«Лекции по дисциплине "Медико-социальная работа и ее особенности в учреждениях УИС"»

5. Понятие о медико-социальной реабилитации осужденных пожилого возраста и инвалидов

 

Инвалидом считается лицо, которое имеет нарушение здоровья со стойким расстройством функций организма, обусловленное заболеванием, последствием травм или дефектами. Такое определение понятия «инвалид» предполагает, что в комплексе мероприятий по социальной заботе о трудоуст­ройстве и быте человека с ограниченными возможностями значи­тельное место отводится медико-социальному направлению. 

Полная или частичная утрата способности или возможности осуществлять самообслуживание, самостоятельно передвигаться, участвовать в трудовой деятельности обусловлена у инвалида, как правило, перенесенным заболеванием или травмой, что и приводит к ограничению его жизнедеятельности. 

Социальный работник должен быть готов оказать инвалиду по­мощь по целому ряду вопросов юридического, психологического, педагогического и, что очень важно, медико-социального характера. 

В основах законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, в статье о правах инвалидов сказано: «Инвалиды, в том числе дети-инвалиды и инвалиды с детства, имеют право на медико-социальную помощь, реабилитацию, обеспечение лекарст­вами, протезами, протезно-ортопедическими изделиями, средствами передвижения на льготных условиях, а также на профессиональ­ную подготовку и переподготовку. Нетрудоспособные инвалиды имеют право на бесплатную медико-социальную помощь в учреж­дениях государственной или муниципальной системы здравоохранения, на уход на дому, а в случае неспособности удовлетворять основные жизненные потребности — на содержание в учреждениях системы социальной защиты населения».

Гарантированные права данной категории граждан вступают в силу при получении официального статуса инвалида и потому со­циальный работник должен знать порядок направления граждан на медико-социальную экспертизу, которая, однако, часто стано­вится для инвалидов сложной и трудновыполнимой процедурой.

Медико-социальная экспертиза устанавливает причину и группу инвалидности, степень утраты трудоспособности граждан, опреде­ляет виды, объем и сроки их реабилитации и меры социальной защиты, дает рекомендации по трудовому устройству граждан.

На медико-социальную экспертизу направляются граждане, имеющие признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите: при оче­видном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не более 4 месяцев; при благоприятном трудовом прогнозе в случае продол­жающейся нетрудоспособности до 10 месяцев (в отдельных случаях: травмы, состояния после реконструктивных операций, туберкулез – до 12 месяцев) для решения вопроса о продолжении лечения или установлении группы инвалидности; работающие инвалиды для изменения трудовой рекомендации в случае ухудшения клиничес­кого и трудового прогноза.

Особая роль при оказании помощи инвалидам отводится соци­альному работнику в учреждениях здравоохранения.

В задачу медико-социального специалиста, обладающего зна­ниями психофизиологических особенностей инвалидов соответст­венно причине, приведшей человека к такому состоянию, входит определение степени возможности его участия в трудовой деятель­ности, помощи в адаптации к новым условиям, определение режима питания и формирование соответствующего образа жизни.

При оказании медико-социальной помощи инвалидам социаль­ный работник руководствуется как запросами самого инвалида, так и целесообразностью и полезностью проводимых мероприятий в конкретных условиях проживания и пребывания пациента (в доме-интернате, в других учреждениях). Большое значение имеет заинте­ресованность самого инвалида в проведении социальных программ.

Следует отметить, что медико-социальные услуги удовлетворяют те потребности инвалида, которые не находят своего решения в. реальной действительности, в условиях экономического кризиса и зарождающихся рыночных отношений в нашей стране. Социаль­ный работник, оказывая медико-социальную помощь, ликвидирует неудовлетворенность этой категории населения деятельностью органов практического здравоохранения и тем самым создает опре­деленное равновесие в вопросах медицинского обеспечения.

Осуществляя уход за инвалидами, решая в определенной степени вопросы врачевания, социальный работник воздействует на образ жизни пациента, способствует его психической реабилитации.

При патронажной работе особую заботу социальный работник проявляет к семьям, имеющим детей-инвалидов. Важно не только поставить на учет ребенка-инвалида, но и проанализировать соци­альную обстановку в семье. Дети-инвалиды нуждаются в постоян­ном уходе и наблюдении, что составляет немалые трудности для родителей при повседневном общении с ними, обеспечении их жиз­ненных потребностей (кормление, одевание, купание и т.д.).

