«Предпринимательская деятельность в сфере здравоохранения»

1. Правовые основы оказания платных медицинских услуг 

 

Правовой статус пациента при получении им медицинских услуг на платной основе ни в коей мере не изменяется; определенные Конституцией РФ, Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан и Законом РФ «О медицинском страховании граждан в РФ» права сохраняются и обеспечиваются государством. 

С точки зрения медицинского права необходимость качественного рассмотрения правовых основ оказания лечебно-профилактическими учреждениями платных медицинских услуг связана со следующими обстоятельствами:

1. Неразвитость правового обеспечения оказания платных медицинских услуг.

2. Необходимость для государственных и муниципальных ЛПУ существовать и функционировать в режиме бюджетного недофинансирования, а также уменьшение поступления финансовых средств через систему медицинского страхования.

3. Важность сопоставления платности предоставления услуг медицинскими учреждениями и положений Конституции РФ о бесплатности медицинской помощи.

4. Необходимость определения качественного алгоритма действий учреждений здравоохранения для получения законной возможности оказания платных услуг.

5. Платные медицинские услуги – это средство улучшения материально-технической базы учреждения здравоохранения.

6. Требование оказания платных медицинских услуг с учетом прав и законных интересов граждан.

7. Важность разграничения понятий «платные медицинские услуги» и «услуги по программе добровольного медицинского страхования».

Основная причина необходимости рассмотрения правовых аспектов оказания платных медицинских услуг заключается в попытке создания единых механизмов и одинаковых правил игры для учреждений здравоохранения при оказании подобных видов услуг. К сожалению, нередкими являются ситуации оказания платных медицинских услуг только лишь на основании мнения руководителей медицинских учреждений о том, как именно необходимо их организовывать. Ориентируясь на положения норм медицинского права, важно четко представлять общую картину того, каким образом регламентируются правом платные медицинские услуги.

Нормативно-правовую базу системы платных медицинских услуг составляют положения следующих документов:

–      Гражданский кодекс РФ;

–      Закон РФ «О защите прав потребителей»;

–      Федеральный закон от 8 августа 2001 г. №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

–      Постановление Правительства РФ от 4 июля 2002 г. №99 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности» (с изм. от 3 октября 2002 г.);

–      Постановление Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. №1096 «Об утверждении Программы государственных гарантии оказания граждански Российской Федерации бесплатной медицинской помощи»;

–      постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. №27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями»;

–      приказ Минздрава РФ от 26 июля 2002 г. №238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности»;

–      приказ Министерства здравоохранения и медицинской промышленности от 23 марта 1996 г. №109 «О правилах предоставления платных медицинских услуг населению».

Дополнением к указанным правовым документам могут служить другие подзаконные акты различных органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, которые разъясняют, детализируют и уточняют положения вышеуказанных нормативных документов.

Конституция РФ, являясь основным законом, определяющим и регулирующим многие стороны жизни общества, провозгласила в ст. 41 бесплатное для граждан оказание медицинской помощи в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Данная помощь оплачивается из средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Казалось бы, все ясно и понятно, о плате за медицинские услуги в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения можно и не говорить? Это не так. Государство в лице высшего органа исполнительной власти определило, что можно конкретизировать, какие именно виды медицинской помощи предоставляются гражданам бесплатно. Речь идет об указанном выше постановлении Правительства РФ от 11 сентября 1998 г. №1096, где определено, что «программа государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью определяет виды медицинской помощи, предоставляемой населению бесплатно». Иными словами, данное постановление содержит сведения относительного того, что именно из медицинской помощи государство обязуется предоставить для граждан на бесплатной основе.

