дифференциации со стороны многих исследователей. Э. Крепелин выделял повышенную возбудимость этих натур, сравнивая её с бурными, безудержными эмоциональными разрядами у детей (отсюда и определение этих психопатов как «раздражительные»). Э. Кан (1928) использовал в отношении данных расстройств термин «эксплозивные психопатии».

Таким образом, при анализе клинической картины возбудимой психопатии можно выделить три варианта – собственно возбудимый, эксплозивный, эпилептоидный. Для представителей первого варианта – собственно возбудимых психопатов – характерен симптомокомплекс повышенной раздражительности, несдержанности, крикливости, наклонности к бурным аффективным разрядам. С.С. Корсаков указывал на основную черту их «психопатической конституции» – недостаточную уравновешенность. Однако эти патохарактерологические качества могут быть результатом не столько биологической неполноценности, сколько итогом многолетних ошибок в воспитании (обстановка гипоопёки и безнадзорности, ситуация «неполного дома», негативные примеры со стороны родителей, отличающихся неуравновешенностью). Не получив соответствующих навыков самоконтроля, такие подростки весьма рано обращают на себя внимание хулиганскими поступками, безмерной драчливостью и даже безудержностью, любое противоречие со стороны окружающих вызывает у них вспышки гнева, ярости, безоглядного протеста. Во французской систематике пограничных психических расстройств большое место занимают неустойчивые психопатии, определяемые термином «неуравновешенные». Типичной характеристикой неуравновешенных натур являются антисоциальность и «моральная инвалидность». Именно этот вариант патохарактерологических явлений, сближаясь в этом аспекте с диссоциальным личностным расстройством, подводит нас к важной социальной проблеме – личность и правонарушение. Эта проблема решается при внимательном, пристальном изучении тех микросоциальных условий, в которых формируется личность. Опорной точкой в этом направлении является наличие или искажение эмоционального контакта между матерью и ребёнком. Отсутствие или недостаток материнской ласки, «отчуждение» от неё наиболее неблагоприятно сказывается, по крайней мере, на протяжении первых трёх лет индивидуального развития. Именно к подобным натурам применимо крылатое определение, данное Куртом Шнейдером: «Психопаты – это люди, страдающие сами от своей анормальности или же заставлявшие страдать близких».

Наиболее явственно необузданность эмоций проявляется в условиях домашнего окружения, когда, не встречая должного отпора, психопат диктует волю родным и близким, устраивает по пустякам невообразимые «разносы», обнаруживает мелочную придирчивость и нетерпимость к чужому мнению. В обстановке вседозволенности и всепрощения пышно расцветают махровый эгоизм и себялюбие, склонность к тирании, грубому произволу и самоуправству. Любая попытка жены развестись жестоко пресекается, ещё более накаляя семейную обстановку (угроза физической расправы, нанесение увечья, членовредительства, затрагивающее и родственников жены).Такие «тираны семьи» делают жизнь родных и близких невыносимой, и лишь очередная дикая вспышка ярости и рукоприкладства, приводящая психопатическую личность на скамью подсудимых, прерывает на время это беспросветное существование. С возвращением из заключения прежняя линия поведения сохраняется – ни слёзы, ни мольбы, ни увещевания не приносят облегчения, напротив, осознание своей безнаказанности в ещё большей мере «распаляет» психопата.В состоянии опьянения хулиганские выходки становятся особенно дерзкими и опасными, подводя личность к повторным правонарушениям и судебным преследованиям.

Возбудимая психопатия (впрочем, как и другие формы аномального личностного поведения) отмечается в повседневной жизни.  Повышенная требовательность и бесцеремонность свойственны этим натурам и в общественной жизни: без видимой причины они могут затеять скандал в публичных местах, бросить в лицо незнакомому человеку оскорбительные слова и т.п. По мере «нагнетания» аффекта усиливаются несдержанность, неспособность критически контролировать эмоции. Поражает быстрота перехода от состояния уравновешенности и спокойствия к неуправляемому потоку ярости и злобы. Как правило, они: загораются «как порох» и медленно успокаиваются, испытывая после таких разрядов чувство усталости, разбитости и сонливости. Это умение легко наэлектризовать обстановку, отрицательно влиять на эмоции окружающих создают им репутацию «инфарктогенных» натур. Иногда же межличностный конфликт завершается демонстративной попыткой к самоповреждению (царапают грудь, вскрывают вены на запястье или в локтевом сгибе), физическая боль на время снимает эмоциональное напряжение, отрезвляет, заставляя критически оценивать ситуацию.

По данным Г.К. Ушакова (1987), психопатологические особенности возбудимых психопатов с преобладанием эксплозивного аффекта позволяют дифференцировать три клинические подгруппы: а) с основным синдромом повышенной эксплозивно-аффективной возбудимости; б) с психической незрелостью; в) с гипертимическим фоном настроения. При этом эксплозивные расстройства в ходе их длительной динамики в существенной степени дополняются психоорганическими, особенно по мере психопатизации при алкоголизме. В подобных случаях отмечена следующая этапность нарастания неврозоподобных и психопатоподобных расстройств: астеносензитивные, астеноэксплозивные, эксплозивные, эпилептоидные, субапатические, апатические, субдементные. Для возбудимых психопатов характерны крайняя степень импульсивной жизни, расторможенность, чрезвычайная сила и напряжённость влечений, склонность к рискованным действиям, а в некоторых случаях – к перверсиям, сексуальным эксцессам. Как следствие такой патологической недостаточности часто обнаруживается криминальный образ жизни, когда деструктивное воздействие преступного окружения усиливает психопатический облик и усугубляет жизненный прогноз. Эти лица с трудом удерживаются в обществе и слабо уживаются в ладу с законом, а наказание воспринимают как проявление несправедливости, поэтому такие меры почти не дают исправительного эффекта.