В обязанности социального работника входит организация ме­дицинской помощи инвалидам. Социальный работник совместно с медицинскими работниками территориальной поликлиники или диспансера оказывает организационную помощь при проведении медико-социальной реабилитации в условиях стационара или на дому, помогает в организации санаторно-курортного лечения, спо­собствует приобретению необходимых тренажеров, средств пере­движения, корригирующих аппаратов, организует по показаниям медико-генетическую консультацию родителей больных детей. Часто возникает необходимость обеспечить диетическим питанием детей инвалидов, страдающих диабетом, почечной недостаточностью и другими заболеваниями.

Одним из важных направлений деятельности всех организаций и служб, оказывающих помощь инвалидам, является создание условий для поддержания здоровья и благополучия тех, кто временно оказался в затруднительном положении экономического или социального характера. К таким мероприятиям можно отнести пре­доставление дополнительных рабочих мест для людей с ограни­ченными возможностями, организацию для них производства на дому и т. д.

 

5.1. Медико-социальная реабилитация пожилых людей

 

В социальной работе с пожилыми людьми используются разно­образные формы и методы. Это и социальное обслуживание на дому, и срочная социальная помощь, и адресная социальная защита и т. д. В этой системе функционируют различные учреждения, в частности центры социального обслуживания, отделения днев­ного пребывания, стационарные учреждения и специальные жилые дома для пожилых людей.

Особенно важное значение для пожилых приобретает их медико-социальная реабилитация.

Принято считать, что инвалидные коляски, палки, кашель — это атрибуты старости, что старение и болезнь – это одно и то же. Многочисленные исследования в США показали, однако, что это не так. И старые люди могут быть активными и бодрыми.

Конечно, с возрастом потребность в медицинской помощи уве­личивается. В силу естественного старения организма проявляется ряд хронических заболеваний, растет удельный вес лиц, нужда­ющихся в постоянном медицинском наблюдении, в помощи карди­ологов, невропатологов, геронтологов, гериатров. Цивилизованность общества определяется, в частности, и тем, насколько широка сеть специальных поликлиник, больниц, домов отдыха и санаториев для пожилых людей.

Одной из болезней, которым подвержены пожилые люди, явля­ется старческий маразм. Это угасание жизнедеятельности организма вследствие атрофии коры головного мозга. Эта болезнь сопровождается крайним истощением, упадком сил, почти пол­ным прекращением психической деятельности; развивается в глубокой старости или вследствие длительной болезни.

Нередко эта болезнь связана с потерей семьи, друзей, роли в обществе, от чего появляется чувство ненужности, бесполезности. Иногда это порождает умственное расстройство, заболевание. Худший исход – самоубийство. Для предотвращения самоубийств используется «телефон доверия» (связь двусторонняя: звонят и престарелые, и престарелым). Создаются также центры для пожи­лых, для их общения.

Изучение (в частности, в США) показало, что процесс потери памяти можно замедлить. Как выяснилось, многое зависит от от­ношения к пожилым людям (как к дряхлым или как к бодрым, активным).

Другая болезнь пожилых людей – старческий алкоголизм. Ал­коголизм – болезнь всех возрастов, но для пожилых это особенно трудная проблема.

По-прежнему остается сложным положение пожилых инвали­дов. Большой проблемой является потеря зрения и слуха у пожилых людей. Как отмечалось на международной конференции в марте 1993 г., США за последние 10 лет приложили много усилий для разработки удобных слуховых аппаратов, и проблема была в ос­новном решена, чего, к сожалению, нельзя сказать о нашей стране.

От чего зависит состояние здоровья пожилых людей, их само­чувствие?

Прежде всего, от условий жизни, питания, жизнедеятельности, социальных связей. Многие болезни пожилых людей являются ре­зультатом их образа жизни, привычек, питания. Если с молодых лет человек правильно питается, активно двигается, то у него нет многих болезней.

Так, соотношение между основными пищевыми элементами (белками, жирами, углеводами) в рацион питания пожилых лю­дей (да и не только пожилых) в нашей стране составляет 1 : 0,74 : 5,4, а должно быть иным (1 : 0,7 : 3). Преобладают углеводы за счет употребления белого хлеба, макаронных изделий, сахара. Прин­цип здорового питания – больше овощей, фруктов и ягод, меньше мяса. Разумеется, это возможно в нормальных общественно-эко­номических условиях.

