«Расстройства личности у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы»

 

2.2. Структура личностной патологии у осужденных.

 

Как было показано в предыдущем разделе, диагностика личностной патологии у осужденных зависит от множества специфических для пенитенциарной системы параметров и определяется научной ориентацией самого врача, его способностью идентифицировать личностную патологию в пенитенциарной среде. Результаты двух проведенных в Российской пенитенциарной системе исследований (Обросов И.Ф., 2003; Семке В.Я., Аксенов М.М., Диденко А.В., 2009) показали, что структуру типов расстройств личности диагностируемых у осужденных можно представить в следующем виде (Семке В.Я., Аксенов М.М., Диденко А.В., 2008, 2009):

Таблица 1.

Распределение осужденных по типам расстройств личности

 

Шифр по МКБ-10	Расстройства личности	абс.	%
60.0	Параноидное	3	0,9
60.1	Шизоидное	6	1,7
60.2	Диссоциальное	35	10
60.3	Эмоционально-неустойчивое
60.30	импульсивный тип	183	52,3
60.31	пограничный тип	20	5,7
60.4	Истерическое	34	9,7
60.5	Ананкастное	4	1,1
60.7	Зависимое	3	0,9
61.0	Смешанное	62	17,7
Итого:		350	100

 

 

Средний возраст обследованных осужденных-мужчин составляет 30,5 ± 7,8 года. При распределении обследуемой группы на типы расстройств личности исходя из стержневых личностных характеристик и соответствия критериям МКБ-10 (таблица 1) было выявлено преобладание эмоционально-неустойчивого расстройства личности (импульсивный тип) – 183 случая (52,3%) и смешанного типа расстройства личности – 62 человека (17,7%).

По данным исследования И.Ф. Обросова (2002) на материале обследования 500 осужденных отбывающих наказания в местах лишения свободы (410 мужчин и 90 женщин) отбывающих наказания в исправительных учреждениях общего, строгого и особого режимов было выделено 10 клинических групп по основному радикалу их личности и ведущей клинической симптоматике. Диссоциальный тип расстройств личности был установлен в 144 случаях (28,8%). Клиническая группа эмоционально-неустойчивых личностей состояла из 146 (29,2%) осужденных и была представлена двумя подгруппами. Первая подгруппа – импульсивный тип (100 - 20,0% человек) по клинико-динамической характеристике соответствовали возбудимой психопатии, преимущественно эпилептоидного круга и встречался чаще чем у женщин (8 – 8,9% человек). Вторая подгруппа – пограничный тип, по мнению автора клинически близкий к возбудимому варианту истероидной психопатии, был диагностирован у 46 (9,2%) человек без статистически достоверных различий по полу. Собственно истерическое расстройство личности было выявлено у 73 (14,6%) человек, при этом, у женщин (28,9%) оно наблюдалось чаще, чем у мужчин (11,5%). Шизоидное расстройство было диагностировано у 20 (4,0%) осужденных, зависимое – у 22 (4,4%) человек с относительным преобладанием мужчин в обеих группах.

Среди осужденных достаточно редко встречаются клинически очерченные самостоятельные варианты параноидного, тревожного и ананкастного расстройств личности. Смешанные типы расстройств личности представлены широко и по данным исследователей составляют от 12,0% до 17,7%.

 Характеризуя отдельные типы расстройств личности можно говорить о структуре психопатий, как совокупности свойств личности, сцепленных между собой теми или иными патохарактерологическими и конституционально-генетическими связями. Эти связи могут носить простой и сложный характер. Чистые психопатические типы встречаются относительно редко. В рамках каждого типа расстройств личности наблюдаются смешанные, «сложные психопатические синдромы», сложные структуры переходные от одного к другому типу.

 Обширную группу психопатий также можно разделить на три большие группы, выделенные в DSM:

1.    С преимущественными нарушениями в сфере мышления (кластер «А» DSM-IV-R – с проявлениями эксцентричности, странностями в поведении) – параноидные, шизоидные, шизотипические (в DSM шизотипическое расстройство личности рассматривается в группе расстройств личности, в МКБ-10 выделен в группе шизофрении).

2.    С преимущественными эмоциональными расстройствами (кластер «B» DSM-IV-R – с проявлениями театральности, эмоциональности, лабильности аффектов) – эмоционально-неустойчивые личности импульсивный и пограничный подтипы, диссоциальные, истерические и нарциссические.

3.    С преимущественными волевыми и тревожными нарушениями (кластер «С» DSM-IV-R – с проявлениями тревоги, страха) – избегающие, обессивно-компульсивные и зависимые личности.

Подробная характеристика указанных типов и специфические особенности проявления личностной патологии в местах лишения свободы будут изложены в следующем разделе пособия.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

3. Клиническая типология и дифференциация расстройств

личности у осужденных

 

Вопросы:

 

3.1.	Параноидное расстройство личности
3.2.	Шизоидное расстройство личности
3.3.	Диссоциальное расстройство личности
3.4.	Эмоционально-неустойчивое расстройство личности, импульсивный тип
3.5.	Эмоционально-неустойчивое расстройство личности, пограничный тип
3.6.	Истерическое расстройство личности
3.7.	Ананкастное расстройство личности
3.8.	Зависимое расстройство личности
3.9.	Смешанное расстройство личности
3.10.	Тревожное (уклоняющееся, избегающее) расстройство личности
3.11.	Нарциссическое расстройство личности

 

3.1. Параноидное расстройство личности.

В основе параноидного расстройства личности (от греч. paranoia – безумие)  лежат патофизиологические механизмы чрезмерной инертности основных нервных процессов и готовность к образованию очагов застойного возбуждения («патодинамических структур»), прежде всего во второй сигнальной системе. Другими словами в происхождении этого личностного расстройства участвует конституциональное (наследственное) предрасположение. Одной из характерных особенностей данной группы личностных расстройств является наклонность к сверхценным образованиям. П. Б. Ганнушкин (1933) различал паранойяльное симптомообразование у психопатических личностей (параноическое развитие) и в рамках процессуальной (эндогенной) патологии. 

П.Б. Ганнушкин (1933) выделяет группу «параноиков» прежде всего в силу историко-клинических соображений. Эта личностная патология часто оказывается той преморбидной почвой, на которой развивается паранойя – «заболевание, далёкое от границ нормальной жизни». Характерным свойством этих натур следует признать облегченную способность к формированию сверхценных идей. Для сверхценных идей свойственна аффективная насыщенность выражаемых суждений, занимающих непомерно большое место в сознании человека и в силу своей стойкости, фиксированности медленно поддающихся разубеждению. Отправной точкой для их формирования служит та или иная идея, глубоко затрагивающая личность и в силу развития по механизму «снежного кома» достигающая апогея, с трудом подвергаясь коррекции.

