«Пути возникновения и распространения инфекционных заболеваний»

За последние три десятка лет выявлено более 30 новых нозологических форм инфекционных заболеваний (болезнь легионеров, геморрагические лихорадки Эбола и Марбурга, вирусные гепатиты С, D и Е, ВИЧ-инфекция, микоплазменные инфекции, прионная болезнь Крейтцфильда–Якоба и др.). 

Кроме того, после определенного периода благополучия произошло увеличение заболеваемости многими «старыми» инфекционными болезнями: вирусными (корь, эпидемический паротит, бешенство, лихорадка денге, желтая лихорадка),бактериальными (чума, холера, туберкулез, дифтерия, коклюш, брюшной тиф и др.), паразитарными (малярия, токсоплазмоз, эхинококкоз и др.). Причиной такого «возвращения старых инфекций» является целый комплекс факторов: миграция и рост численности населения, урбанизация, скученность, низкий уровень жизни, изменения экологии, климата, эволюция микроорганизмов, туризм, особенности труда, санитарно-гигиенические условия и другие факторы. 

В России в подъеме инфекционной заболеваемости 80-х годов действовали дополнительные факторы: большое число противопоказаний к вакцинации, отказ и необоснованный отвод от вакцинации, широкая компания против вакцинации, массовое использование препаратов с уменьшенным содержанием антигенов (АКДС-М, АДС-М).

Особую тревогу вызывают инфекции с внутриклеточным паразитированием возбудителя (герпес, цитомегаловирусная, микоплазменная, хламидийная инфекции), внутрибольничные инфекции, бактерионосительство и все возрастающая роль условно-патогенной флоры в развитии инфекционной патологии. Разработка средств специфической профилактики и лечения этих инфекций связана с большими трудностями.

Получены доказательства, что микроорганизмы играют ведущую роль в этиологии многих заболеваний, ранее считавшихся неинфекционными. По данным ВОЗ, до 84% некоторых форм рака вызваны вирусом, бактериями и паразитами. С помощью профилактики инфекций, провоцирующих опухолевой рост, можно избежать примерно 15% от всех новых случаев рака.

Инфекционная патология приобретает важное значение в гепатологии, ревматологии, в развитии атеросклероза и диффузных поражений соединительной ткани. Можно ожидать, что многие психические, эндокринные, неврологические заболевания скоро войдут в разряд инфекционных. Отражением этого является резкое увеличение ассортимента вакцин, применяемых для специфической и неспецифической профилактики и лечения неинфекционных заболеваний: аллергических, аутоиммунных, онкологических и др.

Инфекция является одной из форм взаимодействия микро- и макроорганизма с нарушением биологического баланса в сторону усиления влияния микроорганизмов. Человек живет в огромном мире микробов, но лишь ничтожно малая часть из этих микробов способна вызывать инфекционные заболевания у человека. Существуют патогенные, условно-патогенные возбудители инфекционных заболеваний и сапрофиты. К возбудителям инфекционных заболеваний относятся прионы, вирусы, бактерии, грибы, одноклеточные и многоклеточные паразиты. Патогенность микроорганизмов обусловлена их вирулентностью (мерой патогенности), токсигенностью (способностью к образованию и выделению токсинов), адгезивностью (способностью фиксироваться на клеточной поверхности) и инвазивностью (способностью к распространению в тканях макроорганизма). Для развития инфекционного процесса доза возбудителя должна превышать порог, зависящий в каждом конкретном случае от вирулентности возбудителя, пути его проникновения и степени резистентности организма.

Источниками инфекций являются объекты внешней среды. Для большинства инфекций человека основным резервуаром инфекций являются больные люди, включая бактерионосителей и лиц, находящихся на стадии инкубационного периода.

Для оценки восприимчивости населения к определенной инфекции используют контагиозный индекс, представляющий собой отношение числа заболевших к числу контактировавших с больными, но не болевших данной инфекцией. Индекс выражается десятичной дробью или в процентах. Для дифтерии он равен 0,2 или 20%, для гепатита А – 0,5 или 50%, для кори – 1 или 100% и т.д.

Природа предусмотрела большое разнообразие путей передачи возбудителей инфекционных болезней. Горизонтальная передача: воздушно-капельная, фекально-оральная передача, половой путь передачи, заражение через кожные покровы, инъекционная передача. Вертикальная передача: трансплацентарная передача, перинатальное заражение (при прохождении плода через инфицированные родовые пути), заражение с молоком матери.

При зоонозных и арбовирусных инфекциях существуют свои пути передачи: при укусе инфицированных животных (бешенство), кровососущих членистоногих (природно-очаговые инфекции), при контакте с материалом, контаминированным возбудителями инфекционных болезней (сибирская язва).