Социальные службы должны заботиться о физическом здоровье пожилых людей, призывать их (и способствовать созданию ус­ловий) заниматься зарядкой. Практика показывает, что благопри­ятно сказывается на здоровье всех, в том числе и пожилых людей. участие в соревнованиях, в марафонских забегах, «моржовых» ку­паниях, лыжных гонках и т.д. При этом важны не результаты, а само участие.

Однако больному человеку, естественно, не до марафонов. (По данным специальных исследований, проведенных Институтом геронтологии АМН нашей страны, 12% всех пожилых людей и 25-30% стариков прикованы к постели.) Старение и связанные с ним ухудшение здоровья, болезни предопределяют необходимость оказания постоянной медицинской помощи, обслуживания на дому, помещения престарелых или больных в дома или больницы спе­циализированного профиля. Потребность в строительстве последних обусловливается также дроблением семей, увеличением числен­ности и доли одиноких в населении страны.

В сохранении здоровья пожилых людей немалую роль могут сы­грать градостроительная политика государства, создание условий для поселения их в пригородных зонах, на окраинах городов, на нижних этажах высотных зданий, возможности обмена квартир. Как показывают исследования, пожилые люди реже обращаются к врачам по поводу заболевания сердечно-сосудистой системы (в 1,4 раза), если проживают на первых этажах. На 25% снижается заболеваемость, если в 2 раза увеличивается объем воздуха в поме­щении, приходящийся на одного человека.

Исключительно сложными и в то же время деликатными явля­ются проблема безнадежно больных людей и вопрос об искусст­венном прерывании жизни таких людей. Случаи умерщвления пациентов по их просьбе с целью избавления от мучительных болей оцениваются по-разному, неоднозначно. И это, действительно, не­простая проблема. Здесь имеются не только медицинские, но и социальные, гуманистические аспекты.

В заключение коротко о проблеме долголетия.

Многочисленные исследования во многих странах показали, что достижению глубокой старости содействуют активный образ жизни, и особенно труд, питание, социально-бытовые условия, а также наследственные факторы.

Установлено также, что в настоящее время подавляющее число людей умирает под влиянием различных патологических процес­сов задолго до исчерпания генетически заложенных в человеке по­тенциальных жизненных сил. Наукой доказано, что продолжитель­ность жизни человека как биологического вида должна составлять 90-100 лет. Некоторые ученые исчисляют этот срок даже 110-120 годами. И наличие долгожителей в разных странах, осо­бенно в отдельных регионах, подкрепляет обоснованность таких высказываний.

Отметим также, что с ростом цивилизованных форм жизни ее средняя продолжительность постепенно возрастает. Однако в от­дельные периоды (войны, эпидемии, кризисы и т.д.) может на­блюдаться и обратный процесс. В нашей стране, к примеру, сред­няя продолжительность жизни составляла в 30-е годы XX в. 45 лет, в конце 80-х годов – более 73 лет, ныне (в России) – 58 лет (муж­чины) и 71 год (женщины).

 

5.2. Медико-социальная реабилитация инвалидов

 

Под реабилитацией понимается система мероприятий, цель ко­торых – быстрейшее и наиболее полное восстановление здоровья больных и инвалидов и возвращение их к активной жизни и обще­ственно полезному труду. Реабилитация больных и инвалидов пред­ставляет собой комплексную систему государственных, медицинс­ких, психологических, социально-экономических, педагогических, производственных, бытовых и других мероприятий.

1) Медицинская реабилитация направлена на полное или частичное восстановление или компенсацию той или иной нарушенной или утраченной функции или на замедление прогрессирования заболе­вания.

Право на бесплатную медицинскую реабилитационную помощь закреплено законодательствами о здравоохранении и труде. Реабилитация в медицине является начальным звеном системы общей реабилитации, ибо заболевший человек прежде всего нуж­дается в медицинской помощи. По существу, между периодом ле­чения заболевшего человека и периодом его медицинской реаби­литации, или восстановительного лечения, нет четкой границы, так как лечение всегда направлено на восстановление здоровья и возвращение к трудовой деятельности, однако мероприятия по ме­дицинской реабилитации начинаются в больничном учреждении после исчезновения острых симптомов заболевания – для этого применяются все виды необходимого лечения – хирургическое, терапевтическое, ортопедическое и др.

