«Право пациента на информацию о состоянии здоровья и сохранение врачебной тайны»

Деонтологическая модель медицинской этики предполагает нравственную безупречность в смысле тождественности поведения врача определенным этическим нормам. В отечественную медицину термин «деонтология» был введен в конце 30-х – начале 40-х годов XX века профессором Н.Н. Петровым для обозначения реально существующей области – врачебной этики. Деонтологическая модель врачебной этики содержит свод обязательных для выполнения правил в системе взаимоотношений врача с пациентом, его родственниками, коллегами.

Основой деонтологической модели этики является принцип «соблюдения долга», т.е. определенных требований к врачу со стороны пациента, медицинского общества, его совести, разума и общества. Способность, готовность врача следовать предъявленным ему требованиям характеризует его моральную, профессиональную пригодность. Долг врача выступает необходимым и достаточным основанием его профессиональной деятельности. К настоящему времени разработаны подробные правила поведения для представителей практически всех медицинских специальностей. 

Медицинская деонтология учит тому, что в ряду иных специалистов врач особенно часто оказывается обладателем наиболее сокровенных, интимных сведений, получаемых от обслуживаемых им больных. Такая информация о сокровенных мыслях и переживаниях больного оказывается наиболее исчерпывающей и точной, а следовательно, и ценной для врача всегда тогда, когда больной убежден в доверительном характере своих сообщений и сохранении излагаемых сведений в глубокой тайне, т.е. в строгом сохранении профессиональной тайны. Не случайным является то, что доверие к врачу пропагандировалось еще в древние времена. Индийская пословица хорошо раскрывает это: «Можно страшиться брата, матери, друга, но врача – никогда».

С древнейших времен известно существование положений о врачебной тайне, которые были довольно широко представлены в известной клятве Гиппократа: «Чтобы при лечении – а также без лечения – я ни увидел и ни услышал касательно жизни людей из того, что не следует разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной», а также в задолго предшествовавших ей клятвах жрецов.

Следует особое внимание из этого обратить на то, что не все сведения, полученные от больного являются тайной, поэтому врач должен критически оценивать их. И в этом заложен большой гуманистический смысл.

Врачебная тайна связана не только с тем, что больной или его родственник может сказать врачу что-то сокровенное, о чем никто не должен знать из близких и соседей. Существенным обстоятельством может быть также и то, что врач осматривает всего больного в его первозданном виде и видит все принадлежащие ему физические достоинства и недостатки. И о них тоже никто не должен знать. На данное обстоятельство обращали внимание врачи уже далеких от нас времен.

Еще в средние века в одной из грузинских врачебных книг «Цигин саакимон» говорилось по этому поводу: «В трех случаях врачу вполне доверять больше всякого другого случая. Первый случай касается жизни человека. Второй связан с его имущественными благами, третий связан с охраной семейной чести. Когда врач придет в семью, никто не должен скрываться от него, молодые девушки должны показываться ему, разрешать щупать пульс и доверять, как пастырю. И они не должны скрывать ни одной части тела от врача, не утаивать ни одной жалобы, не скрывать ни одной болезни и душевной тайны. Врач должен быть строгим хранителем, и. надлежит ему быть любящим и преданным делу. Если врач не будет таким, он враг, и не следует допускать его в дом... Если врач полностью будет владеть медицинской наукой и будет с легкой рукой и всеми любящий, то милостью всевышнего, что только не дает больному его рука, все пойдет на пользу» (Цигин саакимон (Врачебная книга). Отсюда и вытекает правило, что если врач узнал о человеке как о нем самом, так и о том, что волнует его, все это должно сохраниться лишь в его памяти. Первые указания на запрещение врачом разглашать профессиональную тайну содержали такие законодательные акты, как эдикт курфюрста Бранденбургского Иоакима 1 (1512), Прусский врачебный эдикт (1725), прусский уголовный кодекс (1794), французский Соde Репаl (1810) и др.