Исходной позицией к появлению сверхценной идеи служит объективно малозначимый факт, который в силу отчётливой дисгармоничности психики субъекта превращается в крайне важный и значимый. Тесная зависимость от исходного аффективного напряжения, внешняя «понятность» и объяснимость, связь с реактивными моментами, отсутствие дополнительных психопатологических признаков делают данные феномены затруднительными для дифференциации от нормальных психологических явлений.

Существование сверхценных идей в человеческой психике опирается на определённое конституциональное предрасположение и психотравмирующее микросоциальное воздействие. Часто родитель противоположного пола у таких больных авторитарно доминирует, в то время, как родитель того же пола пассивен, подчиняем и малодоступен как подходящая мо­дель для идентификации. Иногда адекватная идентификация невозможна вследствие враждебной, запугивающей и чрезмер­но контролирующей позиции родителя того же пола. В резуль­тате такого воспитания ребенок не в состоянии сформировать стабильную самооценку, адекватное полоролевое поведение и четкие границы своего Я. По мнению психоаналитиков в основе формирования параноидного человека обычно лежит критицизм, наказание, зависящее от каприза взрослых, которых никак нельзя удовлетворить, а также крайняя степень унижения. Тот, кто воспитывает детей, становящихся впоследствии параноиками, также часто учится на примере. Ребенок может наблюдать подозрительное, осуждающее отношение со стороны родителей, которые подчеркивают, что члены семьи являются единственными людьми, которым можно доверять. Это парадоксально, с точки зрения их насильнических качеств и объективно более доброго мира школы и окружения. Параноидные личности, как правило, выходят из жестокого дома, где в семейных отношениях преобладают критицизм и высмеивание, или где один ребенок, будущая жертва паранойи, является козлом отпущения - мишенью для ненависти членов семьи и проецирования качеств, в особенности тех, которые относятся к категории «слабость».

  Клиническое содержание идей, доминирующих у параноидной личности весьма многообразно: речь идёт об идеях социальной несправедливости и общественного реформаторства (сутяги, кверулянты), переживании соматического неблагополучия (конституциональные ипохондрики), увлечённости техническими проблемами или рецептами борьбы с человеческими недугами (патологические изобретатели и реформаторы), подозрениях о неверности супруга (патологические ревнивцы), религиозном фанатизме и многом другом. Склонность к сверхценным образованиям часто проходит через всю жизнь, чему способствует определённый личностный склад (ригидность, застреваемость, узость интересов, стеничность, переоценка своих возможностей и сил). Особая подверженность к становлению сверхценных комплексов отмечена уже в подростковом периоде (сверхценное фантазирование, привязанности и увлечения, стремление к самоутверждению, переживание физической ущербности, идеи «чужих родителей» и др.); в инволюционном возрасте отмечается течение по типу «инволюционном паранойи». Некоторые клиницисты склонны к выделению «паранойи борьбы» (по типу фанатичной активности в защите мнимо попираемых прав, весьма часто встречаемой в фабуле переживаний у осужденных), «паранойи желания» (для обозначения эротоманической охваченности, убеждённости в скором помиловании), «паранойи совести» (с идеями виновности, самообвинения у депрессивных больных), «экспансивной паранойи» (в остром периоде которой преобладают мегаломанические идеи величия, изобретательства, религиозного содержания).

Основными чертами людей с паранойяльной психопатией, по П.Б. Ганнушкину, являются большой эгоизм, постоянное самодовольство, чрезмерное самомнение, узость и односторонность интересов. Свои отношения с другими членами коллектива они строят с учётом их согласия (или несогласия) со своими предложениями и планами. Кто не согласен с параноиком, кто думает не так, как он, тот в лучшем случае просто глупец, в худшем – заклятый враг. Любая сфера деятельности (наука, искусство, политика) имеет для него смысл лишь в контексте его непосредственного участия в том или ином проекте. Даже мелкий вопрос, при условии его конкретной заинтересованности, может приобрести в его глазах «глобальный характер». Они крайне упорны в отстаивании выбранной позиции, оказываются решительными, «идейными борцами» за дело, которое их интересует. Недостаток в критической способности также носит односторонний оттенок. В целом же их мышление незрелое, неглубокое, «по целому ряду особенностей приближается к детскому». Оно не только субъективно, но и чрезмерно окрашено в соответствующие аффективные тона (вызывает восторг и одобрение только тем, что нравится их натуре). Другую особенность мышления составляет выраженная наклонность к резонёрству; речь идёт о своеобразной мыслительной конструкции, в основе которой лежит односторонняя идея, доведённая до гигантского гротеска. Она содержит в своих истоках конкретную ошибку суждения, не понимаемую самим субъектом в силу ослеплённости аффектом или же слабости критического отношения.

Крайний эгоцентризм и переоценка своих возможностей подводят паранойяльную личность к жестокому и неизбежному столкновению с окружающими, не оставляя шансов на компромисс или примирение. Это, в свою очередь, накаляет социальную обстановку; неуживчивые и агрессивные, такие натуры получают даже некоторую удовлетворённость атмосферой борьбы, дрязг, затяжных конфликтов (чувствуя себя в ней, «как рыба в воде»).   Обороняясь, они сами переходят в нападение, в ответ на воображаемые обиды причиняют своим «обидчикам» тяжкие оскорбления, готовы идти «по трупам». На протяжении жизни они зарабатывают целый сонм врагов – настоящих и мнимых, в извечной борьбе с которыми они получают моральное удовлетворение. Страсть отмщения нередко составляет весь смысл их жизненных устремлений; «параноик считает необходимым долгом своей совести мстить; он злопамятен, не прощает, не забывает ни одной мелочи» (П. Б. Ганнушкин).