Необходимость таких пояснений основана на имеющихся определенных противоречиях между толкованием ст. 41 Конституции РФ и практикой предоставления платных медицинских услуг. В общем виде статья Конституции РФ, определяющая бесплатность медицинской помощи в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения, не подвергнута сомнению, а просто детализированы те стороны медицинской деятельности, за которые граждане не платят из своего кармана. Важно отметить подтверждение данной позиции, нашедшее свое отражение в решении Верховного суда РФ от 18 апреля 2002 г. №ГКПИ 2002-364, согласно которому жалоба об отмене постановления Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. №27 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» в части, касающейся государственных и муниципальных медицинских учреждений, была оставлена без удовлетворения. Основные факторы, которые были учтены судом при принятии такого решения, следующие:

–      граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги за счет своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации;

–      оспариваемый нормативный правовой акт не содержит норм, обязывающих граждан оплачивать медицинские услуги в государственных и муниципальных медицинских учреждениях. Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи.

Определение Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 25 июля 2002 г. №КАС 02-373 оставило данное решение без изменения.

В развитие конституционности оказания платных медицинских услуг необходимо также отметить решение Межведомственной комиссии Совета Безопасности РФ по охране здоровья населения от 22 апреля 2002г. №2 «О мерах по предотвращению негативных тенденций в развитии платных медицинских услуг». В решении отмечается, что, по данным Минэкономразвития РФ, доля средств населения в общем объеме финансирования возросла с 0,5% в 1995 г. до 22,6% в 2000 г. Данный документ свидетельствует, что «недостаточный контроль за организацией предоставления платных медицинских услуг приводит к скрытой коммерциализации в амбулаторно-поликлинических и больничных учреждениях, получению медицинским персоналом «вознаграждения напрямую, несоответствию стоимости услуг качеству обслуживания и существующим стандартам, развитию теневого оборота средств в системе здравоохранения и, следовательно, к сокрытию из налогооблагаемой базы незаконно полученных доходов». Это обусловливает дополнительную важность изучения правовых основ оказания платных медицинских услуг.

Гражданский кодекс РФ, как ведущий нормативный правовой акт в системе имущественных и связанных с ними неимущественных отношений, является составной частью правовой базы предоставления платных медицинских услуг, поскольку его положения предоставляют право государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения заниматься предпринимательской деятельностью. Речь идет о ст. 50 ГК РФ, где отмечено, что «некоммерческие организации могут осуществлять коммерческую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых они созданы, и соответствующую этим целям». Таким образом, медицинские организации, как некоммерческие организации, имеют законное право оказывать платные медицинские услуги, если это не противоречит условиям, указанным в Гражданском кодексе РФ.

В дополнение отметим, что согласно ст. 20 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан гарантированный объем бесплатной медицинской помощи предоставляется гражданам в соответствии с программами государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи. Граждане имеют право на дополнительные медицинские и иные услуги на основе программ добровольного медицинского страхования, а также за счет средств предприятий, учреждений и организаций, своих личных средств и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации. Таким образом, данный документ использование личных средств граждан для оплаты медицинских услуг определяет как вариант реализации права граждан на дополнительные медицинские услуги.

С учетом вышесказанного необходимо сформулировать основные принципы юридического обеспечения системы платных медицинских услуг. К ним относятся:

–      оказание платных медицинских услуг представляет собой одно из направлений реализации прав граждан на получение медицинской помощи, свободу выбора врача и лечебного учреждения;

–      платные медицинские услуги населению оказываются дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи;

–      правовые основы оказания платных услуг едины для учреждений государственной, муниципальной и частной систем здравоохранения;

–      платные медицинские услуги населению осуществляются медицинскими учреждениями в рамках договоров с гражданами или организациями на оказание медицинских услуг. По своей правовой сути данный договор является договором возмездного оказания услуг;

–      государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением;

–      цены на платные медицинские услуги устанавливаются в соответствии с законодательством Российской Федерации;

–      претензии и споры, возникшие между пациентом и медицинским учреждением по поводу оказания платных медицинских услуг, разрешаются по соглашению сторон или в судебном порядке.