Эпилептоидная психопатия подробно описана П.Б. Ганнушкиным (1933). Для неё характерны: во-первых, крайняя степень раздражительности (доходящая до приступов ярости); во-вторых, расстройства настроения (с оттенком тоски, страха, гнева); в-третьих, моральные дефекты (или антисоциальные установки). Аффективная жизнь эпилептоидных натур почти всегда имеет неприятный, «окрашенный плохо скрываемой злобностью оттенок». Они нетерпеливы, крайне нетерпимы к мнению окружающих, не переносят даже малейших противоречий. С учётом непомерного себялюбия и эгоизма, чрезмерной требовательности и нежелания считаться с интересами других вполне объяснима частота их столкновения с ближайшим окружением. Даже без внешнего повода они стремятся к разрядке накапливающегося раздражения. Этой линии поведения содействуют присущая эпилептоидам подозрительность, обидчивость, мелочная придирчивость. В семейной жизни они постепенно становятся несносными тиранами, мелочными и эгоистичными «поработителями», требующими безоговорочного подчинения, в корне пресекающими малейшие попытки противодействия. Устраивают жуткие скандалы из-за плохой школьной оценки ребёнка, порванной одежды, слабо подогретого супа, сделанной без предварительного согласования покупки в магазине и т. п. Мелкую провинность они возводят в разряд «непозволительного ослушания», требующего немедленного и безжалостного наказания.

 Существенной особенностью эпилептоидного характера является склонность к эпизодически развивающимся расстройствам настроения – или спонтанно возникающих или же обусловленных реактивно, под влиянием неблагоприятных переживаний. Типична трёхмерность такого эмоционального состояния: наличие злобности, тоски и страха. Продолжительность этих расстройств настроения недолгая (несколько часов или дней), однако именно на данный отрезок времени приходятся наиболее бурные и безрассудные вспышки необузданности и насильственных актов. Под влиянием алкоголя, который они обыкновенно переносят весьма плохо, конфликтность и драчливость их только усугубляются. В отдельных случаях имеет место развитие патологического опьянения.

Эпилептоиды – это, как правило, люди полярных крайностей, с чрезмерно развитыми инстинктами и примитивными влечениями. Страстные и неудержимые, они не в чём не знают границ – ни в безумной страсти, ни в проявлениях «безоглядной любви», ни в такой же безграничной ненависти и неприятия. В качестве основной черты импульсивных психопатов выступает чрезмерная сила влечений или слабая способность к их подавлению, они составляют рельефную когорту азартных игроков, безмотивных дромоманов или беспробудных пьяниц (дипсоманов). Они рекрутируют обществу асоциальных и антисоциальных субъектов с весьма специфическими формами антиобщественного поведения – мошенников, воров, растратчиков, сексуальных извращенцев-маньяков.

Принято говорить о двух вариантах эпилептоидной психопатии: уже описанной группе лиц с антисоциальной направленностью поведения некоторые исследователи противопоставляют «гиперсоциальный» тип, характеризующийся обстоятельностью, аккуратностью, исполнительным педантизмом и скопидомством, ханжеством и лицемерием. Вместе с тем, черты возбудимости, с одной стороны, и психической вязкости, с другой, присущи всякому эпилептоидному психопату.

Поведение осужденных с эмоционально-неустойчивым расстройством личности импульсивный тип в местах лишения свободы отличается меньшей широтой психопатологических проявлений. Независимо от социального статуса осужденного в особенностях личности находили отражение две поведенческие черты: наклонность к быстрому эмоциональному реагированию и эпизодам вспыльчивости кратковременного характера (эксплозивный вариант – 128 – 70%), либо к эпизодически развивающимся расстройствам настроения – или спонтанно возникающим или же обусловленных реактивно, под влиянием неблагоприятных переживаний, с аффективной застреваемостью, эмоциональной вязкостью (эпилептоидный вариант – 55 – 30%).

Для эксплозивного варианта также было характерным отсутствие гибкости в межличностных отношениях, постоянная раздражительность, резкая обидчивость, либо неустойчивость, крайняя изменчивость интересов, подверженность их сиюминутным влияниям. Данная линия поведения делала невозможным установление устойчивых, прогнозируемых отношений, как с осужденными, так и с сотрудниками исправительного учреждения, что приводило к частым нарушениям режима отбывания наказания и (или) «тюремных правил». Нарушения «тюремных правил», чаще всего были связаны с ситуативным поведением, самоутверждением в роли осужденного, однобокой, «своей» трактовкой тюремных правил, и нормативов, прописанных в уголовно-исполнительном кодексе. Все это сопровождалось различными эмоциональными высказываниями в адрес обидчиков (в том числе и сотрудников исправительного учреждения), в дальнейшем, приводящие к конфликтам. Для данной группы было характерным агрессивное и аутоагрессивное поведение как следствие невозможности сдерживать гнев. По социальному статусу в тюремной иерархии такие осужденные преимущественно имели «нейтральную направленность», однако, из-за имеющихся нарушений режима, администрация исправительных учреждений подвергала их штрафным санкциям в изоляторе. Имевшийся отрицательный ярлык «нарушителя» еще более осложнял адаптацию такого осужденного с позиции требований администрации.

Для выделяемого эпилептоидного варианта было характерным плохо скрываемая озлобленность, недовольство окружающими и постоянных поиск объектов для аффективной разрядки.  Подозрительность, обидчивость, мелочная придирчивость в сочетании с эпизодическими расстройствами настроения обуславливали своеобразие поведения данных осужденных: конфликтность, склонность к азартным играм, развлечениям, приводящим этих лиц к долгам и материальным проблемам, алкоголизация до сильной степени алкогольного опьянения при первой же возможности проникновения алкоголя в исправительное учреждение. Внешне физически крепкие, эгоцентричные, властолюбивые, эти лица, составляли костяк «актива» осужденных, в который они вступали ради выгоды, за спиной руководства решая свои узкоэгоистические интересы. С другой стороны, физическая сила, агрессивный, напористый нрав находил применение при наведении «порядка» и в среде осужденных. В любом случае, ригидность установок, однотипность мышления и оценок окружающих, ограниченный набор личностного реагирования приводил к периодической декомпенсации психического состояния.

Учитывая большой вклад в формирование данного типа личности конституционально-биологических и экзогенно-органических факторов, акценты в терапии этих больных ставятся преимущественно на фарма­кологическом компоненте программы. Оптимальные результа­ты достигаются использованием лития и карбамазепина. Успех других антиконвульсантов возможен, но предсказать его в каж­дом отдельном случае трудно. То же можно сказать о нейро­лептиках и антидепрессантах, использование которых при по­вышенной судорожной готовности чревато усугублением симп­томатики. При лечении бензодиазепиновыми препаратами сле­дует иметь в виду возможные парадоксальные реакции усиле­ния эксплозивности. 