Заболевший либо получивший травму, увечье человек, ставший временно нетрудоспособным или инвалидом, получает не только лечение – органы здравоохранения и социальной защиты, предприятия и организации, где работал больной, принимают не­обходимые меры к восстановлению его здоровья, осуществляют ком­плексные мероприятия по возвращению его к активной жизни, возможному облегчению его положения.

Все другие формы реабилитации – психологическая, педагоги­ческая, социально-экономическая, профессиональная, бытовая – проводятся наряду с медицинской.

2) Психологическая форма реабилитации – это воздействие на пси­хическую сферу больного, на преодоление в его сознании пред­ставления о бесполезности лечения. Эта форма реабилитации со­провождает весь цикл лечебно-восстановительных мероприятий.

3) Педагогическая реабилитация – это мероприятия воспитатель­ного характера, направленные на то, чтобы инвалид овла­дел необходимыми умениями и навыками по самообслуживанию, получил образование. Очень важно выработать у него психологическую уверенность в собственной полноценности и со­здать правильную профессиональную ориентацию. Проводятся мероприятия, предусматривающие их под­готовку к различным доступным им видам деятельности, созда­ющие также уверенность в том, что приобретенные знания в той или иной области окажутся полезными в последующем трудоуст­ройстве. Данный аспект особенно актуален  в реабилитации инвалидов молодого возраста.

4) Профессиональная реабилитация предусматривает обучение или переобучение доступным формам труда, обеспечение необходимы­ми индивидуальными техническими приспособлениями для облег­чения пользования рабочим инструментом, приспособление преж­него рабочего места больного или инвалида к его функциональным возможностям, организацию для инвалидов специальных цехов и предприятий с облегченными условиями труда и сокращенным рабочим днем и т.д.

В реабилитационных центрах широко используется метод тру­довой терапии, основанной на тонизирующем и активизирующем воздействии труда на психофизиологическую сферу человека, который с успехом может использоваться и в пенитенциарных учреждениях при создании соответствующих условий. Дли­тельная бездеятельность расслабляет человека, снижает его энерге­тические возможности, а работа повышает жизненный тонус, яв­ляясь естественным стимулятором. Нежелательный психологичес­кий эффект дает и длительная социальная изоляция неработающе­го человека.

Трудовая терапия как метод восстановительного лечения имеет важное значение для постепенного возвращения больных к обыч­ному жизненному ритму. Большую роль трудовая терапия играет при заболеваниях и травмах костно-суставного аппарата, предотв­ращая развитие стойких анкилозов (неподвижность суставов).

Особое значение трудовая терапия приобрела в реабилитации инвалидов, страдающих пси­хическими расстройствами, которые часто являются причиной длительной изоляции больного от общества. Трудовая терапия облегчает взаи­моотношения между людьми, снимая состояние напряженности и беспокойства. Занятость, концентрация внимания на выполняемой работе отвлекают пациента от его болезненных переживаний. Значение трудовой активизации для душевнобольных, сохране­ния их социальных контактов в ходе совместной деятельности так велико, что трудовая терапия как вид медицинской помощи рань­ше всех была использована в психиатрии. Кроме того, трудовая терапия позволяет приобрести определенную квалификацию.

5) Бытовая реабилитация – это предоставление инвалиду проте­зов, личных средств передвижения в помещении и на улице (кресло-коляска), а также создание в отряде условий, облегчающих передвижение инвалида (поручни, пандусы и т.д.).

 

Социальный работник, проводящий реабилитационные меро­приятия с инвалидом в результате общего или профессионального заболевания, травмы или ранения, должен использовать комплекс этих мероприятий, ориентировать­ся на конечную цель – восстановление личного и социального ста­туса инвалида – и учитывать метод взаимодействия с клиентом, предполагающий:

– апелляцию к личности клиента;

– его партнерство с социальным работником в реализации целей реабилитации;

– разносторонность усилий, направленных на различные сферы жизнедеятельности инвалида и на изменение его отноше­ния к себе и своему недугу;

– единство воздействий биологических (медикаментозное ле­чение, физиотерапия) и психосоциальных (психоте­рапия, трудовая терапия и др.) факторов;

– определенную последовательность – переход от одних воз­действий и мероприятий к другим.