Во всех законодательных актах феодальных или буржуазных государств учение о врачебной тайне включало два главных положения: прежде всего констатацию того, что врач должен сохранять в тайне все те сведения, которые доверены ему больным, а кроме того, что в определенных случаях закон обязывает его донести до властей те сведения, которые в своем содержании могут хранить опасные тенденции для общества (так, например, сведений о заразных, инфекционных болезнях; о замышляемых общественно опасных, преступных действиях и др.).

В целом в документах разных стран и времен понимание врачебной тайны было весьма пестрым: от абсолютного запрещения врачу нарушать ее во всех случаях до полного отрицания врачебной тайны как юридически закрепленного акта и выбора врачом решения, исходя из его нравственных, этических обязательств.

Дореволюционные врачи России в этом вопросе руководствовались «Факультетским обещанием», в котором значилось: «Обещаю ... свято хранить вверяемые мне семейные тайны и не употреблять во зло оказываемого мне доверия». Эта этическая сторона в деятельности специалиста имеет большое значение, так как существует немало различных заболеваний, о которых больной может поведать только врачу. И если доверительный откровенный разговор больного с врачом станет известным широкому кругу знакомых больного, то такой врач, разгласивший тайну страдающего, навсегда потеряет у него не только авторитет, но и всякое доверие. Таким образом, в соблюдении врачебной тайны заинтересованы обе стороны. Поэтому принцип ее соблюдения сложился в далекие времена, когда врачи не входили ни в какую корпорацию, не работали в каких-либо медицинских учреждениях, а были своего рода «ремесленниками», основное занятие которых было врачевание. В таких условиях потеря авторитета врача была связана и с экономической стороной, так как врач мог лишиться многих гонораров. Поэтому принцип соблюдения врачебной тайны носит общечеловеческий характер, независимо от социального устройства общества. Он стал как бы неписаным правилом, распространенным повсюду.

И тем не менее в нашей стране было предусмотрено, что врачи и другие медицинские работники не вправе разглашать ставшие им известным в силу исполнения профессиональных обязанностей сведения о болезни, интимной и семейных сторонах жизни больного. Руководители учреждений здравоохранения обязаны сообщать сведения о болезни граждан органам здравоохранения в случаях, когда этого требуют интересы охраны здоровья населения, а следственным и судебным органам – по их требованию.

Национальный этический комитет Российской медицинской ассоциации и Министерство здравоохранения Российской Федерации представили на обсуждение проект «Кодекса врачебной этики». В нем, в частности, говорится следующее.

1. Врач обязан сохранять врачебную тайну. Тайна распространяется на все сведения о пациенту и его окружении, полученные врачом в связи с выполняемой профессиональной работой. Смерть больного не освобождает от обязанности соблюдения врачебной тайны. 

2.   Передача информации о состоянии здоровья другому врачу, если это необходимо для последующего лечения или постановки диагноза, не является нарушением врачебной тайны.

3.   Освобождение от врачебной тайны может иметь место:

­      если пациент даст на это согласие;

­      если сохранение тайны существенным образом угрожает здоровью или жизни пациента или других лиц;

­      если к этому обязывают положения законодательства.

4.   Не считается нарушением врачебной тайны, если после проведения врачебного обследования по запросу уполномоченного законом органа результат обследования будет передан запрашивающему лицу; однако обязательным условием является то, чтобы врач до начала обследования проинформировал об этом обследуемого. Всякая информация, которая необходима для обоснования результатов, вытекающих из обследования, должна и в дальнейшем составлять врачебную тайну.

5.   Врач должен следить за тем, чтобы лица, ассистирующие или помогающие ему в работе, также соблюдали профессиональную тайну. Они могут быть приобщены к тайне только в объеме, необходимом для правильного выполнения ими своих профессиональных обязанностей. Врачебная документация должна содержать только информацию, необходимую в процессе лечения.

6.   Врач и сотрудничающие с ним лица обязаны обеспечить конфиденциальность информации, содержащейся и хранимой в пробах ДНК, взятых у пациентов и их родственников.