Психотерапевтические программы (в особенности с использованием групповой и семейной терапии) имеют целью преимущественно сглаживание социальных последствий агрес­сивного поведения, поскольку не в состоянии предотвратить наступление эпизодов эксплозивности, однако, за рубежом, например в тюрьмах США широко применяются программы направленные на коррекцию и профилактику агрессивных импульсов и насилия у специфических групп преступников (например, т.н. «домашние боксеры», реализующие свою агрессию против членов семьи).

Диагноз. Для диагностики импульсивного подтипа эмоционально неустойчивого расстройства личности состояние, помимо общим для расстройств личности (F-60), должно соот­ветствовать по меньшей мере трем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов:

1.    отчетливая тенденция к неожидан­ным поступкам без учета их последствий;

2.    отчетливая тен­денция к ссорам и конфликтам с другими, в особенности при воспрепятствовании импульсивным действиям или порицании их;

3.    склонность к вспышкам ярости или насилия с неспо­собностью контролировать эксплозивное поведение;

4.    труд­ности в сохранении линии поведения, которое не подкрепляет­ся непосредственным удовлетворением;

5.    лабильное и непред­сказуемое настроение.

 

3.5. Эмоционально-неустойчивое расстройство личности, пограничный тип.

Этот подтип эмоционально неустойчивого расстройства личности прямых аналогов в отече­ственной систематике психопатий не имеет, хотя по ряду параметров со­поставим с неустойчивым типом психопатий. Наряду с характерологическими девиациями этот тип включа­ет целый ряд психопатологических проявлений, относившихся П.Б. Ганнушкиным к динамике, психопатий. Большей частью речь идет о рас­стройствах аффективного спектра (реактивная лабильность со сменой полярных аффективных фаз, эндоформные реакции и др.).

Выделение этого расстройства личности исторически связано с выдвигаемой в запад­ной психиатрии концепцией пограничных состояний (borderline states), в свете которой это понятие охватывает патологию, занимающую положение по обе стороны гипотетической черты, разделяющей, с одной стороны, краевые группы, относящиеся к неврозам, а с другой - к психопатиям. Принято считать, что истоки концепции восходят к работам C. Hughes, который в 1884 г. писал о людях, находя­щихся на границе психического заболевания. Уже тот факт, что термин «borderline states» лежит в основе производных понятий: пограничный па­циент (borderline patient), пограничная личность (borderline personality), пограничный синдром (borderline syndrome) и др. в известном смысле вскрывает сущность одноименной концепции. Последняя представляет собой одну из попыток (она опирается в основном на работы психоанали­тического, эгопсихологического и биометрического направлений) объеди­нения различных по нозологической природе и клиническим проявлени­ям невротических, патохарактерологических, аффективных и других не­психотических нарушений, а также преходящих реактивных образований.

  С точки зрения П.Б. Ганнушкина, группа неустойчивых характеризует­ся полной зависимостью от среды. Будучи «людьми окружения», подчиняемыми, зависимы­ми от чужого мнения, они легко подпадают под «дурное» влияние, спиваются, делаются кар­тежниками, растратчиками, опускаются «на дно». В алкогольном опьянении они из добрых, услужливых, уступчивых становятся грубыми, дерзкими, эгоистичными, бессердечными. При этом в отличие от социопатов им не чуждо раскаяние, но подчас показное, с сетованием на слу­чайные обстоятельства, стремлением представить себя жертвой, В то же время подобно социопатам они беспорядочны, безответственны, ленивы, не способны к систематическому труду.

 Согласно статистической модели R.Grinker и соавт. (1968), эти рас­стройства объединяются в континуум от легких (невротических) форм до более тяжелых - препсихотических. В числе характерных признаков выделяются при этом раздражительность, затруднения в области коммуникативной сферы, нарушения идентичности Я. В других случаях этот синдром концептуа­лизируется в качестве одного из расстройств шизофренического спектра (концепция borderline шизофрении - Kety S. et al., 1971), псевдопсихопа­тической (Hoch H., Cattell J., 1959), малопрогредиентной - вялотекущей шизофрении (Смулевич А.Б., 1987, 1999, 2005). В соответствии с исходными представлениями O.Kernberg (1967, 2005) о «пограничной организации личности» в пределах пограничных расстройств (borderline disorders) выделяется одноименный тип расстройства личности, отличительными свойствами которого являются импульсивность, раздражительность, нестабильность межличностных отношений, реакции фрагментации личности, что и на­шло отражение в DSM-IV-TR и МКБ-10.

Большинство специалистов считают типичными клиническими проявлениями пограничного расстройства личности эмоциональную нестабильность, сочетаемую с тревожными расстройствами, достигающими субпсихотических эпизодов, непостоянство в межличностных отношениях, нестабильность Я и неспособность контролировать свои импульсы (Кернберг О.Ф., 2000; Oldham J., 2004; Koenigsberg H.W, Harvey P.D, Mitropoulou V, et al., и др., 2002). Делаются гипотетические попытки объяснения причин эмоциональной неустойчивости при данном расстройстве в виде поиска нарушений модуляции субкортикальных импульсов из миндалевидного комплекса и таламуса к коре головного мозга (Corrigan F.M, Van Rhijn A, Horrobin DF., 2000), а также морфологических изменений в виде уменьшенного гиппокампа и миндалевидного комплекса (Schmahl C.G., Vermetten E., Elzinga B.M., Douglas B.J., 2000).

 Обращаясь к клинической характеристике пограничного расстройства личности необходимо вкратце коснуться концепции пограничной организации личности, предложенной современным психоаналитиком, про­фессором Колумбийского университета О. Кернбергом (2000).

Для характеристики личности О. Кернберг (2000) использует понятие «тип лич-ностностной организации», которое с учетом его содержания можно было бы заменить понятием, «уровень личностной организации». Он рассматривает три аномальных типа личностной организации, принципиально отличающихся друг от друга по своим психологическим структурным характеристикам: пси­хотический, пограничный и невротический.