Сутяги и кверулянты составляют основной костяк борцов за мнимую социальную несправедливость. Встав на этот путь, они ни на шаг не отступают от попыток наказать своих обидчиков. Отсюда проистекают бесконечные жалобы к «власть имущим», обличительные петиции и обращения «вмешаться и наказать» своих обидчиков. Другой разновидностью их поведения является их обращение в судебные инстанции (отсюда и понятие «сутяги»); мотивом может служить тот или иной кухонный конфликт (например, поставленный соседями по коммуналке кухонный шкаф в коридоре, который причиняет психопату «крайние неудобства»), невольно причинённый ущерб (материальный, реже – моральный), пропажа мелких вещей, конфликт с администрацией исправительного учреждения из-за мнимого ущемления прав и свобод осужденного и т.п. Благодаря своему поразительному упорству, стеничности, волевой мобилизации они могут добиться победы, в казалось бы, безнадёжном деле, что, естественно, их окрыляет и подвигает на новые поиски «несправедливости», «ущемления прав». Даже потерпев частичное поражение на конкретном этапе своей «борьбы», психопат не отчаивается, проявляет поразительную находчивость, с новой силой вербует себе сторонников, убеждает окружающих в правоте предпринятых действий, бескорыстности и справедливости своих установок. В определённой мере из своих неудач он черпает новые стимулы и уверенность в достижении правоты. Иногда такого рода сверхценное устремление начинает приобретать совершенно некорригируемый характер, а идеи достигают бредоподобного уровня (без критического отношения к ним).

Исследования показывают, что сутяжные проявления в зрелом возрасте имеют тенденцию к стабилизации, что благоприятствует хорошей адаптации к среде. В инволюционном периоде личность как бы «сенсибилизируется» к паранойяльному реагированию, усиливаются кверулянтские тенденции, «правдоискательство» и конфликтность, приводившие к длительным и изнуряющим тяжбам (паранойяльные реакции и развития). Привнесённый старческим возрастом налёт ущербности ещё более обостряет сутяжнические и кверулянтские тенденции психопатов. Болезненные проявления становятся крайне монотонными, однообразными, преобладает повышенная забота о собственном благополучии, усиливается тревожность, неуверенность, беспокойство, появляются сутяжные притязания по типу рентных установок (в рамках ипохондрического развития личности).

Патологические изобретатели и реформаторы отличаются большей альтруистической направленностью своего сверхценного увлечения. Речь идёт об упорном воплощении в жизнь какого-то технически не решаемого проекта (изготовление «вечного двигателя», создание «эликсира молодости») или же приготовлении «чудодейственного лекарства» (как правило, пригодного от множества различных по своей этиологии страданий: чаще всего от трудно излечимых болезней в виде рака, шизофрении, тяжёлых физических уродств). Для осуществления такого рода замыслов у паранойяльной личности не хватает должного образования и навыков, однако такие личностные предпосылки, как неистребимая жажда принести «пользу человечеству», старательность, настойчивость в претворении своих намерений в жизнь, позволяют достичь известных успехов на выбранном «поприще». Получив косвенное одобрение у специалистов и «известных светил», они в ещё большей степени воодушевляются достигнутым, жертвуют всем своим материальным благополучием во имя воплощения в жизнь своего проекта.

Отличаясь от других вариантов параноических личностей своим «альтруизмом», данные лица в целом имели множество общих качеств: выраженное упрямство, педантизм, непреклонность и целеустремлённость, переоценку своих способностей в сочетании с недоверчивостью и подозрительностью, эгоизм и эгоцентризм, склонность к застреванию, резонёрство и паралогичность. Практическая приспособляемость в зрелом возрасте у паранойяльных психопатов данной подгруппы остаётся высокой.

В период инволюции прежние сверхценные идеи изобретательства и переустройства постепенно перерастают в обширные бредоподобные построения. Теряются контроль и возможность корригирования со стороны близких, чему способствует усиливающееся гипертрофированное самомнение индивидов. Именно на этот возрастной отрезок приходится сутяжное развитие личности с некритичным отстаиванием своих позиций, неприкрытой жёсткой борьбой за реализацию своих проектов и притязаний. Характерно не совсем адекватное создающейся ситуации эмоциональное состояние: беспечное экзальтированное настроение, благодушие, убеждённость в скором благополучном завершении своих исканий, которые оцениваются субъектом крайне высоко («основополагающие», «революционные», «пионерские» и т. п.). Течение такой декомпенсации обычно длительное, лишь с годами на фоне прогрессирующего сосудистого процесса постепенно происходит дезорганизация ранее «стройных» идей, теряются их последовательность и гибкость.

Паранойяльные ипохондрики главной целью в жизни считают утрированную заботу о своём здоровье, выискивание малейших отклонений в функционировании внутренних органов, тщательное соблюдение системы оздоровительных процедур («закаливание», «бег трусцой», причудливые диеты и т. п.).   Малейшее отклонение в работе внутренних органов вызывает серьёзную заботу, настороженность, опасение в развитии «неизлечимой болезни», требование «всестороннего обследования» и неотложного лечения. Подобная позиция подогревается специфической реакцией на любую соматическую погрешность; возникает убеждение, что «врачи не так лечат», скрывают от него «всю правду», проявляют «преступную небрежность». В ряде случаев это приводит к уверенности, что болезнь вызвана чьим-то «злым умыслом». Отсюда крайняя осторожность в приёме назначенных процедур или препаратов, поиск и требование наказания «злоумышленников» Мысль о тяжёлой болезни полностью овладевает ипохондриком, определяя стиль и образ жизни: постоянное консультирование, отслеживание уклонений в физиологических отправлениях, «скитания» по поликлиникам и экстрасенсам, неизбывная маска «трудного, тяжёлого больного». На отдалённых этапах личностной динамики (в инволюционном возрасте) формируется стойкий паранойяльно-ипохондрический синдром с отчётливой сутяжной деятельностью с малой обратимостью возникшей симптоматики. 

Патологические ревнивцы принадлежат к наиболее яркой, колоритной подгруппе паранойяльных психопатов, привлекающих внимание своей бурной эмоциональностью, одержимостью в отстаивании своих роковых страстей, убеждённостью в «неверности» и измене самого близкого человека. У паранойяльных личностей с их повышенной эгоистичностью и подозрительностью неоправданная ревнивость находит свою благодатную «почву». Основываясь на случайных, но реально существующих событиях, мысли о возможной измене супруги (супруга) становятся преобладающими и доминирующими, подавляя все остальные переживания. Медленно, но неуклонно развивается болезненная линия поведения: оскорбительные слежки, контрольные проверки  нижнего белья с попыткой обнаружения «следов прелюбодеяния», бесконечные допросы по вечерам и в ночное время, угрозы физической расправы, требования «признания вины» и обязательного раскаяния. Выбранная позиция «изобличения неверности» делает супружескую жизнь тягостной и невыносимой.