В рамках освещения правовых основ оказания платных медицинских услуг необходимо отметить ключевой документ – постановление Правительства РФ от 13 января 1996г. №27, которое ввело в действие Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями. Отчасти обоснованно критикуемое многими учеными и практическим работниками, все же по прошествии семи лет оно действует и определяет общие механизмы предоставления гражданам медицинских услуг на платной основе. В ракурсе медико-правового изучения системы платных медицинских услуг необходимо более пристально сосредоточить внимание на ряде принципиальных положений. Прежде всего данные правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению лечебно-профилактическими учреждениями независимо от ведомственной подчиненности и формы собственности, в том числе научно-исследовательскими институтами и государственными медицинскими образовательными учреждениями высшего профессионального образования, и являются обязательными для исполнения всеми медицинскими учреждениями. Другими словами, государственные, муниципальные и частные лечебные учреждения оказывают услуги на платной основе по единым правилам. Однако если для первых двух категорий платные услуги – дополнение к гарантированному государством бесплатному объему медицинской помощи, то частные учреждения обязаны, таким образом, строить свою непосредственную работу при оказании услуг населению на возмездной основе.

Медицинские учреждения при оказании платных медицинских услуг обязаны это осуществлять в соответствии с требованиями, предъявляемыми в Российской Федерации к таким услугам (вне зависимости от платности или бесплатности). В определенной степени популярное в народе изречение «любой каприз за Ваши деньги» не может быть ориентиром, при оказании платных медицинских услуг. Общие принципы и подходы, применяемые при оказании бесплатной медицинской помощи, действуют и в освещаемой сфере возмездного оказания медицинской помощи. В конечном итоге, если речь будет идти о неудовлетворенности пациентом качеством оказания медицинской помощи, о неблагоприятном исходе медицинского вмешательства, дефекте оказания медицинской помощи – проводимая экспертиза будет ориентироваться именно на общепринятые подходы к определению правильности или неправильности оказания медицинской помощи. Та же ситуация с возможной юридической ответственностью медицинских работников (учреждений) за правонарушения при оказании платной медицинской помощи: принципы и подходы не отличаются по сравнению с бесплатным оказанием медицинской помощи.

Медицинские учреждения обязаны обеспечить граждан бесплатной, доступной и достоверной информацией, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, об условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов. Чем больше информации содержится об учреждении, оказывающем платные медицинские услуги, о работниках, непосредственно занятых на приеме пациентов, тем в большей степени реализуется право пациентов на получение информации и тем в большей степени сами медицинские учреждения защищены от необоснованных претензий со стороны пациентов в недостаточном информировании. Соблюдение данного правила позволит исключить ряд вопросов со стороны пациентов к представителям лечебного учреждения.

Пациенты, пользующиеся системой платной медицинской помощи, обязаны:

1) оплатить стоимость предоставляемой медицинской услуги;

2) выполнять требования, обеспечивающие качественное предоставление платной медицинской услуги, включая сообщение необходимых для этого сведений.

При несоблюдении медицинским учреждением обязательств по срокам исполнения медицинских услуг пациент вправе по своему выбору:

–      назначить новый срок оказания услуги;

–      потребовать уменьшения стоимости предоставленной услуги;

–      потребовать исполнения услуги другим специалистом;

–      расторгнуть договор и потребовать возмещения убытков.

Таким образом, рассматривая правовую природу платных медицинских услуг, следует подчеркнуть их конституционность, нахождение в рамках правового поля. Дополнительным подтверждением конституционности оказания платных медицинских услуг является определение Конституционного Суда РФ от 6 июня 2002 г. №15-О, где, в частности, отмечено, что «возмездное оказание медицинских услуг представляет собой реализацию гарантируемой в Российской Федерации свободы экономической деятельности, права каждого на свободное использование своих способностей и имущества для предпринимательской и иной не запрещенной законом экономической деятельности (ч. 1 ст. 8, ч. 1 ст. 34, Конституции Российской Федерации)...». Главный же фактор непосредственного осуществления платных медицинских услуг в рамках государственных и муниципальных ЛПУ – их дополнительность по отношению к гарантированному государством бесплатному объему медицинской помощи.