Для их разграничения, что очень важно для диагностики, он предложил три структурных критерия оценки:

1.    «reality testing» — понятие, которое можно перевести как «проверка реальностью» или «способность к проверке реальностью своих переживаний, мыслей, адекватности собственных действий»;

2.    степень интеграции «идентичности», которую в первом приближении можно отождествить с Я, собственной персонификацией, Я-концепцией;

3.    уровень защитных механизмов.

 По определению О. Кернберга (2000), способность к проверке реальностью оз­начает способность отличать «Я» от «не-Я», интрапсихические от внешних источ­ников восприятия и стимулов, а также способность реалистично оценивать соб­ственные эмоции, поведение и содержание мышления в терминах обычных со­циальных норм. Клинически проверка реальностью признается при:

1.    отсутствии галлюцинаций и бреда;

2.    отсутствии явно неуместных или странных эмоций, содержания мышления или поведения;

3.    способности понимать и пояснять людям то, что кажется им неумест­ным или загадочным в эмоциях, поведении или содержании мыслей пациента в рамках контекста обычных социальных взаимодействий.

Вторым крупным компонентом структурной личностной организа­ции является развитая Я-концепция, которая характеризуется степенью ее организованности и принятием себя личностью. Развитость Я-концепции пред­ставляет собой, некоторый континуум, на одном полюсе кото­рого располагаются личности с крайней ее неопределенностью, или «диффузностью», а на другом — люди с высокоинтегрированной Я-концепцией.

Плохо интегрированная Я-концепция проявляется в субъективном хроническом переживании пустоты, в противоречивых восприятиях себя, в противоречивом поведении, которое нельзя объединить в нечто целостное на какой бы то ни было эмоционально значимой основе, а также в мелком, упло­щенном, обедненном восприятии других людей. Диффузная Я-концепция обнаруживается в фактах противоречивого по­ведения в истории жизни испытуемого, а также в чередовании эмоциональных состояний, подразумевающем именно такое грубо противоречивое поведение и восприятие себя. Диффузность Я-концепции отражается и в таких описаниях значимых в жизни лиц, которые также не позволяют собрать эти опи­сания в целостную картину так, чтобы получить какое-либо ясное представле­ние о них. Описание значимых других часто настолько противоречиво, что они предстают похожими скорее на карикатуры, чем на реальных людей.

Таким образом, при диффузной Я-концепции представления как о са­мом себе, так и о других предстает мозаичным и противоречивым. Особенно это проявляется в том, что испытуемый крайне затрудняется соединить вместе негативные и позитивные аспекты собственной личности и личности значимых других, что проявляется в попеременном перемещении себя или других в этих описаниях из категории целиком «хороших» в категорию целиком «плохих» и обратно при неспособности интегрировать отрицательные и положитель­ные свойства в единую целостную картину личности, чтобы получилась жи­вая картина личности со всеми свойственными подавляющему большинству людей достоинствами и недостатками. Вместо этого можно наблюдать резкую смену отношения к самому себе или другим в этих описаниях, которая проис­ходит с интервалом буквально в несколько минут в связи с изменением контек­ста рассмотрения того или другого. Наблюдается еще одна любопытная тен­денция — отсутствие цельной картины в описании значимого другого не зависит от длительности совместного проживания, более того, личности с диф­фузной Я-кон-цепцией с увеличением опыта совместной жизни с другим не только не накапливают представлений о нем, но даже наоборот – картина лич­ности другого становится еще более противоречивой и диффузной.

Степень интеграции Я-концепции неизбежно отражается на качестве межличностных отношений. У лиц с интегрированной Я-концепцией обнару­живаются стабильные и глубокие отношения со значимыми другими, и эти от­ношения характеризуются теплотой, преданностью, участием и тактичностью. Эти отношения характеризуются также эмпатией, пониманием и способностью сохранять отношения, несмотря на конфликты и взаимные фрустрации. Интег­рированная Я-концепция проявляется также в устойчивости представлений о самом себе и других во времени. Лица с диффузной Я-концепцией такую не­прерывность утрачивают, что приводит к нестабильным отношениям со значи­мыми другими. Они не могут достичь истинной эмпатии, их отношения с другими неглубоки и хаотичны, а восприятие других со временем все больше искажается.

По О. Кернбергу (2000), уровень личностной организации определяется со­четанием всех трех критериев (в том числе и уровнем защитных механизмов).   Пограничный уровень личностной организации характеризуется относительно хорошей способностью к проверке реальностью, хотя и возникающим в периоды декомпенсации чувством измененной реальности, диффузным Я и низким уровнем защитных механизмов.  

С позиций психоаналитиков пограничная личность не обладает развитой внутрен­ней организацией и защитными способностями. Развитие пограничной личности характеризуется ее сцеплением с окружающей средой: организация семьи способствовала развитию у ре­бенка стремления цепляться за других и зависеть от них, наказывала его лишением родительской любви и была озабочена любым его поползновением к отделению (индивидуации). Пограничная личность использует идеализацию, чтобы скрыть качества, которые, по ее убеждению, яв­ляются крайне негативными и у себя, и у других, хотя такая идеализация оказывается нестабильной, расщеп­ленной защитой. Поэтому пограничная личность явля­ется менее стабильной по сравнению с нарциссической личностью, которая использует идеализацию для уста­новления контроля над другими, например путем идеа­лизации людей и предъявляемого к ним требования стать идеальными. В отличие от нарциссической погра­ничная личность может кого-то идеализировать и вмес­те с тем вскоре почувствовать к этому человеку жгучую ненависть и презрение. Такие изменения в сознании пограничной личности могут происходить довольно бы­стро, если она находится в тяжелом состоянии, вызван­ном острыми переживаниями.