По мнению представителей психоанализа сложной и мучительной проблемой для многих параноидных личностей является сочетание неясности своей сексуальной идентификации, тяги к однополой близости и связанная с этим озабоченность гомосексуальностью. Связь между паранойей и озабоченностью гомосексуальностью часто отмечалась клиницистами и подтверждалась некоторыми эмпирическими исследованиями (Мак-Вильямс Н., 2003). Параноидные личности (даже то их меньшинство, которое ведет себя в соответствии с гомоэротическими чувствами) могут расстраиваться от мысли о притягательности своего пола до степени, которая едва ли вообразима для непараноида. Для гомосексуальных мужчин и женщин, которым трудно понять, почему их сексуальную ориентацию считают настолько опасной, гомофобия параноида представляется действительно угрожающей. Параноидную озабоченность гомосексуальностью иногда объясняют как отражение «бессознательных гомосексуальных импульсов», однако гомосексуальность параноиков не представляет собой обычное генитальное стремление, стимулирующее гомофобию. Суть переживания собственной личности параноидными людьми состоит в глубокой эмоциональной изолированности и потребности в сопричастности и согласии.

Одной из проблем при консультировании параноидных личностей является установление рабочего альянса. Установление таких отношений необходимо для успешной терапевтической работы с любыми клиентами. Особенно они важны при работе с параноидными личностями, если иметь в виду их трудности доверительных отношений. Прямые попытки убедить клиента будут расценены им как попытка обмана и поэтому могут усилить подозрения. Когнитивные терапевты рекомендуют открыто принимать недоверие клиента, как только оно стало очевидным, и постепенно демонстрировать свою надежность через действие, а не оказывать давления на клиента, чтобы тот немедленно доверял ему. Затем психотерапевт должен взять себе за правило доказывать свою надежность. Необходима осторожность в действиях, чтобы предлагать только то, что можно довести до конца, а также ясность и последовательность, активное разъяснение клиенту его заблуждений и открытое признание упущений. Рекомендуется использование юмора. Юмор необходим в терапии с параноидными пациентами, поскольку шутки являются своевременным способом осуществления безопасной разрядки агрессии. Лучший способ предоставить место обоюдному удовольствию, полученному от юмора - посмеяться над собственными фобиями, претензиями и ошибками. Параноидные люди ничего не пропускают. Ни один изъян терапевта не защищен от их испытующего взгляда. Юмор, особенно готовность пошутить над самим собой, возможно, терапевтичен тем, что скорее покажется пациенту «реальностью», чем исполнением какой-либо роли и следование неизвестному плану игры. Можно попытаться интерпретировать параноидную защиту и истинное аффективное состояние в виде чувства страха и беспомощности, которое испытывает клиент. Можно попытаться помочь, идентифицируя то, что произошло в их недавнем прошлом и расстроило их. Такой «осадок» обычно включает в себя «сепарацию» (отделение от значимого другого), неудачу, или успех. Следует избегать прямой конфронтации содержания параноидной идеи. Параноидные люди остро восприимчивы к эмоциям и их отношению, поскольку запутываются на уровне интерпретации значения данных проявлений. Необходимо быть внимательным к границам отношений. Если, работая с другим типом пациентов, иногда можно одолжить книгу или спонтанно восхититься новой прической, то по отношению к параноидному индивиду подобное поведение чревато осложнениями. Параноидные пациенты все время обеспокоены тем, что терапевт может отступить от своей роли, и будет использовать их для каких-то своих целей, не имеющих отношения к психологическим нуждам. Вообще при работе с параноидными пациентами, по мнению психоаналитиков, следует быть готовым к «травматическим срывам», в связи с чем, предъявляются особые требования к личности психотерапевта. Психотерапевт должен уметь выносить продолжительное «ощущение оставленности и одиночества», поскольку параноидные личности не склонны давать подтверждения в форме словесного признания или видимого принятия психотерапевта.

 Диагноз. Для диагностики параноидного расстройства лично­сти состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из ниже­следующих качеств или поведенческих стереотипов:

1.    чрез­мерная чувствительность к неудачам и отказам;

2.    постоянное недовольство другими людьми, склонность не прощать оскор­бления, пренебрежительное отношение, причиненный ущерб;

3.    подозрительность и стойкая тенденция к искажению пе­режитого, когда нейтральное или дружественное отношение других неверно истолковываются как враждебное или прене­брежительное;

4.    бранчливость, сварливость, неуживчивость и стойкое, неадекватное ситуации отстаивание собственных прав;

5.    частые неоправданные подозрения в неверности супружес­ких или сексуальных партнеров;

6.    повышенная оценка собственной значимости с тенденцией относить происходящее на свой счет;

7.    частые необоснованные мысли о заговорах, субъ­ективно объясняющих события в близком или широком социаль­ном окружении.

 

3.2. Шизоидное расстройство личности.

 

Шизоидные психопатии характеризуются весьма богатым сочетанием личностных качеств, наиболее значимыми из числа которых являются аутистическая оторванность от внешнего, реального мира, отсутствие внутреннего «единства и последовательности во всей сумме психики», причудливая парадоксальность эмоциональной жизни и поведения (Ганнушкин П. Б., 1933). Заметная отгороженность этих людей от непосредственного социального окружения создаёт им репутацию «патологически замкнутых»; направленность на собственный внутренний мир оттеняет своеобразную интравертированность их жизни, создавая впечатление «странности и чудаковатости», непонятности, непредсказуемости их поступков.

E. Kretschmer (1924), который ввёл в психиатрический обиход термин «шизоид», дал великолепное описание портрета данного характерологического типа: «многие шизоидные люди подобны лишённым украшений римским домам, виллам, ставни которых закрыты от яркого солнца, однако в сумерках их внутренних покоев справляются пиры». Тенденция к самоизоляции приводит к явному отрыву от реальности, сочетаясь с постепенным, но неизменным погружением в мир грёз, необоснованных аутистических мечтаний и внутренних переживаний. Очевидное несогласие с очевидными фактами не смущает шизоида, и он без всякого смущения называет чёрное белым, если этого требуют его схемы. Для него типична фраза Гегеля, будто бы сказанная им в ответ на указание в несоответствии некоторых его теорий и концепций с действительностью: «Тем хуже для действительности».

