«Реорганизация экономической базы отечественного здравоохранения при введении медицинского страхования»

За достаточно короткое время в России с введением системы обязательного медицинского страховании (ОМС) был осуществлен переход от централизованной государственной системы финансирования здравоохранения к региональной системе финансирования, привлекающей помимо бюджетных средств, средства работодателей на страхование работающих и средства муниципальных образований на страховые платежи неработающего населения. ОМС становится одной из важнейших форм социального страхования каждого гражданина независимо от его социально-экономического положения в обществе.

Несмотря на имеющие место недостатки система ОМС в целом сыграла весьма положительную роль в сохранении возможности получения бесплатной медицинской помощи широким слоям малоимущего населения, позволила продвинуть реформирование здравоохранения в части внедрения экономических методов в управлении отраслью.

Вместе с тем в условиях экономического упадка в стране внедрение ОМС с самого начала проходило в условиях разбалансировки экономических возможностей государства и потребностей социальной сферы, что и обусловило в большей степени невысокий социальный эффект от введения ОМС.

Несовершенство закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» позволило большинству субъектов системы ОМС его не исполнять: своевременно не производить выплаты страховых взносов и страховых платежей, не соблюдать установленный законом порядок создания и работы территориальных ФОМС, их филиалов, страховых медицинских организаций, при этом какой-либо ответственности за неисполнение закона установлено не было. Практически не велось разъяснительной работы с населением по вопросам ОМС. Все это вместе взятое обусловило недоброжелательное отношение значительной части населения и медицинских работников к ОМС.[1]

Опыт Российской Федерации, а также международный опыт, подтверждает, что введение страховых механизмов, в частности, обязательного медицинского страхования, в неподготовленную и неэффективную систему здравоохранения не позволяет в полной мере реализовать преимущества страховых принципов организации финансирования здравоохранения.

Вялотекущий характер реформ обусловлен в том числе и длительным периодом осознания необходимости перехода от принципа всеобщей доступности бесплатного получения медицинской помощи к принципу предоставления медицинской помощи определенного уровня и объема, обеспечения при этом конкретным целевым источником финансирования.

Реформирование обязательного медицинского страхования возможно только в условиях системных изменений в здравоохранении, основные направления которых определены Концепцией развития здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации, одобренной постановлением Правительства Российской Федерации №1387 от 5 ноября 1997 г.

Вместе с тем, реализация страховых принципов уже сформировала новые методы медико-экономической оценки предоставляемой медицинской помощи, формализованные, в частности, в систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи как противовес традиционной системе исключительно ведомственного контроля, существовавшей многие десятилетия в здравоохранении. Особенно важно отметить, что введение страхования способствовало созданию института прав пациента как потребителя медицинской помощи.

В соответствии с Посланиями Президента Российской Федерации Федеральному Собранию Российской Федерации от 19 апреля 2002 г. и от 4 апреля 2001 г. необходимо осуществить завершение перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи, что предполагает устранение имеющихся в обязательном медицинском страховании недостатков, в том числе пробелов в законодательном регулировании.

Структура органов управления обязательным медицинским страхованием аналогична структуре органов управления здравоохранения в системе органов государственной власти России, построенной на принципах федерализма. Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, ежегодно утверждаемая Правительством Российской Федерации, содержит виды и объемы медицинской помощи. Она является основой для утверждения территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам медицинской помощи, содержащих территориальные программы обязательного медицинского страхования. Это соответствует конституционному положению о нахождении вопросов здравоохранения в совместном ведении Российской Федерации и субъектов Российской Федерации. Поэтому проводить изменения организационной структуры системы обязательного медицинского страхования на данном этапе нецелесообразно.

Основным условием формирования обязательного медицинского страхования должна стать сбалансированность доходов и расходов. Введение же страховых принципов мобилизации ресурсов на нужды отрасли не должно сопровождаться сокращением поступления финансовых средств из других источников, в первую очередь из бюджетов всех уровней.