 

2. Государственные  и  муниципальные  учреждения  здравоохранения в системе оказания платных медицинских услуг

 

Необходимость более детального освещения юридических особенностей регламентации оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения объясняется прежде всего социальной значимостью такого рода учреждений. Большинством населения лечебно-профилактические учреждения, относящиеся к государственной и муниципальной системам здравоохранения, по традиции, сформировавшейся еще с советских времен, воспринимаются исключительно как заведения, где медицинская помощь оказывается бесплатно. Характерно, что и медицинское страхование, реализуемое в нашей стране с 1993 г., принципиально не изменило такую ситуацию. Учитывая, что сама правомерность оказания платных услуг в медицине не вызывает сомнений, в настоящем параграфе контрольной работы необходимо более пристально рассмотреть вопросы юридической регламентации непосредственно организации и предоставления гражданам платных медицинских услуг. Между правомерностью самого факта возможности оказания государственными и муниципальными ЛПУ платных услуг и их реализацией на легальных основах расположено немало трудностей. Разрешение на оказание платных медицинских услуг – лишь первое условие, которое необходимо в таких случаях. В общем виде государственные и муниципальные учреждения здравоохранения для оказания платных медицинских услуг должны:

–      иметь лицензии на виды деятельности, по которым оказываются платные медицинские услуги,

–      содержать положения в уставных документах, свидетельствующие о возможности оказания платных медицинских услуг;

–      получить разрешение вышестоящего органа управления здравоохранением на оказание платных медицинских услуг;

–      иметь в наличии разработанные типовые формы договоров на оказание платных медицинских услуг;

–      составить внутриорганизационные документы, определяющие общий порядок оказания платных медицинских услуг (правила, положения и т.п.);

–      вести отдельный статистический и бухгалтерский учет результатов предоставления платных услуг;

–      обеспечить пациентам предоставление доступной информации о перечне видов медицинской помощи, оказываемой в данном учреждении на платной основе, с указанием цен на конкретные процедуры.

Для того чтобы учреждение имело право оказывать платные медицинские услуги, оно должно обладать лицензией на избранный вид деятельности. Федеральный закон от 8 августа 2001 г. №128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» определяет, что для занятий медицинской деятельностью требуется получение лицензии. Конкретные направления медицинской деятельности, подлежащие лицензированию, определены в Постановлении Правительства РФ от 4 июля 2002 г. №499 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности». Лицензирование медицинской деятельности осуществляется Министерством здравоохранения Российской Федерации или органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, которым Министерство здравоохранения Российской Федерации передало по соглашениям с ними свои полномочия по лицензированию указанной деятельности (далее именуются – лицензирующий орган).

Требования, предъявляемые к государственному или муниципальному учреждению здравоохранения, для получения лицензии:

а) наличие у соискателя лицензии (лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании соответствующих помещений;

б) наличие соответствующих организационно-технических условий и материально-технического оснащения, включая оборудование, инструменты, транспорт и документацию, обеспечивающих использование медицинских технологии, разрешенных к применению Министерством здравоохранения Российской Федерации;

в) наличие и содержание в работоспособном состоянии средств противопожарной защиты (пожарной сигнализации и пожаротушения), противопожарного водоснабжения и необходимого для ликвидации пожара расчетного запаса специальных средств, а также наличие плана действий персонала на случай пожара;

г) наличие в штате работников (врачей, среднего медицинского персонала, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее или среднее специальное, дополнительное образование и специальную подготовку, соответствующие требованиям и характеру выполняемых работ и предоставляемых услуг, а также наличие у руководителя лицензиата и (или) уполномоченного им лица высшего специального образования и стажа работы по лицензируемой деятельности (по конкретным видам работ и услуг) не менее 5 лет;

д) повышение не реже 1 раза в 5 лет квалификации работников, осуществляющих медицинскую деятельность.