Общей чертой моторики шизоидных натур является отсутствие естественности, эластичности, гармоничности, а сами движения и жесты производят впечатление своеобразия. Ходят, не сгибая колен, или же передвигаются, как бы подпрыгивая, волочат ноги при ходьбе и т. п. У некоторых лиц заметны неожиданные, но постоянные гримасы, стереотипные движения, доходящие до настоящих тиков. В речи обращает на себя внимание несоответствие между интонацией и сопровождающей её мимикой и жестами. В разговоре у одних преобладают витиеватость, напыщенность, изысканность и патетичность монолога, у других – невыразительность, монотонность, стереотипность, отсутствие модуляций. Налицо отсутствие «аффективного резонанса» к чужим переживаниям, малейшей эмпатии и сострадания. 

Выраженность замкнутости шизоидов определяется степенью осознания своей «неполноценности», как следствие присущей им тормозимости, зависящей от низкого предела работоспособности корковых клеток и слабости раздражительного процесса. Необщительность и склонность к уединению носят явно парадоксальный характер. Нежные чувства, искание «вечной дружбы» граничат с причудливой обидчивостью, гневливостью, подозрительностью. Дремучий эгоизм может достигать степени «моральной тупости», когда к окружающим предъявляются чрезмерные, необоснованные требования (безотносительно к возможности их исполнения).

Многие клиницисты отмечают у шизоидов парадоксальное течение мыслительных процессов; это поразительная власть формул и схем над всей умственной деятельностью (отсюда склонность к неизменным конструкциям, основанным на «игре» слов и отвлечённых понятий); склонность к символике, «кривой логике» высказываний. П.Б. Ганнушкин называет их резонёрами «в худшем смысле этого слова»; благодаря отсутствию логического чутья и понимания несоответствия вопиющих противоречий, элементарных логических ошибок, они не встречают отзвуков и резонанса у своих собеседников. Отмечаются непоследовательность и недостаточность связи между отдельными импульсами (отсюда проистекают эксцентричность, чудаковатость, нелепость отдельных выходок). «Артистическая» сдержанность, чопорность и сухость нередко служат поводом к отстранённости, дистанцированию от случайных контактов (как психологически оправданная попытка избежать ненужных переживаний).

Основой шизоидного темперамента, по E. Kretschmer является так называемая психестетическая пропорция - со­четание черт чрезмерной чувствительности (гиперестезии) и эмоциональ­ной холодности (анестезии). По преобладанию гиперестетических или анестетических элементов в структуре шизоидного расстройства личности принято выделять два крайних типа характеров с широкой гаммой переходных ва­риантов: сенситивные и экспансивные.

Сенситивные шизоиды - это, по выражению E.Kretschmer, люди со «сверхнежной» внутренней организацией, болезненно чувствитель­ные. Они подолгу переживают даже мелкую обиду, не могут освободить­ся от воспоминаний о когда-то услышанной грубости. Это тонко и глубо­ко чувствующие люди со склонностью к утонченному самонаблюдению, ограниченным кругом прочных привязанностей и настороженным отно­шением к остальному окружению. Скромные, мечтательные, легко астенизирующиеся, избегающие бурных проявлений чувств, они в то же вре­мя болезненно самолюбивы. Стенический аффект, по мнению Т.И. Юдина (1926), проявляется у них в своеобразной гордости: «Прощаю все другим, но не прощаю себе». В работе они предельно добросовестны и обстоя­тельны, их жизнь в семье обычно ограничивается узким кругом повсед­невных обязанностей. Компенсаторное значение приобретает мечтательность шизоидов, что позволило П.Б. Ганнушкину (1933)  говорить о группе мечтателей. Это тонко чувствующие, легко ранимые субъекты, со слабой волей, плохо переносящие грубое прикосновение жизни, что подводит их к погружению в свои неисполнимые мечты. Вялые, «ленивые», бездеятельные натуры, они с отвращением выполняют унылые служебные обязанности, чтобы затем с упоением заниматься фантазированием и грёзами, главное содержание которых – исполнение потаённых желаний (о богатстве, почестях, славе, подвигах, любовных наслаждениях и пр.).

Экспансивные шизоиды - это решительные, волевые натуры, не склон­ные к колебаниям, мало считающиеся с мнением других. E. Kretschmer вы­деляет в пределах этого типа «утонченно-холодных аристократов», а также «холодных деспотов» и «вспыльчиво-тупых». Высокомерие, холодность, желчность, неспособность к сопере­живанию, иногда бессердечие и даже жестокость могут сочетаться с уяз­вимостью, глубоко скрываемой неудовлетворенностью и неуверенностью в себе. В отношениях с окружающими они обычно сухи и официальны. Строгая принципиальность сочетается у них с безразличием к судьбе от­дельных людей. Среди них нередки люди «со скверным характером», склонные к эксплозивным реакциям.

 По мнению А.Б. Смулевича (2009) социальная ценность шизоидной личности неоднозначна: у одних все силы, помыслы и энергия устремлены к достижению отстраненных от ре­альности целей (мечтатели-утописты, схоласты, непрактичные, не при­способленные к трудностям повседневной - «бытовой, приземленной» жизни, кабинетные ученые), другие, напротив, проявляют недюжинную энергию и упорство, направленные на «революционное» преобразование общества (идеалисты, фанатики, деспоты), третьи, с гиперспособностя­ми  и доминирующей сре­ди других личностных свойств креативностью - математики, коллекционеры, деятели искусства с абстрактной направленностью творчества, целиком сосредоточенные на деятельности, связанной с их неординарными способностями, противостоящие рутине, занятые поиском новых форм, самоуглубленные, живущие в соответствии с характеристикой, данной К.К. Платоновым, как бы в соб­ственной реальности и не интересующиеся объективной действительно­стью, в которой функционируют окружающие. Среди шизоидов немало независимо и оригинально мыслящих ученых, философов - авторов под­час талантливых и ценных научных концепций, устанавливающих неожи­данные закономерности. В то же время, затруднения в реализации своей сексуальности в общепринятых формах обусловливают повышенную готовность шизоидов к различным сексуальным перверзиям. В местах лишения свободы встречаются в основном т.н. экспансивные шизоиды, совершающие преступления насильственного, сексуального характера.