Таким образом, в настоящее время необходимо провести модернизацию ОМС, сконцентрировав основные усилия на достижении сбалансированности ресурсов и обязательств системы, а также создать условия и предпосылки реформирования здравоохранения.

В целях стабилизации законодательной базы обязательного медицинского страхования необходимо в форме основных положений об обязательном медицинском страховании закрепить в законе те правовые позиции Конституционного суда Российской Федерации, которые касаются конституционных принципов обязательного медицинского страхования и содержатся в ряде постановлений и определений Конституционного суда Российской Федерации. Так, в частности, следует активнее использовать положения о том, что обязательное медицинское страхование является конституционной гарантией бесплатной медицинской помощи, что уплата страховых взносов на обязательное медицинское страхование – это конституционная обязанность плательщиков. Целесообразно также применение понятия «финансовые обременения», выработанного Конституционным судом Российской Федерации для таких используемых в обязательном медицинском страховании и конституционно различаемых, но имеющих ряд общих черт институтов, как страховые взносы, налоги и сборы. Это позволит законодательно закрепить особый характер и целевое назначение страховых взносов, а вместе с тем и особую, страховую, природу средств на бесплатную медицинскую помощь.

Стабилизации правоприменительной практики в сфере обязательного медицинского страхования должно также способствовать восполнение пробелов в законодательстве, которые определены судебной практикой по обязательному медицинскому страхованию.

Целью модернизации ОМС является создание устойчивой финансовой основы для оказания населению бесплатной медицинской помощи в рамках обязательного медицинского страхования.

Для достижения поставленной цели необходимо последовательно решить следующие задачи[2]:

-      обеспечение сбалансированности доходов системы ОМС и ее обязательств по предоставлению гарантированной медицинской помощи застрахованным гражданам;

-      обеспечение эффективных механизмов целевого и рационального использования средств всеми субъектами системы ОМС;

-      приведение в соответствие основных положений Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (1991 г., в редакции 1993 г.), с принятыми позже Гражданским, Налоговым, Бюджетным кодексами Российской Федерации, а также иными федеральными законам, и совершенствование законодательства в сфере обязательного медицинского страхования для завершения перехода к страховому принципу оплаты медицинской помощи;

-      гармонизация организационно-экономических механизмов обязательного медицинского страхования и здравоохранения.

Для решения этих задач необходимо провести четкое распределение населения по группам, определить состав их страхователей по обязательному медицинскому страхованию, закрепить за каждой группой застрахованных конкретных страхователей, особенно страхователей неработающего населения.

Экономическая природа страхования, заключающаяся в создании централизованного фонда из децентрализованных источников (страховых взносов), позволяет за счет децентрализации источников достигать значительного уровня финансовой устойчивости данного экономического механизма.

Значительная централизация источников страховых взносов (платежей) на неработающее население, напротив, ослабляет стабилизирующие свойства страхования. Возникновение дефицитов бюджетов субъектов Российской Федерации и органов местного самоуправления ведет к финансовой неустойчивости обязательного медицинского страхования на соответствующей территории.

Отсутствие законодательно установленных размеров страховых взносов на неработающее население, позволяющих обеспечить страховое покрытие медицинской помощи, получаемой данной категорией граждан, а также отсутствие закрепленной в законе ответственности страхователя за неуплату этих взносов в надлежащем размере и в надлежащие сроки, привело к хроническому дефициту финансовых средств обязательного медицинского страхования и поставило под угрозу реализацию конституционного права на получение бесплатной медицинской помощи самой незащищенной категорией граждан – неработающего населения.

Одним из способов повышения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования и укрепления его финансовой базы является дополнительная децентрализация источников страховых взносов на неработающее население путем расширения круга страхователей. При этом новые страхователи могут осуществлять как полное страхование определенных категорий неработающего населения, так и соплатежи страхового взноса.