Участки ткани, через которые происходит проникновение возбудителя в макроорганизм, называются входными воротами инфекций. В связи с этим различают: капельные, кишечные, трансмиссивные инфекции и инфекции наружных покровов. Начальные этапы инфекционного процесса состоят из внедрения микроорганизма, его размножения и распространения за пределы первичного очага. Инкубационный период – отрезок времени от начала внедрения возбудителя до появления первых клинических признаков заболевания. Инкубационный период переходит в продромальную стадию (появление слабых признаков заболевания, носящие чаще неспецифический характер) или непосредственно в период острых проявлений, характерных для данного заболевания. Острый период заболевания завершается реконвалесценцией (постепенной или кризисной), далее следует выздоровление и период реабилитации. В некоторых случаях наблюдается абортивное, стертое или атипичное течение инфекционного процесса. У лиц, ранее переболевших или вакцинированных против данной инфекции, патологический процесс протекает на уровне субклинических проявлений, иногда с коротким течением и быстрым выздоровлением.

Кроме острых и хронических инфекций различают: латентные, медленные, персистирующие инфекции, бактерио-, вирусо-, паразитоносительство, смешанные инфекции, вызванные бактериями, вирусами и паразитами. Особую группу инфекционной патологии составляет интоксикация, вызванная токсинами микроорганизмов.

Возможно заражение двумя или несколькими видами возбудителей, тогда возникают смешанные инфекции. Различают также вторичные инфекции, или суперинфекции, возникающие на фоне имеющегося заболевания, а также реинфекции – случаи повторного заражения одним и тем же возбудителем, и рецидивы – обострения болезни под влиянием находящегося в организме возбудителя.

Понятие «инфекционный процесс» не идентичен понятию «инфекция», которая является манифестной формой инфекционного процесса. Инфицированность еще не означает развитие болезни. Более того, внедрение даже вирулентного микроба в макроорганизм еще не означает, что инфекционный процесс обязательно разовьется. Это зависит от многочисленных факторов, связанных с самим возбудителем, его концентрацией, условиями проникновения и распространения в организме хозяина, генотипическими и фенотипическими особенностями последнего и т.п.

Проникнув и организм, бактерии и вирусы размножаются, формируют первичный очаг или проникают в прилежащие ткани, лимфатические пути, кровеносную систему, а в некоторых случаях – в нейроны. Появление возбудителя в крови определяется как бактериемия или вирусемия, при вовлечении в инфекционный процесс большинства органов и тканей – как септицемия или сепсис.

Одной из форм взаимодействия макро- и микроорганизмов является длительная персистенция бактерий и вирусов в организме хозяина, например персистенция гепатотропных вирусов в печени, цитомегаловирусов в макрофагах и клетках слюнных желез, вирус кори – в нейронах головного мозга, вирус простого герпеса и ветряной оспы – в нейронах чувствительных нервов и т.д. Бессимптомное носительство вызывают не только апатогенные или условно-патогенные микробы, но и патогенные возбудители инфекционных болезней. Такая персистенция может протекать на фоне приобретенного иммунитета.

Микроорганизмы обладают разнообразными механизмами, препятствующими действию на них специфических и неспецифических факторов защиты хозяина. Они содержат вещества и структуры (полисахариды, белково-липидные компоненты, капсулы и пр.), подавляющие фагоцитоз. Токсические вещества микробов оказывают повреждающее действие на различные системы, органы, ткани и клетки, в том числе клетки иммунной системы (Т-, В-клетки, макрофаги, дендритные клетки и др.). Большинство видов патогенных для человека вирусов обладает прямым цитотоксическим и цитолитическим действием на иммунокомпетентные клетки. Например, вирус приобретенного иммунодефицита человека вызывает гибель Т-хелперов и макрофагов.

Благодаря мутации микроорганизмы способны менять свой антигенный состав, что позволяет ослабить действие на них иммунной системы. Некоторые микроорганизмы сорбируют на себе белки хозяина, тем самым прикрывают свои антигены и снижают интенсивность иммунного ответа. У вирусов, находящихся внутри клеток, может происходить подавление функции своих генов. В этом случае молчащие гены не экспрессируют вирусные белки, а клетки хозяина не проявляют чужеродность. Вирусы подавляют процессинг и презентацию антигена, активность естественных клеток-киллеров, апоптоз инфицированных клеток, выработку цитокинов, активность комплемента.

Некоторые вирусы, например вирус лимфоцитарного хориоменингита, слабо индуцирует образование интерферона и антител, что обеспечивает благоприятные условия их существования. Все это ослабляет действие иммунных факторов на функции вирусов.

В организме хозяина вирусы способны вызывать нейтрализацию цитокинов и их рецепторов. Они образуют «вироцепторы», имеющие сходство с клеточными рецепторами для цитокинов, и «вирокины», способные взаимодействовать с цитокиными, препятствуя проявлению их активности. Бактерии также обладают способностью активно вмешиваться в цитокиновую сеть регуляции иммунитета.