При установлении психотерапевтического контакта шизоидные личности оказываются достаточно понимающими и сотрудничающими пациентами. Структурирование беседы и безопасная дистанция в общении, создаваемая присущими терапии границами (ограничение времени, свободные ассоциации, этические запреты против социальных или сексуальных отношений с клиентом и т.д.), снижают страх шизоидного пациента быть поглощенным. При работе с шизоидными людьми более откликающийся, отзывчивый терапевтический стиль помогает установить контакт и интерпретировать реакции пациента. Развитие социальных связей может быть целью терапии, однако, в начале необходимо заняться симптоматикой с которой пришел пациент. После смягчения симптоматики, возможно шизоидный пациент хочет закончить психотерапию. Некоторыми поведенческими стратегиями при работе с шизоидными личностями могут быть «запись дисфункциональных мыслей» и домашние задания, а также предоставление положительных эмоций пациенту как во время консультирования, так в групповой работе.

Диагноз. Для диагностики шизоидного расстройства лич­ности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере четырем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов:

1.    лишь немногие виды деятельности доставляют радость;

2.    эмоцио­нальная холодность, дистанцированность или уплощенный аф­фект;

3.    снижена способность к выражению теплых, нежных чувств или гнева к окружающим;

4.    внешнее безразличие к по­хвале и критике окружающих;

5.    сниженный интерес к сексу­альному опыту с другими людьми (с учетом возраста);

6.    почти постоянное предпочтение уединенной деятельности;

7.    чрезмер­ная углубленность в фантазирование и интроспекцию;

8.    от­сутствие близких друзей (в лучшем случае не более одного) или доверительных отношений и нежелание их иметь;

9.    от­четливо недостаточный учет социальных норм и требований, частые не намеренные отступления от них.

 

 

3.3. Диссоциальное расстройство личности

 

Диагностика и дифференциальная диагностика диссоциального расстройства личности в пенитенциарной среде представляет для клинициста сложную задачу в связи с наличием у  осужденных антисоциального (криминального) поведения. Термины «диссоциальная личность», «социопатия» всегда вызывали множество разногласий. Включение или исключение их из классификаций психических расстройств зависело от господствующей идеологии, а также доминирующих взглядов на причины преступного поведения в криминологии и судебной психиатрии. Одним из важных диагностических критериев диссоциального расстройства личности являются неспособность следовать общепринятым нормам, жить в согласии с законом. Эти лица безответственны, не усваивают опыта повторных наказаний, лишены сочувствия и не способны к раскаянию. Однако криминальность диссоциальных личностей, как диагностический признак, в последние годы ставится под сомнение, в связи с недостаточной валидностью преступного поведения  в качестве диагностического критерия (Stone M.H., 2002).

Разграничение расстройств личности проводится на основе клинических, социальных критериев и с учетом психологических концепций (Горинов В.В., Нохуров Б.А., 2004). В изучении диссоциального расстройства личности также прослеживаются две тенденции: клиническая (Германия, Россия) и социологическая (Великобритания, США) (Смулевич А.Б., 2004).  В клинических традициях, ведущих свое начало с работ E. Kraepelin, K. Schneider, П.Б. Ганнушкина диссоциальное расстройство личности рассматривается как типологически неоднородная группа, сочетающая в себе черты истеро-возбудимого, эпилептоидного радикалов. Для этих лиц характерна ранняя алкоголизация, склонность к асоциальному поведению, совершению противоправных действий и неприятие конвенциальных норм. В понимании П.Б. Ганнушкина (1998) диссоциальное расстройство личности представляет собой не однородную группу, а «развитие» разных конституциональных форм. Отмечается близость эмоционально-неустойчивого расстройства личности к диссоциальному на основании схожести облигатных проявлений расстройства (возбудимый радикал) и динамических сдвигов (Шостакович Б.В., Огарок Е.М., Ушакова И.М., 2005).

В рамках социологических тенденций, диссоциальное расстройство личности всегда отождествлялось с психопатиями, а термин «психопатический» применяется как синоним термину «социопатический», которым обозначается любая форма социально-девиантного поведения. В основе «социопатического» подхода к расстройствам личности, доминирующего в США, лежит т.н. «антисоциальная концепция психопатий», согласно которой антисоциальное поведение является стержневой характеристикой расстройств личности. По мнению  R.D. Hare (1998, 2007), разработавшего на основании критериев H. Cleckley (1976) «Контрольный список вопросов для выявления психопатии» (PCL-R), расстройство личности характеризуется двумя родственными, но раздельными поведенческими паттернами. Первый – подразумевает аффективную и межличностную основу расстройства и отражает такие черты, как отсутствие угрызений совести, бессердечие, эгоизм и использование окружающих в собственных целях. Второй – отражает проявления связанные с асоциальным, импульсивным и социально-девиантным поведением. Второй аспект психопатии, находится ближе всего к пониманию диссоциального расстройства личности с позиций DSM-IV. Однако при диагностике расстройств личности у осужденных, отбывающих наказания в местах лишения свободы, выявлено, что значительное число заключенных демонстрируют асоциальное, девиантное и агрессивное поведение и потому удовлетворяют критериям асоциального личностного расстройства, но не все из них достаточно эгоистичные и бессердечные, чтобы удовлетворить диагнозу «психопатия» в понимании R.D. Hare (Карсон Р., Батчер Дж., Минека С., 2004).

 При диагностике диссоциального расстройства личности в местах лишения свободы асоциальное поведение трудно дифференцируемо как диагностический признак, поскольку «асоциальность» в тюремной среде является нормой поведения для определенных социальных групп (Диденко А.В., 2004).  Понятие «институциональная девиантность», характеризует типичный, приемлемый с точки зрения тюремной субкультуры стиль девиантного поведения, закрепленный в соответствующих правилах, законах тюремного сообщества (Cox V.C., Paulus P.B. and McCain G., 1984). Так в исправительных учреждениях такой стиль характерен для представителей «высшего» тюремного сословия – т.н. «блатных». В тюремной среде считается, что противодействие администрации является одним из важных показателей статуса «блатного» - носителя тюремных правил. Более того, частота помещения в штрафной изолятор такого осужденного прямо коррелирует с ростом его авторитета в тюремной среде (Пирожков В.Ф., 2001). С другой стороны, стиль межличностных отношений с представителями низших социальных слоев (в терминологии тюремной субкультуры – «обиженных»), предполагает использование  манипулятивного стиля общения, игнорирование по отношению к ним сочувствия, угрызений совести, поскольку, находясь на низшей ступени тюремной иерархии, данная группа испытывает на себе прессинг всевозможных, также институционально закрепленных лишений (Александров Ю.К., 2002).