В настоящее время для двух основных групп населения, работающих и неработающих граждан, законодательством определены страхователи – соответственно работодатели и органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и муниципальных образований. Предлагается стратифицировать население по отдельным группам. Так, например:

-      работающее население – работодатели;

-      дети, подростки, учащиеся дневных форм обучения – органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и муниципальных образований;

-      неработающие пенсионеры – Пенсионный фонд Российской Федерации;

-      зарегистрированные безработные – Минтруда России или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и муниципальных образований;

-      незарегистрированные безработные – граждане или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и муниципальных образований. Среди этой группы большая часть людей трудоспособного возраста имеет определенные доходы, в связи с чем им может быть предоставлено право стать страхователями себя по обязательному медицинскому страхованию (самострахование);

-      зарегистрированные мигранты и беженцы – МВД России и/или органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации и муниципальных образований;

-      военнослужащие и другие граждане, работающие по найму в системе Минобороны России, МВД России и других министерств силового блока – работодатели.

Это обусловлено тем, что группа неработающего населения самая многочисленная и неоднородная по составу, социальной принадлежности, состоянию здоровья, уровню доходов, участию в трудовой деятельности. Так, в группу пенсионеров входят пенсионеры по старости, которые не работают, пенсионеры по старости, которые работают и их страхователем являются работодатели, граждане, получающие социальную пенсию, включая детей, граждане, получающие пенсию по инвалидности.

Первым шагом в данном направлении может стать наделение Пенсионного фонда Российской Федерации как финансово-устойчивого субъекта, обладающего полной информацией о данной категории населения, основанной на персонифицированном учете, наряду с уже существующими у него функциями страховщика по обязательному пенсионному страхованию, полномочиями страхователя по обязательному медицинскому страхованию такой категории как неработающие пенсионеры, что дает возможность дополнительного привлечения финансовых средств для обязательного медицинского страхования 28,8 млн. граждан.[3]

Это позволит государственным органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и органам местного самоуправления, которые в настоящее время являются страхователями данной категории неработающего населения, увеличить размер страхового взноса на обязательное медицинское страхование иной категории неработающего населения – детей и подростков, охрану здоровья которых Правительство Российской Федерации (протокол заседания от 27 июня 2002 г. №23) определило как государственный приоритет на 2003 и последующие годы. В настоящее время размер взноса на обязательное медицинское страхование детей, уплачиваемый органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, не позволяет оказать детскому населению необходимый объем лечебно-профилактической помощи. По результатам проведенной в 2004 г. диспансеризации 65% детей нуждаются в квалифицированном лечении и реабилитации.[4]

При этом неработающим гражданам трудоспособного возраста (незарегистрированные безработные), имеющим доход, предоставляется возможность стать страхователями себя (самострахование) по обязательному медицинскому страхованию.

Кроме того, для расширения сферы действия конституционного принципа равенства в обязательном медицинском страховании целесообразно включить в обязательное медицинское страхование особые категории государственных служащих (Министерство внутренних дел Российской Федерации, Министерство обороны Российской Федерации, Федеральная служба безопасности Российской Федерации, Федеральная пограничная служба Российской Федерации, налоговая полиция, Государственный таможенный комитет Российской Федерации), создав специальные организационно-правовые механизмы их участия в обязательном медицинском страховании, где страхователями будут указанные ведомства, уплачивающие страховые взносы из средств своих бюджетов. Это гарантирует получение такими лицами бесплатной медицинской помощи не только в медицинских учреждениях соответствующих ведомств, но и в системе общественного здравоохранения.

Кроме того, целесообразно рассмотреть вопрос о выведении из структуры единого социального налога страховых взносов на обязательное медицинское страхование. Данные фондов ОМС свидетельствуют о том, что темпы роста объема собранных страховых взносов при передаче этой функции в органы налоговой службы стали отставать от темпов роста выплаченной заработной платы. Фактически это означает снижение уровня сбора страховых взносов. Для решения этой проблемы необходимо создание единого института социального страхования, занимающегося сбором и контролем за уплатой страховых взносов в систему государственного социального страхования. Кроме того, анализ социально-правовых аспектов формирования и использования страховых взносов на ОМС вскрывает их неналоговую природу.