Целью реабилитации инвалидов должна быть не только ликвидация болезненных проявлений, но и выработка у них ка­честв, помогающих более оптимально приспособиться к окружа­ющей среде. В этой связи особое значение при проведении реабили­тационных мероприятий приобретает экспертиза трудоспособнос­ти и рационального трудоустройства.

При разработке реабилитационных мероприятий необходимо учитывать как медицинский диагноз, так и особенности личности в социальной среде. Этим, в частности, объясняется необходи­мость привлечения к работе с инвалидами социальных работни­ков и психологов в самой системе здравоохранения, ибо граница между профилактикой, лечением и реабилитацией весьма услов­на и существует для удобства разработки мероприятий.

Реабилитация отличается от обычного лечения тем, что предус­матривает выработку совместными усилиями социального работ­ника, медицинского психолога и врача, с одной стороны и клиента и его окружения – с другой стороны, качеств, помогающих оптимальному приспособлению клиента к социальной среде. Лечение в данной ситуации – это процесс, больше воздействующий на организм, на настоящее, а реабилитация больше адресуется личности и как бы устремлена в будущее.

Задачи реабилитации, а также ее формы и методы меняются в зависимости от этапа. Если задача первого этапа – восстанови­тельного – профилактика дефекта, госпитализация, установле­ние инвалидности, то задача второго этапа – ресоциализации – приспособление индивида к жизни и труду, его бытовое и трудовое уст­ройство, создание благоприятной психологической и социальной микросреды. Формы воздействия при этом разнообразны – от пер­воначального активного биологического лечения до «лечения сре­дой», психотерапии, лечения занятостью, роль которых возраста­ет на последующих этапах. Формы и методы реабилитации зависят от тяжести заболевания или травмы, особенности клинической симптоматики особенностей личности больного и социальных ус­ловий.

Таким образом, социальный работник должен учитывать, что реабилитация – это не просто оптимизация лечения, а комплекс мероприятий, направленных не только на самого клиента, но и на его окружение – в первую очередь на его семью, которая должна помочь адаптироваться инвалиду после освобождения.

 

5.3. Медико-социальная реабилитация больных туберкулезом

 

В оценке трудоспособности больных с затихающим или клини­чески излеченным туберкулезом легких решающее значение могут иметь характер работы (степень физического и нервно-психического напряжения), а также условия производственной среды. Больным противопоказана, в частности, работа в ночную смену, на открытом воздухе, в запыленных цехах, связанная с профессиональными вред­ностями. Однако в виде исключения больным с клинически из­леченным процессом и минимальными нарушениями функции систе­мы внешнего дыхания с учетом многолетней работы в ночную смену последняя может быть разрешена.

Трудоспособность больных с затихающим и клинически изле­ченным туберкулезом во многом зависит от степени нарушения функции системы внешнего дыхания и кровообращения. Выраженное или резко выраженное нарушение функций, включая декомпенсированное легочное сердце, служит основанием для установления ин­валидности. В то же время другие медицинские факторы врачебно-трудовой экспертизы, рассматриваемые в отдельности, такие как незначительно выраженная неспецифическая интоксикация, упадок пи­тания, функциональные нарушения центральной нервной системы, пожилой возраст, незначительные или умеренные нарушения функций системы внешнего дыхания и кровообращения, не всегда являются основанием для определения группы инвалидности. Многое в подоб­ных случаях зависит от возможностей надлежащего трудоустройства.

В редких случаях, когда рациональное трудоустройство клини­чески излеченных больных, не имеющих признаков неспецифической интоксикации, связано со значительным снижением квалификации, им следует определять III группу инвалидности на период про­фессионального обучения или рационального трудоустройства. Боль­ные с клинически излеченным туберкулезом легких и выраженным нарушением функций дыхания и кровообращения признаются ин­валидами III группы с рекомендацией сокращенного рабочего дня, если это возможно по условиям производства. Больные с резко выраженными нарушениями функций системы внешнего дыхания и кровообращения могут работать лишь в надомных условиях. При трудовой направленности им можно рекомендовать работу I степени тяжести или работу с нервно-психическим напряжением I степени лицам умственного труда в виде исключения можно рекомендовать работу с нервно-психическим напряжением II степени. Этим больным, как правило, устанавливается II или I группа инвалид­ности.