Эмоциональная декомпенса­ция чревата высоким риском социальной дезадаптации и самораз­рушающего поведения. Демонстративные суицидные попытки (чаще всего — нанесение порезов на предплечье и отравления препара­тами) представляют собой отреагирование обращения к другим, крик о помощи. Риск суицида не связан преимущественно с какими-то узловыми этапами состояния как, например, при депрессиях, а равномерно распределен по всему длиннику. Одна из психоаналитических характеристик т.н. «эксгибиционизм» пограничных личностей (демонстрация своих умений, удов­летворенность ими или самовыражение чело­века во всей его творческой полноте) носит явно патологический характер. Показывает патологический эксгибиционизм пограничного пациента, следующая иллюстрация, приведенная в статье Н. Шварц-Саланта (2008) «Характерные отличия нарциссической и пограничной личности». Мужчина, пограничный пациент, гово­рит: «Если увидят мое истинное лицо, меня убьют. Я слишком чувствителен к критике». У этого человека простое желание быть на виду формирует две противо­положные тенденции: к полному слиянию или к полной потере контакта. В какой-то момент человек ощущает себя в безопасности, фантазируя о своем поглощении другой личностью; в следующий момент это состояние слияния приводит его в ужас, ибо вызывает у пациента ощущение крайней уязвимости в случае угрозы отвер­жения или поглощения, что приводит его к потере иден­тичности (восприятие постоянства своей личностной организации во времени). Из-за чего межличностные отношения со значимыми лицами окружения носят постоянно неупорядоченный и кон­фликтный характер, в них повышенная зависимость перемежа­ется с манипулятивными вспышками гнева и раздражительности.

Отношения с окружающими являются полем, где наиболее зре­лищно разыгрывается симптоматика. Пациенты болезненно пе­реносят одиночество, предпочитая постоянный лихорадочный поиск общения (нередко в форме промискуитета), в котором они могли бы смягчить мучительное восприятие внутренней пустоты. Больные предъявляют к окружающим нереалистические инфантиль­ные ожидания максимальной преданности и поддержки, безгра­ничного удовлетворения собственных потребностей. При этом они отказываются нести ответственность, нормативно сопровож­дающую зрелое поведение. Каждый человек видится через приз­му этих ожиданий в черно-белом плане — или как только хоро­ший, или только плохой. Если он соответствует ожиданиям, он чрезмерно идеализируется, если нет — полностью обесценива­ется, воспринимаясь садистом, угрожающим физическому суще­ствованию или, как минимум, предателем, готовым покинуть, лишить поддержки. В этом проявляются наиболее типичные ме­ханизмы психологической защиты: идеализация, обесценивание и «сплиттинг» (англ. Splitting – фрагментация, раздробление, невозможность интегративного реалистического вос­приятия позитивных и негативных сторон окружающих, следствие нарушения самосознания идентичности Я и склонности к категоричной альтернативной оценке окружающего мира «черное-белое», «хорошее-плохое», т.н. «дихотомическое мышление»).

 Пограничное расстройство личности является одним из наиболее спорных и сложных психиатрических диагнозов, выставляемых осужденным, отбывающим наказания в местах лишения свободы.

Распространенность пограничного расстройства личности по данным зарубежной литературы среди подследственных  мужчин составляет 23%, среди находящихся в местах лишения свободы 14%, а среди осужденных женщин составляет в среднем 20% в структуре всех лиц, отбывающих уголовные наказания (Singleton, N., Meltzer, H. and Gatward, R. 1998). «Удельный вес» пограничного расстройства личности в структуре личностной патологии осужденных по данным отечественных исследований составляет от 5,7% до 9,0% (Миневич Н.А., 2001; Обросов И.Ф., 2002; Трубецкой В.Ф., Трифонов О.И., 2006; Диденко А.В., Аксенов М.М., 2010).

Данные по распространенности пограничной личностной патологии у осужденных отличаются у разных исследователей, что может быть связано с методологическими погрешностями при сборе информации, использованием нестандартного диагностического инструментария, несогласованностью диагностических критериев и различиями в понимании исследователями пограничной личности (Torgersen S., 2005; Blackburn R. 2007; Смулевич А.Б., 2009). Пограничный подтип эмоционально-неустойчивого расстройства личности, не имеет прямых аналогов в отечественной систематике психопатий (Смулевич А.Б., 2009). Ряд специалистов относят пограничную личность к т.н. истеро-возбудимому расстройству личности, как одному из двух вариантов возбудимой психопатии в рамках дихотомической концепции эмоционально-неустойчивой личности (Шостакович Б.В., 2006). 

 На диагностику расстройств личности у осужденных в местах лишения свободы влияют социокультуральные факторы, требующие анализа средовых влияний на личность осужденного с дифференцировкой типичных форм поведения в пенитенциарной среде от проявлений личностной патологии (Семке В.Я., Диденко А.В., 2009). У многих лиц, отбывающих уголовные наказания, отмечаются проявления эмоциональной нестабильности (аффективные колебания) и непостоянство в межличностных отношениях, трудности контроля над своими импульсами из-за специфических воздействий пенитенциарной среды, т.н. «пенитенциарного стресса», «тюремизации» и депривации свойственной системе исполнения наказаний (Семке В.Я., Диденко А.В., Аксенов М.М., 2007). Тем не менее, подчеркивается, что осужденные с пограничным  расстройством личности являются «наиболее частыми потребителями психиатрических услуг» в местах лишения свободы (Statistical Directorate, 2008). По данным зарубежной литературы, осужденные с пограничным расстройством личности в процессе отбывания наказания в ¾ случаев совершают истинные суицидальные попытки, склонны к шантажно-демонстративному суицидальному поведению и членовредительству (Linehan M.M., Rizvi S.L., Welch S.S., & Page B., 2000). Наиболее яркие психопатологические проявления с ауто-гетеродеструктивными поступками отмечаются в юношеском возрастном периоде, что и определяет раннюю диагностику данного типа личностной патологии (Brodsky, BS., Groves, SA., et. al 2006). Несмотря на данные о возрастном выгорании пограничного расстройства личности и снижении яркости психопатологических проявлений, приводящих к уменьшению криминальной активности, отсутствуют данные о динамике этого типа расстройства личности в пенитенциарной среде, типичных поведенческих особенностях и стилях межличностных отношений. Адаптационные возможности осужденных с пограничным типом расстройства личности также не изучены. Отсутствие указанных сведений  затрудняет дифференциальную диагностику, прогнозирование психического состояния и разработку реабилитационных программ для этой категории осужденных.