Конкретные виды медицинской деятельности, подлежащие лицензированию, содержатся в приказе Минздрава РФ от 26 июля 2002 г. №238 «Об организации лицензирования медицинской деятельности». В этом же документе определено положение и функции центральной комиссии Министерства здравоохранения Российской Федерации по лицензированию медицинской деятельности. Комиссия принимает решение о выдаче лицензий юридическим лицам, осуществляющим медицинскую деятельность и находящимся в ведении федеральных органов исполнительной власти, Российской академии наук и отраслевых академий наук.

Относительно необходимости получения специального разрешения органа управления здравоохранением, как необходимого фактора возможности оказания платных медицинских услуг, на сегодняшний день нет разъясняющих документов, позволяющих отразить механизм получения такого разрешения. Постановление Правительства РФ от 13 января 1996 г. №27, которое ввело в действие Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, в п. 4 определяет, что «государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением». В то же время общеправовые принципы в сочетании с особенностями юридической регламентации медицинской деятельности позволяют выделить следующие условия, при наличии которых орган управления здравоохранением обязан выдать разрешение лечебно-профилактическому учреждению на оказание платных медицинских услуг:

1. Наличие лицензии на осуществление тех видов медицинской деятельности, по которым планируется оказание платных медицинских услуг.

2. Наличие записи о праве оказания платных медицинских услуг в уставных документах ЛПУ.

3. Перечень медицинских услуг, которые в ЛПУ планируется осуществлять на платной основе.

4. Прейскурант цен на платные медицинские услуги, составленный в соответствии с руководящими документами.

5. Приказ руководителя ЛПУ, утверждающий Положение о подразделении по оказанию платных медицинских услуг.

6. Типовой договор между ЛТТУ и пациентом на оказание платных медицинских услуг.

Заявление руководителя лечебного учреждения на имя руководителя органа управления здравоохранением с приложением перечисленных выше документов должно быть рассмотрено, и формальных оснований не выдавать разрешение на организацию оказания платных медицинских услуг в таком случае нет. Следует отметить, что отсутствие в руководящих документах Министерства здравоохранения РФ положений, регламентирующих порядок выдачи указанных разрешений, предусматривает необходимость выработки таких положений в рамках субъектов Российской Федерации.

Основные факторы, которые нуждаются в пояснении, – это критерий определения платности и бесплатности услуг. В соответствии с отмеченными Правилами платные медицинские услуги – это дополнение к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. Поэтому положение, при котором указанные в Программе государственных гарантий виды медицинской помощи оказываются в лечебном учреждении только на платной основе, – противозаконно и по этой причине недопустимо.

 

3. Юридическая регламентация ценообразования и заключения договоров на платные медицинские услуги

 

Весьма важное обстоятельство, требующее своего пояснения в общей структуре организации платных медицинских услуг, – правовое регулирование ценообразования при их оказании. Здесь необходимо учитывать несколько предпосылок, основные из которых следующие:

–      социально-экономические преобразования в нашей стране, предусматривающие достаточную свободу предпринимательства, в определенной степени касающейся и политики в области цен;

–      особенности медицинской деятельности, занимающейся вопросами первостепенных ценностей – жизни и здоровья человека;

–      различные возможности у граждан России на реализацию права на получение платных медицинских услуг в зависимости от места проживания;

–      деятельность государства в сфере медицины, одним из проявлений которой является развитие конкуренции, недопущение монополизации того или иного сектора оказания платных медицинских услуг.

В настоящее время отсутствуют единые взгляды на ценообразование при оказании платных медицинских услуг. Одной из причин такого положения являются недоработки в области правового обеспечения. При всем многообразии существующих подходов можно выделить два пути к решению вопроса определения тарифов (цен) на платные медицинские услуги. Первый – затратный, когда стоимость платной медицинской услуги рассчитывается исходя из фактических затрат на лечение конкретного больного с определенной патологией. Второй – нормативный (стандартизированный), связанный с предварительным научно обоснованным размером стоимости той или иной процедуры, того или иного вмешательства. Реалии сегодняшнего дня свидетельствуют о большей прогрессивности второго подхода, когда у государственных и муниципальных ЛПУ появляется цивилизованная возможность зарабатывать и приобретать на полученные средства новое оборудование, материалы, улучшать материально-техническое оснащение учреждений, премировать лучших сотрудников. При этом нельзя утверждать об отсутствии влияния права на процессы ценообразования в системе платных медицинских услуг.