Экспертиза трудоспособности больных с затихающим туберкуле­зом легких существенно не отличается от таковой больных с клинически излеченным туберкулезом. Различия касаются больных с незначительно или умеренно выраженными нарушениями функций выполняющих работу II или III степени тяжести, а также работу с нервно-психическим напряжением III степени. Эти разли­чия определяются тем, что больные с затихающим, но не потеряв­шим активности туберкулезным процессом нуждаются в более ща­дящем трудовом режиме. При незначительном нарушении функции системы внешнего дыхания и кровообращения противопоказана ра­бота III степени тяжести, и в случае перевода больного на работу бо­лее низкой квалификации ему определяется III группа инвалидности.

При умеренном нарушении функции противопоказана работа II степени тяжести и III степени нервно-психического напряжения, что в соответствующих случаях является основанием для установления III или II группы инвалидности.

В отличие от больных с клинически излеченным туберкулезом у больных с затихающим туберкулезом легких значительно чаще возникает необходимость в отстранении их от работы по эпидемиоло­гическим показаниям. При возникновении такой необходимости и невозможности рационального трудоустройства на непротивопока­занные виды труда без существенного снижения квалификации больным приходится устанавливать III группу инвалидности для переобучения или освоения других видов труда с учетом основной профессии.

Необходимо отметить, что трудовая рекомендация МСЭК не только определяет желательное трудовое устройство, но и под­тверждает ограничениями в труде установленную группу инвалиднос­ти. Однако более 15 % ошибок ВТЭК связаны с нарушением этого требования. ВТЭК сравнительна редко рекомендует инвалидам мо­лодого возраста профессиональное обучение или переобучение, что содействовало бы восстановлению их трудоспособности. При экспер­тизе трудоспособности больных фиброзно-кавернозным туберкулезом легких ВТЭК не всегда учитывают частоту и длительность вспышек, эффект лечения, состояние функций системы внешнего дыхания и кровообращения, профессиональные факторы и признают их инвалида­ми, часто II группы. наряду с этим неоправданно долго признаются инвалидами лица, перенесшие эффективное оперативное вмешательство по поводу ту­беркулеза легких. Наблюдаются случаи ошибочного установления инвалидам II группы в период вспышки туберкулеза легких и госпи­тализации I группы инвалидности. МСЭК принимает это решение, не дожидаясь результатов лечения. Однако лишь безуспешность лечения, необходимость постоянного (а не только в период вспышки) по­стороннего ухода является основанием для определения I группы инвалидности.

Особенности трудоустройства больных туберкулезом легких. Боль­ным туберкулезом легких противопоказана работа с большим фи­зическим напряжением, в неблагоприятных метеоусловиях, особенно при развитии у них легочной недостаточности, а также при неустой­чивой компенсации процесса. Противопоказаны подземные и кессон­ные работы, а также целый ряд профессий, специально оговоренных по эпидемиологическим причинам.

Правильное трудоустройство не всегда предусматривает перевод больного на работу другой профессии; в ряде случаев необходимо лишь изменение условий труда. В частности, следует освобождать слесарей-станочников от обработки крупных деталей в немехани­зированных цехах и переводить их на обработку мелких деталей; деревообделочников — от ручной распиловки досок, брусьев; шофе­ров — от работы на грузовой автомашине. В текстильном производ­стве целесообразно предоставлять больным туберкулезом легких работу с сортами тканей и пряжи, при обработке которых нет значительного выделения пыли. Перемена рабочего места может избавить больного туберкулезом легких в соответствующих случаях от контакта с красками и растворителями, пребывания на сквозня­ке, в условиях высокой температуры, сырости, плохого освещения, запыленности, чрезмерного шума и т. п.

Больные с неустойчивой компенсацией, недавно перенесшие обо­стрение, выписанные из больницы после оперативного лечения и приступающие к исполнению служебных обязанностей, переводятся на работу с сокращенным рабочим днем. В тех случаях, когда такой перевод необходим на длительный срок, ВТЭК может при­знать больного инвалидом III группы.