7.   В процессе научных исследований или передаче опыта в процессе обучения и усовершенствования врачей врач должен соблюдать врачебную тайну в отношении анонимности пациентов.

То, что врач не должен разглашать тайну больного, является его святым долгом перед своей профессией и перед своими пациентами. Но если врач нарушит это правило, то он должен отвечать в соответствии с требованиями Гражданского кодекса по этим вопросам.

Поэтому обиженный пациент может не только отвергнуть такого врача, но и возбудить против него судебное дело. Однако в нашей стране в Гражданском кодексе нет такой статьи, чтобы осудить врача на какой-то срок, но на его неправильное поведение могут обратить внимание судебные органы, и тем самым такой врач будет как бы морально наказан. В связи с официально существующим запрещением в нашей стране разглашать врачебные тайны, подобные судебные дела почти не возникают. Редко встречаются они и в других странах, так как боясь потерять свой авторитет, врачи вынуждены не разглашать полученные сведения от больного. И вольно или невольно, но врачебная тайна, как часть этики врача, стала жизненной реальностью в его повседневной деятельности.

Таким образом, соблюдение или несоблюдение врачебной тайны больше относится к профессиональному долгу врача. Врач должен как бы прислушиваться к голосу своей совести. Это связано с тем, что не всякую тайну, высказанную пациентом, врач обязан в обязательном порядке хранить. Напротив, бывает много таких случаев, когда врач в обязательном порядке должен поставить в известность ту или иную организацию. Подобных примеров можно привести бесчисленное множество. Допустим, молодой человек хочет вступить в брак, но он страдает венерической болезнью. Само собой разумеется, что прежде чем вступить в брак, ему необходимо пройти эффективный курс лечения, чтобы не заразить жену. И в таком случае врач должен разгласить эту тайну, правда не по принципу «по секрету всему свету», а только кожно-венерологическому диспансеру, где больной должен будет пройти необходимый курс лечения. Или, скажем, женщина просит разрешения работать воспитательницей в детском дошкольном учреждении, а она сама страдает открытой формой туберкулеза, что может стать большой угрозой для детей. И в этом случае врач не может стать ее сторонником, а должен будет принять все меры, чтобы дети не подверглись подобного рода угрозе.

Аналогичных случаев во врачебной практике бывает немало. Однако и в приведенных случаях, несмотря на всю очевидность их разрешения, могут возникать конфликты между врачом и больным. Поэтому во всех подобных случаях, врач не только должен уведомлять соответствующие организации и специалистов, но и проводить соответствующую разъяснительную работу среди обратившихся к нему, что он должен поступить именно так, чтобы не создать угрозу заболевания ни в чем не повинных людей.

Итак, под врачебной тайной понимают следующее: сведения о больном, полученные медицинским работником от больного или в процессе лечения и не подлежащие разглашению в обществе; сведения о больном, которые медицинский работник не должен сообщать больному (неблагоприятный исход болезни, диагноз, наносящий психологический ущерб больному, и т.д.).

Большое значение в общении врача и медицинской сестры с больным играют вера в выздоровление, уверенность, что его правильно лечат и своевременно окажут необходимую помощь при ухудшении состояния. Неудовлетворение просьб, опоздание на вызов больного, небрежное выполнение назначенных врачом процедур, административно-холодный тон медицинской сестры вызывают у больного тревогу за свое состояние и желание пожаловаться или просить консилиума.

Медицинская сестра не должна рассказывать о том, что случилось в соседнем отделении, распространять вести о тяжелобольных, так как это может обострить болезненную ипохондричность, усилить страх и беспокойство больных за свое здоровье. Фамильярность, резкий тон в разговоре очень мешают созданию нормальных отношений и контакта между медицинской сестрой и больными.

При установлении контакта необходимо понять переживания больного и сочувственно принять их. Большое значение имеет готовность медицинской сестры к состраданию. Сочувственный отклик на жалобы больного, стремление по возможности облегчить его болезненные переживания порой оказывают не меньшее лечебное действие. Важно при этом помнить, что сохранение врачебной тайны является одним из важных условий сохранения доверия больного к врачу.