Нормативно-правовая база системы платных медицинских услуг содержит определенные положения, регламентирующие порядок определения цен на те или иные медицинские услуги. Так, письмо Департамента цен Минэкономики РФ от 3 марта 1999 г. №7-225 «О ценах на платные медицинские услуги определяет, что цены (тарифы) на платные услуги, не подлежащие государственному регулированию, в число которых входят и платные медицинские услуги, формируются в порядке, предусмотренном Методическими рекомендациями по формированию и применению свободных цен и тарифов на продукцию, товары и услуги, утвержденными Минэкономики России 6 декабря 1995 г. №СИ-484/7-982. Анализ данного документа, посвященного, к слову сказать, не только медицинской деятельности, свидетельствует, что свободные цены и тарифы на платные услуги для населения формируются исходя из себестоимости и необходимой прибыли с учетом конъюнктуры рынка, качества и потребительских свойств услуг, степени срочности исполнения заказа и налога на добавленную стоимость. Следует отметить, что достаточно общие формулировки данных документов не способствуют единому пониманию политики ценообразования на платные медицинские услуги.

Подтверждая положение о том, что государство в лице соответствующих органов должно в определенной степени регулировать ценообразование в системе платных медицинских услуг, необходимо привести положения временной инструкции по расчету стоимости медицинских услуг, утвержденной Министерством здравоохранения РФ и Российской академией медицинских наук 10 ноября 1999г. №01-23/4-10, 01-02/41. Данная инструкция определяет единый методический подход к расчету стоимости медицинских услуг. В стоимость медицинской услуги включаются затраты в соответствии с экономической классификацией расходов бюджетов Российской Федерации:

–      оплата труда;

–      начисления на оплату труда;

–      медицинские расходы;

–      продукты питания;

–      канцелярские принадлежности, материалы и предметы для текущих хозяйственных целей;

–      командировки и служебные разъезды;

–      оплата транспортных услуг;

–      оплата услуг связи;

–      оплата коммунальных услуг;

–      прочие текущие расходы, а также износ мягкого инвентаря и основных фондов, определяемые в соответствии с действующими нормативами.

Таким образом, существует определенный ориентир, который может быть использован в процессе ценообразования при расчете стоимости платных медицинских услуг. Это является основанием для предоставления государственным или муниципальным ЛПУ прейскуранта цен на платные медицинские услуги в орган управления здравоохранением для получения разрешения на оказание данного вида услуг.

С позиций комплексного освещения платных медицинских услуг необходимо отметить, что в соответствии со ст. 219 Налогового кодекса Российской Федерации при определении размера налоговой базы налогоплательщик имеет право на получение социальных налоговых вычетов в сумме, уплаченной налогоплательщиком в налоговом периоде за услуги по лечению, предоставленные ему медицинскими учреждениями Российской Федерации, а также уплаченной налогоплательщиком за услуги по лечению супруга (супруги), своих родителей и (или) своих детей в возрасте до 18 лет в медицинских учреждениях Российской Федерации (в соответствии с перечнем медицинских услуг, утверждаемым Правительством Российской Федерации), а также в размере стоимости медикаментов (в соответствии с перечнем лекарственных средств, утверждаемым Правительством Российской Федерации), назначенных им лечащим врачом, приобретаемых налогоплательщиками за счет собственных средств.