Рациональное трудоустройство предусматривает перевод на ра­боту, которая доступна больному по состоянию здоровья и одно­временно позволяет использовать его профессиональные знания и опыт.

В некоторых случаях показано переобучение больных с очаго­выми и диссеминированными формами, а также нераспространенным фиброзно-кавернозным процессом без частых вспышек. Не рекомен­дуется переквалификация больных старше 40-45 лет. Лица, признан­ные инвалидами II группы, в соответствии с трудовой рекоменда­цией МСЭК могут работать в специально созданных условиях. МСЭК может рекомендовать больным не противопоказанную им по состоянию здоровья работу, что подчас связано с переходом в другое учреждение или предприятие.

При экспертизе трудоспособности больных и инвалидов, страдаю­щих туберкулезом легких и проживающих в сельской местности, необходимо учитывать ряд особенностей, в том числе и условия сельскохозяйственного производства. На рабочих местах часто имеется контакт с пылью растительного или почвенного происхождения, включая двуокись кремния. Нередко работа ведется в условиях низкой температуры, сочетающейся с повышенной влажностью. В не­которых профессиях имеется опасность вдыхания ядовитых веществ в распыленном или газообразном состоянии, например при про­травливании семян, опрыскивании растений, хранении ядохимикатов. Работа на сельскохозяйственных машинах связана с воздействием на организм вибрации, шума, выхлопных газов двигателя, что может способствовать обострению туберкулезного процесса. Работа механизатора, машиниста прицепных машин, с применением ручного инвентаря, а также по уходу за животными при недостаточной механизации связана со значительным физическим напряжением.

Противопоказанные виды и условия труда:

·       работа в неблагоприятных метеоро­логических условиях;

·       работа в условиях резкого перепада температур, на сквозня­ках, в сырых помещениях;

·       работа с вды­ханием пыли, раздражающих и токсичных веществ;

·       тяжелый и средней тяжести физи­ческий труд;

·       длительная речевая нагрузка;

·       нервно-психические перегрузки.

Показания к направлению на МСЭ:

·       развитие эмпиемы плевры после хирургических вмешательств на легких, особенно после пневмонэктомии;

·       длительная подготовка к повторным хирургическим вмешательствам;

·       осложнения после операций или их многоэтапность;

·       необходимость длительного консервативного лечения;

·     форма средней тяжести и тяжелая форма эмпиемы плевры;

·       эрозивное кровотечение и анемия II-III степени;

·       амилоидоз паренхиматозных органов;

·       ДН II-III степени, СН.

Категория и степень выраженности ОЖД. Стойкое ОЖД отмечается при многоэтапных операциях и прогрессировании гнойного процесса, осложнениях, сопутствующих заболеваниях, замедляющих адаптацию, при эмпиеме плевры, возникающей после резекции легкого, пневмонэктомии. При повторных освидетельствованиях большое значение имеют последствия гнойного процесса и хирургических вмешательств (плевропневмосклероз, деформация грудной клетки и др.), осложнения и сопутствующие заболевания, ДН и СН.

Способность к трудовой деятельности:

Нарушение 1 степени возникает у лиц, работающих в неблагоприятных условиях и нуждающихся в перемене профессии при условии снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности. Это возможно при сухой остаточной полости, при легкой и средней степени тяжести эмпиемы плевры, сопровождающейся умеренной гнойной интоксикацией, анемией, или без этого, умеренных обструктивных процессах в оставшейся части легкого при ДН I-II степени и СН 0-I стадии.

Ограничение 2 степени возникает при безуспешности длительного консервативного лечения абсцесса и гангрены легкого, эмпиемы плевры и необходимости радикальной операции, при развитии эмпиемы после резекции легкого или пневмонэктомии и необходимости сложных, иногда многоэтапных операций с неясным прогнозом, при средней тяжести хронической эмпиемы плевры, умеренных или выраженных обструктивных процессах в оставшейся части легкого, при незавершенной компенсации после операции на легких и плевре, субкомпенсации хронического легочного сердца с ДН II-Ш степени, СН 0-I стадии, при необходимости длительной подготовки к хирургическим операциям, направленным на ликвидацию основной причины, поддерживающей эмпиему плевры и сохранение возможности продолжать тру­довую деятельность в специально созданных условиях.