Для изучения клинических проявлений, динамики и особенностей адаптации осужденных с пограничным типом эмоционально-неустойчивого расстройства личности, нами было проведено клинико-катамнестическое изучение осужденных мужчин, отбывающих  уголовные наказания в исправительных учреждениях строгого режима. Клиническая оценка состояния проводилась по критериям МКБ-10, для расстройств личности, с помощью клинико-динамического, клинико-катамнестического методов. Катамнез наблюдения составил от 3 до 5 лет.  Из обследованной выборки  в количестве 400 человек, осужденные с эмоционально-неустойчивым расстройством личности, импульсивный тип составили 23 человека (5,8%). Возраст обследуемых от 21 до 28 лет. Оценка адаптации к пенитенциарной среде проводилась клинически, с учетом динамики показателей социального статуса и с помощью модифицированной под специфические особенности пенитенциарной среды методики «Адаптация личности к новой социокультурной среде» разработанной Л.В. Янковским (1995).  Попадая в среду исправительных учреждений, человек сталкивается с проблемой адаптации к новому социокультураль­ному окружению, к ценностным ориентациям, традициям, ритуалам, нормам поведения, природным условиям, климату и пр. Модифицированная методика (Диденко А.В., Семке В.Я., Аксенов М.М., 2008) также содержит несколько шкал, позволяющих оценить уровень адаптации осужденного через усвоение субкультуры исправительного учреждения:

-      шкала адаптивности,  говорит о лич­ной удовлетворенности, положительном отношении к окружающим и принятии их, чувстве социальной и физической защищенно­сти, принадлежности к данному обществу и сопричастности с ним. 

-      шкала конформности, показывает стремление поддерживать отношения с людьми, ориента­цию на социальное одобрение, зависимость от группы, потребность в привязанности и эмоциональных отношениях с людьми, приня­тие системы ценностей и норм поведения данной среды. 

-      шкала интерактивности, говорит об активности вхождения в пенитенциарную среду, расширении социальных связей, попытках контроля собственного поведения с учетом норм, ролей и социальных установок данной группы.

-      шкала депрессивности, характеризует способность к реализации своего уровня ожиданий, связанного с социальной позици­ей. Высокие баллы по данной шкале говорят о пониженной самооценке, беспомощности перед жизненными трудностями, сочетающейся с чувством бесперспективности, вины за прошлые события. Эмоциональное состояние таких лиц, характеризуется депрессивной симптоматикой.

-      шкала ностальгии. Высокие оценки по данной шкале означают потерю связи с субкультурой, сопричастности с ней, диссонанс, проистекающий из-за чувства разъединенности с ценностями и нормативами и невозможности обрести новые связи.  

-      шкала отчужденности. Высокие оценки по данной шкале соответствуют отвер­жению норм, установок и ценностей данного общества, неприятию нового социума, низкой самооценке, несогласованности притязаний и реальных возможностей, озабоченности своей идентичностью и новым статусом, влиянию внешнего контроля на общее неприятие себя и других, убежденности, что собственные усилия могут лишь в незначительной степени повлиять на ситуацию. 

При анализе наследственной отягощенности по психическим расстройствам было установлено наличие у 7 осужденных родственников с аномальными личностными чертами, у 8 осужденных - родственников с зависимостью от алкоголя. Были установлены случаи суицидальных попыток и завершенных суицидов в роду у 5 родственников осужденных. Анализ анамнестических сведений относительно протекания беременности и родов, установил в 4-х случаях наличие патологии течения беременности, в виде токсикозов, угрозы прерывания, в 7 случаях, по данным медицинской документации была зафиксирована родовая патология. Также у 5 больных в анамнезе отмечались перенесенные в детском возрасте тяжелые соматогении (пневмония, вирусный гепатит). Представленные сведения говорят о наследственном и соматическом неблагополучии  изучаемой группы, оказавшее влияние на эмоциональные и поведенческие расстройства, отмечаемые у осужденных в подростковом возрасте по данным анамнеза и анализа медицинской документации. Было установлено, что для всех осужденных в подростковом возрасте характерны проявления эмоциональных и поведенческих расстройств, преимущественно в виде гиперактивности и невнимательности (7 случаев), антисоциального поведения (6 случаев) и тревожных расстройств (5 случаев). Проявления нарушений поведения в межличностных отношениях с подросткового возраста несли на себе печать эмоциональной нестабильности, проявляясь в виде плохо контролируемого гетеро-аутоагрессивного поведения со значительным  нарушением взаимоотношений подростка со сверстниками в группе. 

Специфические особенности семейного воспитания, осуществляемого чаще всего родительской парой в виде матери, в повторном браке с отчимом (у 20 осужденных), сочетающих в себе гипоопеку, вседозволенность с периодическим применением жестких и непоследовательных мер физического наказания за совершенные подростком поступки, приводили к потере взаимоотношений с семьей и раннему контакту с асоциальными группами. Первая судимость у обследованных больных приходилась в большинстве случаев (19 случаев – 82,6%) на подростковый период (в 4 случаях – после 20 лет). По характеру совершаемых преступлений, отмечалось преобладание насильственных (телесные повреждения, изнасилование) и корыстно-насильственных действий, совершаемых в группе сверстников в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, угон автотранспорта, хулиганские действия (20 человек – 87%). По количеству судимостей на момент обследования, у осужденных данной группы отмечалось в среднем от 1-х до 3-х судимостей. По сравнению с осужденными с эмоционально-неустойчивым расстройством личности, импульсивный тип (от 2-х до 8 судимостей), изучаемая группа осужденных на момент изучения имела меньшее количество судимостей и в криминологическом плане была более благополучной. Тем не менее, клиническая динамика и адаптация осужденных с пограничным типом расстройств личности протекала сложнее.

На момент прибытия в исправительное учреждение производилась синдромальная оценка психического состояния больных. Диагноз «эмоционально-нестойчивое расстройство личности, пограничный тип» по прибытию в исправительное учреждение был уже установлен психиатрами 5 осужденным. Оставшимся 18 осужденным, диагноз был выставлен в течение первого года отбывания уголовного наказания.

 На первый план в клинической картине у всех осужденных выходила симптоматика аффективных нарушений в виде гипотимии, дистимии, сочетающейся с тревожными переживаниями, страхами, нестойкими идеями отношения, связанными с предполагаемой угрозой для их жизни, исходящей от окружающих осужденных, суицидальными мыслями и попытками. Поведенческие нарушения по прибытии в исправительное учреждение не выявлялись, а развивались по мере отбывания наказания и вступления в социальные контакты с другими лицами. Спецификой поведенческих нарушений, отмечаемых у всех больных, были нестойкие и конфликтные межличностные отношения с осужденными, а также с сотрудниками исправительного учреждения.