 Однако было бы неправильным думать, что тюремная субкультура способствует только «криминальной деформации» личности осужденного и противодействию администрации исправительного учреждения (Обросов И.Ф., 2004). Тюремная субкультура для осужденных определяет моральные ценности, понятия добра и справедливости, которые выражены в «тюремном» законе и все больше проникает в нашу жизнь, оказывая свое воздействие задолго до попадания в места лишения свободы. 

В  исследовании, проведенном на материале 350 осужденных с расстройствами личности (Диденко А.В., Аксенов М.М. 2009), придерживаясь клинических и социологических аспектов  в определении диссоциального расстройства личности, предполагалось, что если диссоциальное расстройство характеризуется аффективной тупостью, отсутствием эмпатии, неспособностью нести ответственность за собственные действия, т.е. так называемым «моральным слабоумием» (Prichard J., 1835), то для оценки этих качеств необходимо применить инструмент, фиксирующий отношение осужденного к пенитенциарной среде (тюремной субкультуре) как к носителю этих моральных ценностей. Кроме этого, диссоциальность личностных черт необходимо оценивать в средовом и динамическом контекстах, поскольку асоциаль­ная деятельность может сохраняться, но ее формы могут заметно изменяться по ходу динамики личности (Hinshaw S.P., 1994). Выявление данной специфики в пенитенциарном контексте позволило бы дифференцировать «институционально-девиантное» (связанное со стилем тюремной жизни) и психопатологическое поведение.

В ходе проведенного исследования было установлено, что клинические проявления диссоциального расстройства личности в местах лишения свободы маскируются факультативной поведенческой симптоматикой, соответствующей статусу и роли осужденного в тюремной среде. Для осужденных с диссоциальным расстройством личности характерна нестабильность статусно-ролевого поведения, что проявляется в социальной дезинтеграции не менее чем в двух аспектах функционирования: с позиций тюремных норм и требований администрации исправительного учреждения.

Для диссоциального расстройства личности характерны проявления манипулятивного стиля общения, с эксплуатацией социальных норм для удовлетворения своих потребностей, а также конфликтность и повышенная чувствительность к внешним ограничениям. Динамику диссоциального расстройства личности отличает чувствительность к средовым (специфика организации режима отбывания наказания, коммунально-бытовые условия) и социокультуральным параметрам (принятие статуса, роли, этика межличностных отношений с осужденными, принятие норм поведения тюремной среды). Указанные факторы влияют на диссоциальную личность на всем протяжении отбывания наказания, а не только в ключевые хронологические периоды лишения свободы (начало лишения свободы и освобождение от отбывания наказания). 

Уровень социокультуральной адаптация осужденных с диссоциальным расстройством личности, по данным используемой методики оценки адаптации личности к пенитенциарной среде, не показал достоверных отличий от уровня адаптации осужденных с эмоционально-неустойчивым расстройством личности импульсивный тип, однако, отмечаются структурные отличия в виде более высокого уровня конформизма в принятии тюремной среды, низкого уровня депрессивности и ностальгии по свободе.

 Лица относимые к диссоциальному типу отвергают общепринятые нормы поведения, для них характерны ранняя делинквентность (тяжелые нарушения поведения обнаруживаются у них уже в возрасте 8 лет) с оппози­цией, а иногда и открытой враждебностью к окружающим, включая родите­лей. Этап антидисциплинарных поступков, прихо­дящийся на ранние школьные годы - 9-11 лет (нежелание учиться, плохая успеваемость, регулярные пропуски занятий, конфликты с преподавателя ми, импульсивные поступки), быстро сменяется асоциальным поведением (частые побеги из дома, ночевки в подвалах, на чердаках, бесцельное шата­ние по городу, хулиганские поступки, покушение на чужую собственность).

Существуют научные свидетельства того, что люди, ставшие впоследствии антисоциальными, обладают большей базовой агрессией, чем другие. Некоторые поведенческие аспекты, в которых дети демонстрируют врожденную вариабельность, включают в себя уровень активности, агрессивность, реактивность, общую лабильность и др., которые влияют на развитие в психопатическом направлении. Исследования детей, взятых из приюта, (Schulsinger F., 1972) подтвердили действие при социопатии некоторых генетических факторов, которые хоть и не являются определяющими, но при наличии других предрасполагающих факторов укладываются в ее основание. Нейрохимические и гормональные исследования указывают на вероятность биологического субстрата для высоких уровней аффективной и хищнической агрессии, наблюдающейся у антисоциальных личностей. Согласно гипотезе T.E. Moffitt (1993) дети с нелегким темпераментом и ранними поведен­ческими проблемами «бросают вызов», который оказывается трудным даже для са­мых изобретательных, любящих и терпеливых родных. Проблемные паттерны по­ведения ребенка могут воздействовать на родительскую стратегию воспитания. Дети, отличающиеся «трудным темпераментом» в младенчестве, чаще сопротивля­ются материнским попыткам обуздать их. Оппозиционные паттерны детского по­ведения часто провоцируют и вынуждают взрослых членов семьи отвечать высоко-пунитивными и гневными реакциями. Дети, принуждающие своих родителей к поощрениям в сиюминутной ситуации, способны усвоить такой стиль взаимоот­ношений, который продолжает аналогично «срабатывать» в ходе последующих социальных контактов и с разными партнерами по общению. Иногда ребенок с нейропсихологическими проблемами и трудным поведением рано научается опи­раться на агрессивную тактику межличностного общения. Если он распространит свою асоциальную тактику на другие ситуации, то его поведенческий стиль может оформиться в синдром поведенческих расстройств.

Кроме того, вероятность развития  диссоциального расстройства личности у ребенка с описанной генетической или конституциональной предрасположенностью повышается под действием других психосоциальных и социокультурных контекстуальных пере­менных. К таким переменным относят: собственное асоциальное, преступное поведение родителей, развод и другие из­менения в семье, низкий социоэкономический статус, неблагоприятное соседство, а также стресс и депрессию у родителей. Все перечисленное усугубляет неэффек­тивность навыков воспитания, среди которых особенно выделяются приучение к дисциплине, мониторинг и супервизия. Отсутствие постоянного надзора часто приводит к общению с девиантными сверстниками и к возможности дальней­шего научения асоциальному поведению. 

В целом диссоциальные личности демонстрируют паттерны девиантного поведения начиная с раннего детства — сначала в форме оп­позиционного расстройства неповиновения, а в дальнейшем — в форме рано дебю­тирующего асоциального расстройства поведения. Растущее понимание причин этого явления наводит на мысль об участии в нем различных сочетаний биологических, психосо­циальных и социокультурных факторов. Иными словами, это расстройство, при котором биопсихосоциальный подход приобретает решающее значение.