Законодательная и исполнительная власть Российской Федерации в целях дальнейшего совершенствования законодательства по охране здоровья населения приняли «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан». 22.06.93 г. Верховный Совет Российской Федерации с учетом предложений Президента РФ принял «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (Х-5488-1). Президент Российской Федерации 22 июля 1993 г. подписал «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» (№ 5487-1), которые вступили в силу с 18.08.93 г.

Согласно «Основам» пациент имеет право на уважительное и гуманное отношение со стороны медицинского и обслуживающего персонала; выбор врача и лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования; создание соответствующих санитарно-гигиенических условий в период обследования, лечения в лечебно-профилактических учреждениях; проведение по просьбе больного консилиума и консультаций специалистов; облегчение боли, связанной с заболеванием или медицинским вмешательством; сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении; информированное добровольное согласие на медицинское вмешательство; отказ от медицинского вмешательства; получение информации о своих правах и обязанностях и состоянии своего здоровья, а также на выбор лиц, которым в интересах пациента может быть передана информация о состоянии его здоровья; получение медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования; возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи; доступ к нему адвоката или иного законного представителя для защиты его прав; предусмотрен допуск к пациенту священнослужителя, а в больничном учреждении – обеспечение права на предоставление условий для отправления религиозных обрядов, в том числе на предоставление отдельного помещения. В случае нарушения его прав пациент может обратиться с жалобой непосредственно к руководителю или иному должностному лицу лечебно-профилактического учреждения, в профессиональные медицинские ассоциации и лицензионные комиссии либо в суд.

Большим преимуществом «Основ» является предоставление гражданам права на информацию о состоянии здоровья. В доступной форме должны предоставляться сведения о результатах обследования, наличии заболевания и его прогнозе и методах лечения, связанном с ними риске. В законе оговаривается, что информация о состоянии здоровья не может быть предоставлена гражданину против его воли, а в случаях неблагоприятного прогноза развития заболевания информация должна сообщаться в деликатной форме пациенту и членам его семьи, если он не запретил сообщать им об этом или не назначил лицо, которому должна быть передана такая информация.

Гражданину предоставляется право на ознакомление с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получение консультации по ней у других специалистов; получение копий медицинских документов, отражающих состояние его здоровья. Следует отметить, что информация, содержащаяся в медицинских документах гражданина, составляет врачебную тайну.

Должное внимание уделено правам несовершеннолетних. Государство гарантирует им диспансерное наблюдение и лечение в детской и подростковой службах органов здравоохранения; медико-социальную помощь и питание на льготных условиях; санитарно-гигиеническое образование, обучение и труд в соответствии с физиологическими особенностями и состоянием здоровья; бесплатную медицинскую консультацию при определении профессиональной пригодности; получение необходимой информации о состоянии здоровья в доступной форме.

Несовершеннолетние в возрасте старше 15 лет имеют право на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство.

В статьях 32 и 33 «Основ» даются разъяснения о согласии и отказе от медицинского вмешательства. Условием медицинского вмешательства является добровольное согласие гражданина, а в случаях, когда состояние здоровья не позволяет ему выразить свою волю, вопрос о проведении вмешательства решает консилиум – непосредственно лечащий (дежурный) врач с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения. Согласие на медицинское вмешательство в отношении лиц, не достигших возраста 15 лет, и недееспособных граждан дают их законные представители, а при их отсутствии – консилиум или лечащий (дежурный) врач (при невозможности собрать консилиум) с последующим уведомлением должностных лиц лечебно-профилактического учреждения и законных представителей.

Гражданин или его законный представитель имеет право отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения, за исключением случаев оказания медицинской помощи без согласия граждан, предусмотренных статьей 34.

При отказе от медицинского вмешательства медицинские работники в доступной форме разъясняют гражданину или его законному представителю возможные последствия. Отказ оформляется записью в медицинской документации и подписывается гражданином или его законным представителем, а также медицинским работником.