Ограничение 3 степени наступает при неудовлетворительном дренировании гнойных полостей и тяжелой гнойной интоксикации, истощении, неэффективности хирургического лечения, декомпенсации жизненно важных функций, ДН III-IV степени, СН  II стадии и более.

Ограничение самообслуживания.

Ограничение самообслуживания 1 степени наступает у больных с плеврокожными свищами, с наружными дренажами, требующими ухода, вспомогательных средств, периодической санации остаточных полостей в условиях поликлиники.

К нарушению 2 степени приводят тяжелые формы хронической эмпиемы плевры с выраженной интоксикацией, уменьшением массы тела, анемией, наличием свищей, остеомиелита грудины, ребер, при малой эффективности лечения.

3 степень нарушения возникает при значительно выраженной гнойной интоксикации, истощении у больных с пищеводными свищами, гастростомой, с ДН III-IV степени, СН III-IV стадии.

Способность к  самостоятельному передвижению.

Нарушение 1 степени наблюдается при III степени ДН. Нарушение 2 степени – при III степени ДН и СН I-II стадии. Нарушение 3 степени –при IV степени ДН и выраженной СН.

Критерии инвалидности.

Инвалидность III группы определяют при социальной недостаточности вследствие ОЖД I степени, которая возникает у больных со средней тяжестью течения хронической послеоперационной эмпиемы плевры, плеврально-кожным свищом и умеренной гнойной интоксикацией с редкими перевязками, ДН II-III степени, СН 0-I стадии, занятых в профессиях с противопоказанными видами и условиями труда, для рационального трудоустройства, ограничения объема трудовой деятельности.

Инвалидность II группы определяют при социальной недостаточности вследствие ОЖД II степени, возникающей при малой эффективности лечения, послеоперационных осложнениях, выраженных обструктивных процессах в оставшейся части легкого, тяжелой форме и прогрессировании эмпиемы плевры, эрозивных кровотечениях, амилоидозе паренхиматозных ор­ганов, истощении, субкомпенсации хронического легочного сердца, ДН III степени и СН I-II стадии, инкурабельности вследствие тяжелых сопутствующих заболеваний. Это же решение принимают и при необходимости повторных хирургических вмешательств по поводу хронической эмпиемы плевры и при многоэтапных торакопластиках.

Инвалидность I группы определяют при социальной недостаточности вследствие ОЖД III степени, что наблюдается при неэффективном лечении или невозможности хирургического лечения у больных с декомпенсацией жизненно важных функций (ДН IV степени, СН III–IV стадии, ХПН III–IV степени), при истощении у больных с пищеводно-плевральным свищом и неудачно наложенной гастростомой.

При длительном ОЖД, вызванном нарушением здоровья, со стойкими необратимыми морфологическими изменениями и нарушениями функции дыхания и кровообращения после пневмонэктомии и частичных резекций легкого, с тяжелыми формами эмпиемы и невозможностью хирургического лечения из-за сопутствующих заболеваний (эмфизема, пневмосклероз и т. д.), инвалидность может быть установлена без срока переосвидетельствования, после соответствующего наблюдения.

 

Реабилитация. Медицинская реабилитация заключается в своевременном консервативном и оперативном лечении больных с эмпиемой плевры, осложнившей хирургическое лечение туберкулеза и других заболеваний легких. Раннее и адекватное устранение основной причины, поддерживающей гнойный процесс, ликвидация или создание условий для облитерации остаточной полости служит главным залогом профилактики инвалидности и реабилитации. Диспансерное наблюдение, смена повязок, промывание остаточных полостей через дренаж, уход за дренажами необходимо осуществлять у больных с хронической эмпиемой плевры, в том числе и как подготовка к радикальному хирургическому вмешательству. Лечение осложнений, сопутствующих заболеваний, общеукрепляющее, стимулирующее иммунитет, санаторно-курортное лечение, диетотерапия должны входить в состав медицинской реабилитации после хирургических вмешательств на легких.

Профессиональная реабилитация может осуществляться путем рационального трудоустройства, переобучения, исключения из условий труда всех неблагоприятных факторов. Выполнение работы с ограничением объема, предоставление дополнительных выходных дней позволяет вернуть к активной трудовой деятельности больных с остаточными полостями, дренажами, уменьшить социальную недостаточность, предотвратить утяжеление инвалидности.