К факторам защиты микроорганизмов относится внутриклеточное персистирование возбудителей, наличие у них перекрестных с хозяином антигенов, феномен антигенной мимикрии, естественная изоляция возбудителя в ткани мозга и некоторых желез. Изменяющиеся условия жизни человека и существования микроорганизмов приводят к появлению новых генетических разновидностей микробов, новых свойств у ранее известных возбудителей (устойчивость к лекарственным средствам, факторам иммунитета и пр.) и даже новых возбудителей инфекционных заболеваний. Изменения в генетическом аппарате возбудителей могут сопровождаться появлением неиммуногенных штаммов и преодолением ими межвидовых барьеров. На этом основано предположение, что вирус СПИДа является адаптированным к человеку вирусом обезьяны, чью кровь переливали человеку в 20-х годах XX века с целью лечения малярии (обезьяны обладают естественной устойчивостью к малярии).

Существует феномен инфекционной антигенемии, при котором наблюдается циркуляция антигена в крови. Обнаружение антигена с помощью ИФА, ПЦР и других методов стало эффективным средством ранней диагностики инфекционных заболеваний и оценки разных стадий инфекционного процесса. Использование таких методов показало, что присутствие в крови растворимых антигенов, эндо- и экзотоксинов, убитых и даже живых возбудителей инфекционных болезней не является редким явлением. Весьма информативными оказались способы выявления антигенов в других биологических жидкостях: слюне, мокроте, моче. Антигенемия возникает не только при инфекциях, но и в отдельных случаях после вакцинации.

Гиперантигенемия чревата возникновением нежелательных явлений: интоксикации, развитием иммунокомплексных осложнений, подавлением иммунных реакций избытком антигена и т.п. С другой стороны, наличие инактивированно-го антигена в организме не всегда является опасным признаком, его присутствие в низкой концентрации в лимфоидной ткани обеспечивает развитие длительного иммунитета.

При ряде инфекций (холера, сальмонеллезы, дизентерия, гепатит В и пр.) в крови можно обнаружить одновременно циркулирующий антиген и антитела, не образующие иммунный комплекс. Это объясняется недостаточно высокой авидностью таких антител или значительными различиями в концентрации циркулирующих антител и антигена. В условиях in vitro иммунный комплекс образуется в эквивалентной зоне его ингредиентов, которые не связываются или диссоциируют в избытке антител или избытке антигена.

Острая фаза инфекционного процесса является противопоказанием к вакцинации против этой инфекции и против других инфекционных заболеваний. Вакцинировать можно только через месяц после затухания острого инфекционного процесса. Сопутствующие хронические инфекции и инфекции, присоединившиеся в поствакцинальный период, замедляют формирование специфического иммунитета. В этом случае происходит более медленное образование антител и клеток, обеспечивающих развитие клеточного иммунитета. Особенно это опасно, когда неспецифический инфекционный процесс поражает входные ворота и подавляет местный иммунитет к тому возбудителю, против которого проводится вакцинация.

Особое положение занимают прионные болезни. Прионы – клеточные белки, которые взаимодействуют с мономерными молекулами и превращаютсяв сложные стабильные комплексы с необычной конфигурацией. Инфекционность прионов заключается в их способности вызывать превращение нормальных белков в прионы. Прионы устойчивы к действию протеолитических ферментов, кипячению, рентгеновским лучам, формальдегиду. Обезвреживания прионов можно достичь путем автоклавирования при температуре 138°С в течение 1–2 часов.

Инкубационный период заболеваний, которые вызывают прионы, составляет месяцы и годы. Первые случаи спонгиоформной энцефалопатии у коров зарегистрированы в Англии в 1986 г., в 1987 г. их число составляло 20, а в 1999 г. – уже 169000. В 1994 г. был введен запрет на использование костной муки, которая явилась источником заражения, а в 1996 г. – на экспорт говядины с территорий, где были случаи прионных заболеваний. Наибольшее число таких заболеваний зарегистрировано в Англии, Германии, Испании. Отдельные случаи губчатой энцефалопатии у коров наблюдались в Чехии, Японии, Греции, Канаде, Франции, Омане, Швейцарии, Нидерландах, Дании, Португалии.

В 1996 г. в Англии описаны 10 случаев прионных заболеваний у людей, получивших название нового варианта болезни Крейтцфильдта–Якоба. В 2001 г. количество заболеваний в Англии достигло 107 случаев, единичные случаи болезни зарегистрированы во Франции, Гонконге, Ирландии. Передача заболевания связана с потреблением говядины, зараженной прионами.[1]

К категории прионных болезней относятся также синдром Герстманна–Штрауслера–Шейнкера, фатальная семейная бессонница, болезнь куру.