У диагностированных асоциальных психопатов постоянно выявляется сниженная реактивность автономной нервной системы (Lykken D.T., 1957, 2006; Hare R., 1983), и этот факт считается объяснением постоянного стремления таких людей к острым ощущениям и их очевидной «неспособности обучаться через опыт» (Clekley H., 1976). Диссоциальные личности обладают врожденными тенденциями к агрессивности и к более высокому, чем в среднем, порогу приносящего удовольствие возбуждения. В то время как большинство из нас испытывают эмоциональное удовлетворение от хорошей музыки, сексуальных отношений, красоты природы, умной шутки или хорошо сделанной работы, психопат нуждается в резком, более «встряхивающем» опыте для того, чтобы чувствовать себя бодро и хорошо. Принятие во внимание этого факта способствует терпимому отношению терапевта, которому понадобится огромная когнитивная поддержка для того, чтобы оставаться в нормальных отношениях с человеком, которого очень трудно любить.

В связи с отсутствием духовных интересов и привязанностей, лица с ано­малиями диссоциального типа пренебрегают традициями, игнорируют со­циальные, моральные и правовые нормы. Отличаясь примитивным гедо­низмом, нацеленные на поиск острых ощущений, но будучи неспособными прогнозировать негативные последствия своих поступков, диссоциальные личности оказываются вне категории конструктивно действующих членов общества: не удерживаются на работе, вступают в конфликты, затевают драки. Свойственная им жестокость, садистические наклонности, проявля­ющиеся уже в подростковом возрасте, реализуются причинением мучений животным, младшим по возрасту (включая собственных детей), женам, высокой сек­суальной агрессивностью, промискуитетом. Их жизненный сценарий ха­рактеризует, таким образом, стойкая социальная дезинтеграция.

Исход диссоциального расстройства личности, как показывают катамнестические иссле­дования (Robins L.N., 1966; Black D.W. et al, 1995), несмотря на снижаю­щуюся с годами вероятность совершения преступлений и импульсивных действий («антисоциальное выгорание») в большинстве случаев небла­гоприятен. Среди показателей неблагоприятного прогноза - ранний воз­раст первых правонарушений, ранний алкоголизм, тяжкие преступления в анамнезе.

С наступлени­ем зрелости часть диссоциальных личностей уходит из криминального мира и дочтаточно хорошо адаптируется к конвенциональным нормам, причем проявления расстройств утрачивают свою типологическую специфичность. В большинстве же своем пациенты с диссоциальным расстройством личности многие годы остаются «трудными» людьми, плохими супругами, неадекватными роди­телями и ненадежными работниками.

При работе с диссоциальными личностями психотерапевту необходимо стать больному помощником и партнером. Цель консультирования в рамках когнитивного подхода состоит в том, чтобы рассмотреть эффективность текущих выборов пациента и обучить его когнитивной стратегии достижения успеха. Вместо нравоучений, психотерапевт пытается указывать на последствия, которые могли бы вызвать неосознанные проблемы с точки зрения пациента. Психотерапевт делает акценты на личных приоритетах клиента и пытается научить его думать и действовать по-другому, более обдуманно, а не подталкивать его к тому, чтобы переоценить свое поведение в прошлом. Чтобы структурировать поведение клиента рекомендуется не брать на себя ответственность за привилегии и льготы, которые важны для поведенческого подкрепления. Необходимо поддерживать взаимопонимание, избегая силовой борьбы с пациентом.

При работе с диссоциальными личностями рекомендуется использовать также следующие принципы:

1.    Пациент должен рассматривать психотерапевта как хорошо осведомленного, доброжелательного профессионала, а не как фигуру, наделенную карательными полномочиями. Психотерапевту необходимо поддерживать уверенность в себе, быть по возможности объективным в оценках, проявлять в беседе ненапряженный и необоронительный межличностный стиль, соблюдать личные границы, иметь хорошо развитое чувство юмора.

2.    Не проявлять подозрительности, отчужденности, превосходства, жалости, т.е. легко наблюдаемых качеств, которые могут увеличить количество контрпродуктивных реакций.

3.    Если возникает проблема развития у пациента юношеских просоциальных реакций, то в качестве механизма можно использовать идентификацию с психотерапевтом «на равных». Еще один способ - эпизодическое использование в речи жаргонных выражений принятых в субкультуре пациента и хорошее знание основных аспектов жизни психопатической личности в данной среде (субкультуре).

Необходимо помнить о сильных реакциях контрпереноса, возникающих у психотерапевтов, работающих с диссоциальными личностями. Среди них отмечают подозрительность, гнев, а также потерю веры в успешность терапии. Одной из ошибок консультирования диссоциальных личностей является «вступление в силовую борьбу» (Бек А., Фримен А., 2002), что заставляет психотерапевта следить за тем, чтобы его не обманули. Постепенно борьба с пациентом и попытки уличить его во лжи приводят к тому, что пациент начинает раздражать психотерапевта. Часто психотерапевт начинает читать нравоучения и стремится наказать пациента за неправильное поведение. Роль судьи и критика вызывает у пациента ответную защитную реакцию и сопротивление лечению. Испытываемая психотерапевтами фрустрация из-за терапевтического пессимизма, частого прекращения терапии пациентами, которые понимают, что манипулировать психотерапевтом невозможно, может преодолеваться при сужении целей психотерапии. Например, консультирование направлено на проблемы контроля гнева и пр. Достижение даже скромных результатов поможет психотерапевту справиться со своим психическим состоянием. 

Диагноз. Для диагностики диссоциального расстройства личности состояние, помимо общим для расстройств личности (F60), должно соответствовать по меньшей мере трем из нижеследующих качеств или поведенческих стереотипов:

1.    бес­сердечное равнодушие к чувствам других, неспособность к эмпатии;

2.    отчетливая и стойкая безответственность и пренебреже­ние социальными нормами, правилами и обязанностями;

3.    не­способность к поддержанию устойчивых отношений при отсут­ствии затруднений в их установлении;

4.    крайне низкая фрустрационная толерантность и низкий порог появления агрессивно­го, в т. ч. насильственного поведения;

5.    отсутствие осознания своей вины или неспособность извлекать уроки из негативного жизненного опыта, в особенности наказания;

6.    выраженная склонность обвинять окружающих или предлагать благовидные объяснения поведению, приводящему к конфликту с обществом;

7.    постоянная раздражительность.