Общая сумма социального налогового вычета, предусмотренного настоящим подпунктом, не может превышать 25 000 рублей. По дорогостоящим видам лечения в медицинских учреждениях Российской Федерации сумма налогового вычета принимается в размере фактически произведенных расходов. Перечень дорогостоящих видов лечения утверждается постановлением Правительства Российской Федерации. Вычет сумм оплаты стоимости лечения предоставляется налогоплательщику, если лечение производится в медицинских учреждениях, имеющих соответствующие лицензии на осуществление медицинской деятельности, а также при представлении налогоплательщиком документов, подтверждающих его фактические расходы на лечение и приобретение медикаментов. Указанный социальный налоговый вычет предоставляется налогоплательщику, если оплата лечения и приобретенных медикаментов не была произведена организацией за счет средств работодателей.

Договор на оказание платных медицинских услуг. Постановление Правительства Российской Федерации от 13 января 1996 г. №21 «Об утверждении Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями» определяет, что предоставление платных медицинских услуг оформляется договором, которым регламентируются условия и сроки их получения, порядок расчетов, права, обязанности и ответственность сторон. Тем самым нормативно определено обязательное требование оформления договоров при оказании платных медицинских услуг.

Значимость именно договорных отношений между пациентом и ЛПУ по поводу оказания платных медицинских услуг подчеркивается обоюдной выгодой для обеих сторон. Пациент получает реальную защиту своих прав и законных интересов при получении платной медицинской помощи, в то время как медицинское учреждение – определенную гарантию оплаты медицинской помощи и уверенность при судебном разбирательстве в случае искового заявления пациента. Можно констатировать, что договор в системе платных медицинских услуг – это цивилизованный путь, по которому, без сомнения, и дальше будет развиваться правовое регулирование возмездного оказания медицинской помощи.

Договор – это довольно универсальный вариант регулирования отношений, где есть возможность отразить все необходимые положения правового статуса участника правоотношений. К тому же удовлетворение потребности в охране здоровья, его поддержании и восстановлении, а тем самым и поддержании и восстановлении трудоспособности – эти основные принципы здравоохранения также реализуются посредством договорной формы отношений. Что касается природы самих договоров на оказание платной медицинской помощи, то они носят гражданско-правовой характер. В доказательство такого положения необходимо привести аргумент о значительном количестве медицинских правоотношений, основанных на нормах гражданского права, возникающих в процессе оказания платной медицинской помощи. В качестве конкретного вида гражданско-правового договора, связанного с оказанием платной медицинской помощи, наиболее подходит договор возмездного оказания услуг, предусмотренный ст. 779 ГК РФ, в соответствии с которым «исполнитель обязуется по заданию заказчика оказать услуги (совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность), а заказчик обязуется оплатить эти услуги». Факт упоминания во второй части данной статьи возможности применения настоящих правил к медицинским услугам дает основания считать обоснованным применение договора возмездного оказания услуг к платным медицинским услугам.

В рамках договора на оказание платных медицинских услуг необходимо предусмотреть наиболее значимые вопросы оказания медицинской помощи, права, обязанности и ответственность сторон и др. В общем виде важно отметить специфику оказания медицинских услуг, которая должна быть учтена при составлении договора на оказание платных медицинских услуг. К основным факторам такой специфики относятся:

–      затрагивание жизни и здоровья человека – важнейших общечеловеческих ценностей;

–      невозможность предусмотреть и заранее гарантировать конечный результат медицинского вмешательства;

–      возможные индивидуальные проявления пациентов на оказание медицинской помощи;

–      частая работа врачей в условиях обоснованного риска.

На современном этапе развития медико-правовой науки остро встает необходимость конструирования базовой модели договора на оказание платных медицинских услуг, на основе которого в дальнейшем, с учетом практики применения и научных исследований, появится возможность создать качественные и оптимальные варианты для отдельных направлений платных медицинских услуг. Учитывая данные обстоятельства, договор на оказание платных медицинских услуг должен содержать следующие положения:

1. Наименование сторон – лечебное учреждение («Исполнитель») и нуждающийся в медицинской помощи человек («Пациент»).

2. Предмет договора – осуществление определенной медицинской услуги пациенту со стороны исполнителя в определенный временной промежуток.

3. Данные исходного состояния пациента: возраст, основной диагноз и сопутствующие заболевания, ранее проводимые лечебные мероприятия относительно основного заболевания.