Проявления неустойчивых межличностных контактов имели типичную динамику. Высокая общительность, коммуникативная активность, эмоциональность пограничных личностей способствовала быстрому установлению отношений в социальной группе. Этот короткий период, как правило, приносил субъективное удовлетворение условиями отбывания наказания, межличностными отношениями, исправительным учреждением, где «все же есть хорошие, понимающие люди». Однако чрезмерная импульсивность, повышенная общительность, даже по меркам тюремной среды некоторая эксцентричность поведения и публичных заявлений, подвергалась немедленной коррекции, со стороны окружающих, особенно «носителей» тюремной субкультуры, т.н. «авторитетными» осужденными. Неспособность к интегрированному анализу своего поведения, формированию новой идентичности в пенитенциарной среде приводила к ответным реакциям в виде резкого ухудшения настроения (даже в течение нескольких минут), после возникновения конфликта, с характерным чувством одиночества, озлобленности, оторванности от окружающего мира и враждебности со стороны окружающих. В этот период, у всех обследованных отмечались множественные суицидальные фантазии и попытки, носящие импульсивный характер. Так, в процессе наблюдения группы больных из 23 человек в течение 3-5 лет суицидальные попытки были совершены 52 раза. Завершенных суидидов не отмечалось. Большая часть суицидальных попыток (48 случаев) носила шантажно-демонстративный характер и проявлялась поверхностными порезами вен предплечья. Реже встречались вскрытие брюшной полости острыми предметами (2 случая), попытка самоповешания (1 случай) и нанесение порезов в области шеи (1 случай). Характерным было снижение интенсивности переживаний после совершения суицидальной попытки и отмечаемое больными субъективное чувство облегчения и успокоения. 

Угрозы совершения суицида были одной из распространенных, предъявляемых осужденными с пограничным типом расстройств личности жалоб как способу привлечения внимания к своему состоянию психологов и психиатров исправительного учреждения. Конфликтные отношения с окружающими, восприятие бывших приятелей как новых врагов, пытающихся ухудшить условия отбывания наказания, постоянное ожидание понижения социального статуса при неспособности увидеть причину создавшегося конфликта в себе, взять под контроль собственные психические функции, вынуждала администрацию исправительного учреждения принимать меры к изоляции данных осужденных.  

Характерная для этой группы больных нестабильность «Я» не имела прямого выражения в изменении статусно-ролевых позиций в пенитенциарной среде. Изучение социального статуса данной группы осужденных показало, что лишь у двух больных, в процессе отбывания наказания отмечалось снижение социального статуса в результате нарушения тюремных норм, с переходом в группу изолированных низкостатусных осужденных. В целом, конфликтность, непоследовательность в отношениях с другими осужденными, а особенно с администрацией исправительного учреждения, вызывала поддержку и понимание со стороны окружающих. Суицидальные попытки, с нанесением порезов на предплечье вписывались в типичный поведенческий стереотип «осужденного-страдальца», «мученика», «борца за права и справедливость», вызывая уважение и принятие основной массой лиц отбывающих наказания.

Однако в динамике отбывания наказания, несмотря на относительно стабильный социальный статус,  не отмечалось формирования устойчивых форм адаптации к тюремной среде и субкультуре с субъективным чувством принятия тюремной средой, что можно было характеризовать как парадоксальное сочетание внутренней (личностной) нестабильности и социальной стабильности, обусловленной специфическим характером, предъявляемых к личности требований. В результате, поддержание социального статуса достигалось не внутренними усилиями личности, а простым соответствием типа личности требованиям социальной среды. Данный факт подтверждается динамическим исследованием адаптации с помощью предложенной методики оценки адаптации к социокультуральной среде. Результаты исследования параметров адаптации с интервалом в три года представлены в таблице 2.

Как видно из таблицы 2,  несмотря на пребывание осужденных в исправительном учреждении в течение трех лет статистически достоверные различия отмечаются по шкалам «интерактивность» и «ностальгия», что говорит о расширении социальных контактов с одновременной потерей связи и разъединением с тюремной средой. При этом уровень адаптации к пенитенциарной среде в целом статистические достоверно не изменился в течение трех лет наблюдения, и характеризуется низкими показателями по шкалам «адаптивность», «конформность», а также высокими параметрами по шкалам «депрессивность» и «отчужденность».

Таблица 2.

Параметры адаптации осужденных с пограничным расстройством личности

к среде исправительного учреждения по данным методики

«Адаптация личности к новой социокультурной среде»

 

 Шкалы

Результаты на первом году отбывания наказания (n=23)

Результаты получены через три года отбывания наказания (n=23)

Показатель достоверности (Р)

Адаптивность

5,08

5,13

0,85* 

Конформность

5,04

4,91

0,47* 

Интерактивность

6,43

8,69

0,0001

Депрессивность

10,0

10,34

0,43* 

Ностальгия

10,04

10,82

0,009

Отчужденность

9,56

9,91

0,24* 

 

 

Примечание: * - различия статистически недостоверны

В динамике отбывания наказания короткие по времени периоды компенсации-субкомпенсации психического состояния (в среднем до 3-месяцев) у всех осужденных формировались только при назначении медикаментозного и психотерапевтического лечения, а также при поддержке психолога-консультанта. Кроме этого, были необходимы социотерапевтические мероприятия, направленные на изменение социальных условий, которых находился больной. К таким мероприятиям относились перевод осужденного в другой отряд, разделение конфликтующих сторон, создание особых условий для работы. В этот период отмечалось снижение импульсивности, стабилизация аффекта и межличностных отношений.