Для установления надлежащего правового регулирования отношений по формированию и уплате страховых взносов (платежей) органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации и местного самоуправления на неработающее население необходимо разработать соответствующий механизм планирования и закрепления в структуре бюджетов различного уровня данного вида расходов.

В качестве такого механизма может выступать использование «фиксированной формулы» по аналогии с практикой применения статьи 7 Федерального закона «О финансовых основах местного самоуправления в Российской Федерации».[5] Так, при установлении для каждого муниципального образования доли федеральных налогов, закрепляемых на постоянной основе, фиксированная формула, применяемая для этого законодательным (представительным) органом субъекта Российской Федерации, должна учитывать необходимость дотирования до минимального размера страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование неработающего населения, уплачиваемых соответствующими органами местного самоуправления. Минимальный размер этих страховых взносов (платежей) в региональном разрезе должен устанавливаться ежегодно федеральным законом.

При недостатке средств местного бюджета субвенции на страховые взносы осуществляются из соответствующих бюджетов в порядке, установленном Правительством Российской Федерации.

Аналогичный принцип необходимо применить для определения размера соплатежей страхового взноса для страхователей отдельных категорий населения.

Требуется разработать новые подходы к формированию программы обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью.

С 1998 г. в Российской Федерации принимается Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Разработка и последующая реализация Программы государственных гарантий являются достаточно действенным механизмом планирования структуры объемов медицинской помощи и необходимых финансовых ресурсов на ее предоставление. Вместе с тем, используемые в процессе планирования показатели (посещения и койко-дни по видам медицинской помощи) не позволяют установить реальную взаимосвязь между объемами медицинской помощи и финансовыми показателями, способами оплаты.

Для того чтобы оптимизировать распределение ресурсов государственного здравоохранения необходимо выделить приоритетные направления использования имеющихся средств. Приоритеты должны устанавливаться таким образом, чтобы государственные ресурсы способствовали улучшению состояния здоровья населения в целом за счет использования максимально эффективных видов медицинской помощи с точки зрения укрепления общественного здоровья на единицу затрат. С этой целью необходимо разработать согласованный набор критериев для выбора приоритетов в предоставлении медицинской помощи. В действующей Программе государственных гарантий подобного рода приоритетом является развитие амбулаторно-поликлинических видов помощи и стационарозамещающих технологий. Однако этот подход нуждается в дальнейшем развитии и конкретизации, с точки зрения развития эффективных стационарных технологий, технологий медицинской реабилитации.

Порядок формирования Программы государственных гарантий должен включать[6]:

1.Определение приоритетов (по видам медицинской помощи).

2.Формирование нормативов подушевого финансирования по категориям граждан в региональном разрезе.

3.Определение принципов софинансирования программных мероприятий из различных источников (средства ОМС, бюджет и т. д.).

4.Формирование нормативов объемов медицинской помощи и необходимого для их предоставления ресурсного обеспечения на основе клинических протоколов (стандартов) лечения, с максимальным использованием стандартизированных медицинских услуг их стоимостного выражения.

Программа государственных гарантий должна иметь четкие границы и финансовые обязательства с тем, чтобы обеспечить практическую реализацию государственного заказа предоставления бесплатной медицинской помощи.

Установление четких границ Программы государственных гарантий создаст легитимные условия для развития добровольного медицинского страхования (ДМС).

Необходимо закрепить законом обязанности субъекта Российской Федерации быть страхователем неработающего населения.

В законе «Об обязательном медицинском страховании граждан РФ» должны быть четко прописаны обязанности субъекта федерации как страхователя неработающего населения и его права как субъекта системы ОМС. В этом случае необязательность субъекта федерации по невыполнению закона может быть предметом судебного разбирательства со всеми вытекающими отсюда последствиями.