4.  Права и обязанности сторон: а) исполнителя; б) пациента.

5. Стоимость лечения и порядок оплаты (из личных средств пациента, по системе медицинского страхования, иной способ).

6.   Ответственность сторон: а) исполнителя; б) пациента.

7. Срок действия, порядок изменения условий и расторжения договора.

8.  Дополнительные условия.

9.   Юридические адреса сторон.

С практической точки зрения важен вопрос устного или письменного заключения договора на оказание платных медицинских услуг. Современное законодательство предусматривает оба варианта в качестве правомерных. Статья 158 ГК РФ определяет возможность как письменного, так и устного заключения договоров. Договор считается заключенным устно, когда поведение лица (пациента) свидетельствует о его воле заключить договор на оказание платных медицинских услуг. Внесение платы за предоставление медицинской услуги является свидетельством желания пациента заключить договор с ЛПУ, и он считается заключенным в устной форме. С позиций современного развития медицинского права возможно выделить критерии, наличие которых свидетельствует о целесообразности письменного заключения договора на оказание платной медицинской помощи. Основные из них:

–      стоимость услуги (чем более высокой является цена за оказание платной медицинской услуги, тем более необходимо письменное оформление договора);

–      вероятность неблагоприятного исхода медицинского вмешательства, лежащего в основе платной медицинской услуги (предусмотренная в договоре, оформленном письменно, такая вероятность важна как для пациента перед дачей согласия на медицинское вмешательство, так и для ЛПУ, делая его более защищенным при исковом заявлении пациента);

–      комплексность медицинской услуги (если медицинская услуга состоит из нескольких простых, лучше заключить письменно один договор, включающий весь комплекс входящих в услугу процедур).

В качестве определенного ориентира может быть использован один из принципов стандартизации, в соответствии с которым все медицинские услуги подразделяются на три группы:

1. Простые (неделимые) услуги, выполняемые по формуле «пациент + специалист = один элемент профилактики, диагностики или лечения».

2. Сложные – набор простых медицинских услуг, которые требуют для своей реализации определенного состава персонала, комплексного технического оснащения, специальных помещений и т.д., отвечающие формуле «пациент + комплекс простых услуг = этап профилактики, диагностики или лечения».

3. Комплексные– набор сложных и (или) простых медицинских услуг, заканчивающихся либо проведением профилактики, либо установлением диагноза, либо окончанием проведения определенного этапа лечения по формуле «пациент + простые + сложные медицинские услуги = проведение профилактики, установление диагноза или окончание проведения определенного этапа лечения».

Такое деление медицинских услуг, введенное приказами Минздрава РФ от 10 апреля 2001 г. №113 «О введении в действие отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги"» и от 16 июля 2001 г. №268 «О введении в действие отраслевого классификатора "Сложные и комплексные медицинские услуги"», может быть использовано в качестве определенного ориентира при определении письменного характера заключения договора на платные медицинские услуги. Простые медицинские услуги могут заключаться в устной форме, а сложные и комплексные – в письменной форме. Однако повторим, что это лишь ориентир, алгоритм поведения при заключении договоров на оказание платных медицинских услуг определяется в каждом конкретном случае и определяется в каждом конкретном случае и зависит от воли и поведения сторон договора. Хотя в конечном итоге необходимо стремиться к увеличению степени распространения письменных договоров на оказание платных медицинских услуг, который поскольку именно они в наибольшей степени гарантируют защиту прав и законных интересов пациентов и ЛПУ.

Одно из ключевых обстоятельств, которое необходимо учитывать при составлении договора на оказание платных медицинских услуг, следующее: лечебное учреждение оказывает услуги по предоставлению определенного набора необходимых медицинских манипуляций, по осуществлению определенных действий, но не гарантирует наступления заранее определенного материального результата. В конечном счете современный уровень развития медицины не в состоянии гарантировать наступления заранее спланированных последствий в результате применение того или иного варианта лечения.