Декомпенсация состояния начиналась с аффективной лабильности, сенситивности в межличностных отношениях и усиления конфликтности. Причинный фактор, в большинстве случаев носил психогенный характер. Осужденные пытались найти поддержку среди ближайшего окружения, проявляя излишнюю открытость и откровенность, раскрывая свои переживания. Однако эти попытки не приносили облегчения. Отмечалось усиление ипохондрических жалоб, тревоги за свое соматическое состояние и навязчивые обращения за помощью к медицинским работникам и психологам исправительного учреждения. Субъективно на высоте эмоционально насыщенных переживаний отмечались эпизодические ощущения нереальности окружающего мира, «отделения» от людей.  Манипулятивный характер предъявляемых жалоб вызывал у консультантов попытки структурировать и регламентировать контакты. В ответ на это, осужденные реагировали внезапными вспышками раздражительности, гневливости, с заявлениями о бессмысленности своего существования и гипотетической возможностью ухода из жизни. Угроза суицида являлась основной причиной обращения за психиатрической помощью. В единичных случаях отмечалось постепенное развитие декомпесации состояния без предварительных внешних сигналов и шантажно-манипулятивных суицидальных попыток: на фоне сниженного настроения, отмечалось постепенное усиление суицидальных фантазий, с внезапным возникновением импульсивной попытки к самоубийству. 

Проведенное изучение клинико-динамических характеристик осужденных с расстройствами личности позволило сделать следующие выводы:

1.    Проявления эмоционально-неустойчивого расстройства личности, пограничный тип у осужденных, отбывающих уголовные наказания в местах лишения свободы характеризуются симптомокомплексом, сочетающим эмоциональную нестабильность, тревожные расстройства, неустойчивость представлений о себе и окружающих, а также межличностные и внутриличностные конфликты, приводящие в связи с неспособностью выражать гнев и агрессию к импульсивному аутоагрессивному поведению. 

2.    Адаптационная динамика в пенитенциарной среде у обследованных осужденных с пограничным типом эмоционально-неустойчивого расстройства личности характеризуется стабильными, растянутыми в течение длительного периода состояниями декомпенсации и субкомпенсации, не приводящими к снижению социального статуса осужденного в тюремной иерархии. Данный факт позволяет говорить о специфике компенсирующего влияния пенитенциарной среды на пограничную личность, в виде формирования стабильного социального статуса при нестабильности психического состояния.

Психотерапевтическое вмешательство при работе с пограничными личностями фокусируется на выработке более ясного чувства идентичности, улучшении навыков по управлению эмоциями или изменении дезадаптивных убеждений и допущений. С позиций когнитивной терапии особо подчеркивается необходимость воздействия на т.н. дихотомическое мышление клиента, воздействие на которое целесообразно начинать с установления психотерапевтического контакта. Установление контакта с пограничным пациентом чревато трудностями, связанными с восприятием психотерапевта как потенциально опасного и враждебного субъекта, вторгающегося во внутренний мир больного. С другой стороны имеется внутренний конфликт, связанный с желанием помощи и страхом уязвимости и отвержения, что приводит к труднопреодолимому двойственному отношению к участию в психотерапии.

Наиболее эффективно устанавливать доверие через открытое признание и принятие трудностей клиента в установлении доверительных отношений с психотерапевтом (как только это станет очевидным), после чего нужно осторожно и последовательно заслуживать доверия свои поведением. Необходимо уверенно и честно общаться с клиентом, избегая разногласий, поддерживать соответствие между словами и невербальным сопровождением. Важно не оказывать давления на клиента, чтобы он чем-то рисковал в процессе терапии, пока не будет установлен достаточный уровень доверия, и не обсуждать сложные болезненные проблемы, пока клиент не будет к этому готов. От психотерапевта требуется установление четких границ и отзывчивость в пределах этих границ.

Также необходимо помнить, что дискомфорт у пациента могут вызывать тонкие и неуловимые аспекты взаимодействия, например, рукопожатие, прямой зрительный контакт, изменение позы психотерапевта и др. Все это требует внимания и анализа. Кроме этого, психотерапевты, работающие с пограничными клиентами, могут заметить, что сами испытывают определенные эмоциональные состояния. По мнению Н. Шварц-Саланта (2008) терапевт чувствует «силу идеализации», исходящую от клиента, как будто терапевта проверяют на соответствие какому-то идеальному стандарту. Если он не соответствует стандарту, то терапевта вскоре обесценят, последует критика, разоблачающая его изъяны. Терапевт оказывается в плену различных долженствований. Такое состояния мешает естественности и спонтанности в высказываниях психотерапевта и дальнейшей работе с больным. Поэтому, когда возникают сильные эмоциональные реакции, необходимо отвечать на них быстро и открыто, сначала добиваясь ясного понимания мыслей и чувств клиента и затем прямо выясняя неправильные представления и разногласия. В ряде случаев может быть полезным для психотерапевтов ведение дневника самоотчета и запись автоматических мыслей и их последующий анализ. Наконец, если эмоциональные трудности в работе с пограничным клиентом не разрешимы, то необходимо обратиться за консультацией к беспристрастному коллеге.

Для динамики пограничного расстройства личности характерны аффективные колебания (депрессивные эпизоды), сочетающиеся с суицидальными мыслями или кратковременные субпсихотические эпизоды. При появлении данной симптоматики необходимо проявлять спокойные, взвешенные реакции и предложить клиенту госпитализацию в психиатрический стационар для дальнейшего лечения. Эффективно комбинированное лечение (сочетание психотерапии и психофармакотерапии).

Диагноз. Для диагностики пограничного подтипа эмоцио­нально неустойчивого расстройства личности состояние, по­мимо общим для расстройств личности (F60), должно соот­ветствовать по меньшей мере трем из критериев, сформулиро­ванных для импульсивного типа (F60.30) и, дополнительно не менее двум из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов:

1.    нарушения и неуверенность в восприятии себя, своих целей и внутренних предпочтений (включая сексуаль­ные);

2.    склонность к установлению интенсивных, но неста­бильных отношений с окружающими, часто с последствиями в виде эмоциональных кризисов;

3.    преувеличенные усилия из­бежать состояния покинутости, одиночества;

4.    повторные эле­менты саморазрушающего поведения или угрозы его;

5.    стой­кое чувство внутренней пустоты.

 



0
рублей


© Магазин контрольных, курсовых и дипломных работ, 2008-2024 гг.

e-mail: studentshopadm@ya.ru

об АВТОРЕ работ

 

Вступи в группу https://vk.com/pravostudentshop

«Решаю задачи по праву на studentshop.ru»

Опыт решения задач по юриспруденции более 20 лет!