«Принципы оказания неотложной помощи при желудочном кровотечении»

Кровотечения в пищеварительный канал вызываются разными причинами и могут наблюдаться в различных участках желудочно-кишечного тракта. Основными признаками кровотечения служат кровавая рвота и черный стул, что и заставляет человека обращаться за помощью.

Желудочные кровотечения зависят от многих причин. Частой причиной возникновения таких кровотечений является разрыв или эрозия стенок кровеносных сосудов при язвенной болезни желудка. Заболевания желудка бывают причиной желудочных кровотечений примерно у трех четвертей больных. У остальных кровавая рвота и черный стул имеют первопричину не поражение желудка или двенадцатиперстной кишки. 

Возникшее желудочно-кишечное кровотечение быстро сказывается на общем состоянии. Развивается клиническая картина, характерная для всякой острой кровопотери. У человека на фоне сравнительно общего благополучия появляется слабость, головокружение, выступает холодный пот, наступает побледнение кожных покровов, ему становится плохо, и он вынужден лечь. При осмотре обнаруживается частый пульс, падение артериального давления, иногда холодный пот. Спустя некоторое время возникает кровавая рвота. Если кровавой рвоты нет, то через сутки появляется черный стул. Кровавая рвота или черный стул показывают, что кровотечение произошло в желудочно-кишечный тракт. 

Если имеется язва желудка, то может быть кровавая рвота и черный стул; если имеется только черный стул, а кровавой рвоты нет, то приходится думать о язве двенадцатиперстной кишки, потому что кровь, излившаяся в двенадцатиперстную кишку, попасть в желудок в большом количестве не может, т.к. этому обычно мешает привратник. Отсутствие кровавой рвоты и черный стул могут указывать на кровотечение из других отделов тонкого кишечника.

Ставить диагноз кровоточащей язвы желудка или двенадцатиперстной кишки можно в первую очередь, основываясь на анамнезе.

Обычно в анамнезе у пациента можно найти указания на боли в эпигастральной области, связанные с приемами пищи и зависящие от качества пищи, наличие изжоги, кислых отрыжек и других субъективных жалоб, говорящих о язвенной болезни. Иногда имеются и рентгенологические подтверждения язвенного поражения желудка или двенадцатиперстной кишки.

Иногда язвенная болезнь не дает типичных симптомов. Кровотечение может быть обусловлено и распадающейся раковой опухолью стенки желудка. Значительное исхудание больше будет говорить за рак, но и при наличии язвы желудка, сопровождающейся резким болевым симптомом, также может наступить снижение веса.

В молодом возрасте и в возрасте средних лет обычно наблюдается язвенное кровотечение.

Кровавая рвота может наблюдаться во время кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода на почве портальной гипертензии, при нарушении нормального оттока крови через воротную вену в печень. Вены в нижней трети пищевода расширяются, образуя в большом количестве варикозные узлы, истончение стенки. Вены располагаются непосредственно под слизистой оболочкой, поэтому легко травмируются и вызывают обильное кровотечение.

При кровотечениях из стенки желудка наряду с жидкой кровью могут быть и сгустки. При разрыве же расширенных вен пищевода или кардии во время рвоты сгустков крови может не наблюдаться, кровь выбрасывается «фонтаном» на значительное расстояние.

Подтверждением цирроза печени будет более или менее выраженный асцит, расширение вен около пупка, на коже телеошиоэктазии, уменьшение размера печени при кровотечении.

Кровотечение может возникнуть из полипа желудка, при котором язвенного анамнеза может не быть. При установлении рентгенологического диагноза полипа желудка и при наличии желудочного кровотечения, так же, как и при раке, показана срочная резекция желудка.

Кровотечение в просвет желудка может наблюдаться при синдроме Менетриера, который иногда описывается как псевдотуморозный гастрит. При этом заболевании наблюдаются увеличенные лимфоузлы около желудка, между складками образуются глубокие щели, и из них возникают массивные кровотечения. Если консервативные мероприятия оказываются неэффективны, показана резекция желудка.

«Немые» язвы иногда выявляются только появлением желудочного кровотечения.

В первую очередь приходится думать о желудочном кровотечении, которое наблюдается при гипертонической болезни, и нужно обязательно измерять артериальное давление. Если оно окажется высоким, то причина кровотечения в этом. В момент кровотечения артериальное давление падает и при обследовании оно может оказаться на низких цифрах. При наличии подобного вида желудочного кровотечения терапия должна быть консервативной.

Желудочно-кишечные кровотечения при гипертонии могут быть очень тяжелыми, а на фоне патологии других органов, возникшей вследствие гипертонии, могут привести и к смертельному исходу.