Практика взыскания средств на ОМС неработающего населения с субъектов федерации и с муниципальных образований в судебном порядке в отдельных территориях показала свою эффективность. Требуется данный опыт внимательно изучить и широко распространять как практическое руководство в деятельности ФОМС.

Необходимо пересмотреть существующую систему страховых платежей на ОМС неработающего населения. Установление размеров страховых платежей в обязательном порядке должно осуществляться законодательным органом субъекта федерации при рассмотрении и утверждении территориальной программы государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи. При этом размеры страховых платежей должны быть дифференцированы по отдельным группам неработающего населения в зависимости от состояния их заболеваемости и необходимыми объемами медицинской помощи для лечения.

Требуется установить порядок постоянного повышения размеров страховых взносов на ОМС.

Установленные более десяти лет назад, экономически не обоснованные, размеры страховых взносов абсолютно не соответствуют реальности современного периода социально-экономического развития страны, что в основном и создает несоответствие размеров имеющихся финансовых затрат с размерами необходимых затрат для оказания населению реально существующих объемов медицинской помощи. Это в конечном итоге приводит к значительному дефициту финансовых средств территориальных программ госгарантий и как следствие не обеспечивает потребности населения в получении бесплатной медицинской помощи гарантированного объема и качества. И какие бы мы не предпринимали усилия по повышению эффективности работы всех субъектов ОМС, низкие размеры страховых взносов будут всегда тормозить развитие процессов совершенствования технологий медицинской помощи и постоянно вызывать недовольство населения Российским здравоохранением.

Поэтому в самое ближайшее время требуется разработать научно обоснованные подходы к расчету размеров страховых взносов и обеспечить их поэтапное введение. По мнению многих специалистов уже в 2007 г. страховые взносы за работающее население необходимо увеличить до 4,5–5% с последующим увеличением к 2010 г. до 5,5-6%.[7]

Параллельно этому должна быть разработана система мер по расширению форм и методов участия населения в осуществлении соплатежей за оказание отдельных медицинских услуг.

Существующий крайне низкий размер отчислений в ФФОМС – 0,2% от объема страховых взносов на ОМС работающего населения абсолютно не соответствуют ни целям, ни задачам ФФОМС. И если еще к этому добавить наличие юридической несамостоятельности ТФОМС, то выходит, что ФФОМС фактически не имеет никаких правовых и экономических инструментов управления системой ОМС в стране. С точки зрения основ теории управления это нонсенс. Тем не менее, на протяжении многих лет вопрос о расширении прав ФОМС никак не решается.

В связи с этим, а также в целях повышения эффективности управления системой ОМС страны необходимо, во первых, в ближайшее время разработать и утвердить Устав ФФОМС в соответствии с Гражданским Кодексом, при этом в правовом порядке определить статус ТФОМС как организаций, входящих в структуру ФФОМС.

Во-вторых, требуется решить вопрос об увеличении размеров страховых отчислений в ФФОМС до 1–1,5%, что позволит ФФОМС более активно проводить работу по выравниванию финансовых условий территориальных программ ОМС. Не лишено смысла рассмотреть вопрос о страховых отчислениях в ФФОМС из страховых платежей субъектов федерации на ОМС неработающего населения.

Увеличение средств, имеющихся в распоряжении ФФОМС позволит ему выступить в роли федеральной структуры, осуществляющей взаиморасчеты между ТФОМС и медицинскими организациями за оказанную медицинскую помощь застрахованным гражданам на территории всей страны. Таким образом, полис ОМС станет действительно единым, дающим реальное право застрахованному получить необходимую медицинскую помощь в любой медицинской организации страны, участвующей в выполнении программы ОМС.

В последующем, по мере созревания политических, экономических и социальных условий, в России должен быть решен вопрос о создании единой в стране системы медико-социального страхования граждан Российской Федерации.