Источником кровотечения могут явиться продольные разрывы слизистой оболочки желудка в области кардиопищеводного отдела, они проникают через всю слизистую до мышечного слоя. Желудочное кровотечение, вызнанное этой причиной, получило название синдрома Маллори-Вейса. Причиной кровотечений при синдроме Маллори-Вейса могут быть повышение внутрибрюшного давления и сильные рвоты.

Довольно массивные желудочные кровотечения наблюдаются при синдроме Цоллингера-Эллисона, который характеризуется развитием аденомы в поджепудочной железе, вследствие чего наблюдается гиперсекреция желудочного сока. Последняя ведет к частым рецидивам язв в стенке желудка и особенно в двенадцатиперстной кишке. Дуоденальные язвы при этом синдроме характеризуются большей частотой осложнений. При подозрении на существование этого синдрома при производстве резекции желудка в связи с имеющимся язвенным кровотечением обследуют поджелудочную железу и при обнаружении аденомы обязательно ее удаляют.

Появление кровавой рвоты может быть и при наличии у больного диафрагмальной грыжи пищеводного отверстия. Часть желудка, проходя через пищеводное отверстие, сдавливается краями грыжевого кольца, что вызывает венозный застой в стенке желудка. Набухшие вены могут лопаться, и в просвет желудка изливается кровь, которая извергается наружу в виде кровавой рвоты. Обычно желудочное кровотечение при наличии диафрагмальной грыжи бывает небольшим, и оно ликвидируется консервативными мероприятиями. На иногда кровотечения могут быть довольно опасными, поэтому прибегают к оперативному вмешательству.

Кровавая рвота может быть и при прорыве ложной аневризмы брюшной аорты в желудок или кишечник. В брюшной полости имеется опухоль, иногда пульсирующая, при аускультации этой опухоли получается аневризматический шум. Однако характерным для прорыва аневризмы аорты в желудок будет смерть после понторного кровотечения.

При наличии кровавой рвоты возможно легочное кровотечение. Обычно оно сопровождается кашлевыми толчками, выделяющаяся кровь бывает алого цвета, пенистая. При обильном легочном кровотечении может происходить заглатывание крови и попадание ее в желудок.

Геморрагическая лихорадка – заболевание, характеризующееся быстрым подъемом температуры и быстрым развитием лихорадочного состояния, при котором наблюдается геморрагическая сыпь, гематурия, обильное желудочное и кишечное кровотечение. При обильном желудочном кровотечении больные доставляются в хирургическое отделение.

Отмечаются желудочные кровотечения при лейкозах. В анамнезе крови отмечается лейкопения.

Длительное применение аспирина вызывает обострение язвенной болезни и желудочные кровотечения. Все антикоагулянты у язвенных больных могут повлечь за собой язвенное кровотечение. Точно так же длительное применение кортикостероидов, в частности преднизолона, может привести к образованию язв в желудке.

Желудочное кровотечение может наблюдаться при таких общих заболеваниях, как геморрагический диатез, авитаминоз, лучевая болезнь в периоде разгара. Наряду с консервативными мероприятиями, применяемыми для остановки желудочного кровотечения, проводят специфическое лечение.

При поступлении больного с желудочным кровотечением всегда важно решить вопрос – обусловлено кровотечение наличием язвы желудка или оно неязвенного происхождения. В первом случае тактика может быть активной, и могут быть поставлены показания к оперативному вмешательству, во втором – почти всегда применяют консервативные методы лечения.

При поступлении больного с тяжелым желудочным кровотечением надо сразу же выявить у него процент гемоглобина и количество эритроцитов. Если человек поступает в первые часы от начала кровотечения, то снижение гемоглобина будет выраженным через 4-6 часов и позже от начала кровотечения. Определить количество гемоглобина при поступлении важно для того, чтобы в дальнейшем следить за его изменением. Важно иметь представление о величине кровопотери с тем, чтобы обеспечить ее адекватное возмещение во время операции.

Лечение. Сразу назначаются кровоостанавливающие средства. Если анемия выражена не резко, т.е. гемоглобин выше 60%, то необходимо ввести внутривенно плазму в количестве 60-100 мл, викасол внутримышечно в количестве 5 мл. Если гемоглобин в пределах 40–60%, то вместо плазмы лучше ввести кровь в количестве 100–150 мл, внутривенное введение крови должно быть медленным. При гемоглобине ниже 40%, если кровотечение не связано с гипертонией, необходимо капельное переливание крови и вводить большое количество (500-700 мл), а иногда и больше. Вводить кровь следует до тех пор, пока не остановится кровотечение. Если кровавая рвота продолжается, то пациенту в первые сутки не разрешается есть. В ближайшее время следует выяснить причину кровотечения – является оно язвенного или неязвенного происхождения.

При язвенном кровотечении в течение первых суток в целом ряде случаев кровотечение останавливается и при консервативном лечении. Основными методами консервативного лечения является: переливание крови капельным способом, дача викасола по 5 мл 1–2 раза в день. Можно добавить еще введение плазмы по 50,0-60,0 мл 1 раз в день внутривенно. При частых рвотных движениях, сопровождающихся выделением в рвотных массах жидкой крови и сгустков, назначают 1% раствор морфина по 1 мл 2-3 раза в день, холод на верхнюю часть живота, а внутривенно или внутримышечно растворы аскорбиновой кислоты. Рекомендуется внутривенно капельным путем вводить эпсилон-аминокапроновую кислоту в виде 5% раствора по 100мл. Внутривенное введение раствора хлористого кальция может усилить рвотные движения и повод к возобновлению кровотечения. Показано введение децинона.

При помощи эндоскопа останавливают кровотечение у 97% больных. Существует несколько методов: обкалывание вокруг язвы смесью спирта и новокаина, орошение 40,0мл 5% раствором аминокапроновой кислоты, нанесение на язву пленкообразующих веществ, при варикозно расширенных венах пищевода – введение склерозирующих растворов, при полипах – срочная эндоскопическая полипэктомил. Одним из консервативных методов остановки кровотечения из варикозно расширенных венах пищевода является сдавление вен пищевода зондом с помощью баллона.

Если устанавливается, что причиной кровотечения является язвенная болезнь и кровотечение не останавливается – прибегают к оперативному вмешательству. Вопрос о оперативном вмешательстве решается в ближайшие двое суток после поступления. Определяют гемоглобин по 2–3 раза в сутки. Если гемоглобин начнет падать, то пациента оперируют.

Оперативное вмешательство должно происходить, как правило, под капельным переливанием крови, которое обязательно производится и в послеоперационном периоде.

Метод выбора при операции – это резекция желудка вместе с кровоточащей язвой.

Если устанавливается, что кровотечение вызвано гипертонической болезнью, то не вводят внутривенно большие количества крови даже капельным путем, так как постоянное раздражение сосудистых интерорецепторов может довольно быстро вызвать повышение артериального давления, что, помимо повторного кровотечения, поведет к развитию осложнений, вызываемых гипертонической болезнью, вплоть до развития инсульта. Вводят белковые препараты, глюкозо-солевые растворы.

Если причиной кровотечения является злокачественное новообразование желудка, то оперативное вмешательство в виде резекции желудка производят сразу же, не дожидаясь остановки кровотечения.

Когда кровотечение остановилось и рвота прекратилась, то целесообразно давать пациенту внутрь гемостатическую губку небольшими кусочками и разрешать пить холодный чай. Если в течение суток рвота не повторялась, разрешается яйца сырые или всмятку, сметана, протертый овощной суп. На следующие сутки диета расширяется, добавляется творог, мясное суфле или паровые котлеты, овсяный отвар, различные каши, кисели. Диета не должна содержать ничего раздражающего – кислот и пряностей. Белковая пища должна быть хорошо перевариваемой. Для улучшения кроветворения назначаются камполон или антианемин по 1 ампуле ежедневно или через день в зависимости от состояния пациента.

Если консервативными мероприятиями удалось остановить кровотечение, а в анамнезе указание на заболевание желудка отсутствует, то устанавливают точный диагноз. Этот вопрос в большинстве случаев удается решить при помощи фиброгастроскопии, рентгеноскопии пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки. При подозрении на кровотечение из нижних отделов кишечника производят ирригоскопию и колоноскопию.

При необходимости производят ультразвуковое исследование печени, поджелудочной железы, ангиографическое исследование сосудов брюшной полости.

При остановившемся кровотечении операции операция в плановом порядке показана, если источником кровотечения были язва желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулы желудка и двенадцатиперстной кишки, пептическая язва после резекции желудка, опухоли желудка, толстой кишки. При всех вышеперечисленных заболеваниях радикальная операция наиболее оптимальна. Оперативное вмешательство не показано, если источником кровотечения были эрозивный гастрит, геморрагические диатезы, болезни крови, острые язвы желудка у больных с различными заболеваниями других органов (болезни сердца и легких, инфекционные заболевания, нарушение кровообращения).