«Пищевая и лекарственная аллергия. Основные причины. Симптомы»

Пищевая аллергия (ПА) – непереносимость доброкачественных пищевых продуктов, не связанная с нарушением обмена веществ, обусловленная иммунологическими реакциями или либерацией биологически активных веществ по неиммунным механизмам (по типу анафилактоидных реакций). Пищевая непереносимость – более широкое понятие, чем пищевая аллергия и может быть вызвана: наследственной ферментопатией (дисахаридазная недостаточность, целиакия, гиперлнпидопротеинемня, нарушение аминокислотного обмена и энзимопенические гемолитические анемии); приобретенными заболеваниями желудочно-кишечного тракта (гастроэзофагальный рефлюкс, язвы, дисахаридазная недостаточность при инфекционных заболеваниях желудочно-кишечного тракта, непроходимость кишечника); психологическими реакциями на пищу; попаданием в организм ребенка инфекционных агентов (сальмонеллы, иерсинии, кишечная палочка, стафилококк) или токсинов микробов (ботулизм, стафилококковые отравления).

Лекарственная аллергия (ЛА) – объединяющее понятие для реакций и болезней, вызванных применением медикаментов и обусловленных иммунопатологическими механизмами.

По данным ряда авторов, около 5% детей поступают в стационары в связи с нежелательными последствиями лекарственной терапии, но лишь у 5-15% из них имеется ЛА.

 

ПИЩЕВАЯ АЛЛЕРГИЯ

Классификация

И. М. Воронцов предлагает следующую классификацию ПА:

1. По генезу

1.   первичные формы:

а) семейно-наследственные,

б) парааллергические у детей раннего возраста (экссудативно-катаральный диатез);

2.   вторичные формы (патология желудочно-кишечного тракта, кишечные инфекции, дисбактериоэы, болезни печени и поджелудочной железы, гельминтозы, лямблиозы, гиповитаминозы, дефицит микроэлементов, наследственные болезни – муковисцидоз, целиакия и др.)

2. По ведущему иммунопатологическому механизму

1.   с преобладанием реакций немедленного типа;

2.   с преобладанием иммунокомплексных сосудистых реакций;

3.   с преобладанием гиперчувствительности замедленного типа;

4.   при сочетанных иммунопатологических реакциях.

3. По широте спектра сенсибилизации

1. моно- и олиговалентная (1-3 пищевых продукта);

2.   поливалентная;

3.   сочетанная (с непищевой сенсибилизацией).

IV. По клиническим проявлениям

– перечисляются синдромы болезни (например, экзема, БА и др.)

V. По фазе клинических проявлений

– обострение, неполной и полной клинической ремиссии.

VI. По периоду элиминационных мероприятий

– строгой элиминации, дробного введения аллергена, количественного ограничения, свободного питания.

К развитию пищевой аллергии предрасполагает наследственная отягощенность по аллергическим и хроническим желудочно-кишечным заболеваниям. У больных этой группы высока встречаемость HLA–В16. Большое значение в развитии ПА имеет питание беременной женщины. Употребление после 25-26-й недели беременности высокоаллергенных продуктов (облигатных аллергенов) или продуктов, которые у матери в детстве вызывали аллергические реакции, избыточное употребление молочных продуктов, медикаментозная терапия (особенно на фоне гестозов и патологии желудочно-кишечного тракта у беременной) – существенно повышают риск развития ПА у ребенка. Позднее прикладывание к груди и, следовательно, удлинение транзиторного дисбактериозз кишечника у новорожденного, раннее искусственное вскармливание и несоблюдение кормящей матерью гипоаллергенной диеты также являются важными предрасполагающими факторами. Острые и хронические воспаления желудочно-кишечного тракта, дисбактериоз кишечника, приобретенные гиповитаминозы (особенно часто гиповитаминозы А и Е) и/или дефициты микроэлементов (цинка, селена, меди), карнитина, таурина, агрессивные средовые влияния (возросшая «агрессивность» питьевой воды, длительное действие малых доз радионуклеотидов, ксенобиотиков) приводят к снижению барьерной функции желудочно-кишечного тракта и расстройству иммунологической регуляции в целом, что усугубляет нарушение пищевой толерантности. Специфической формой предрасположения к сенсибилизации пищевыми аллергенами является врожденная или приобретенная недостаточность секреторного иммунитета.

Этиология

Обследовав более 300 детей с ПА, И.М. Воронцов и О.А. Маталыгина выявили следующий спектр сенсибилизации

Сенсибилизация к 1 продукту была выявлена у 15,4% детей, сенсибилизация к 2 продуктам – у 18,3%, к 3-9 продуктам – у 66,3% обследованных детей с ПА. Т.А. Соколова нашла перекрестные аллергические реакции на коровье молоко и говядину у 26,1% детей, аллергены пыльцы березы, полыни, ольхи и яблони у 11,2%, аллергены лебеды, винограда и меда у 7,3%. У 14,9% детей с непереносимостью аиетилсалициловой кислоты отмечалась повышенная чувствительность к персикам, абрикосам, сливе, вишне, малине, т.е. продуктам, содержащим салициловую кислоту. Е.С. Нишева, изучавшая спектр пищевой сенсибилизации с оценкой всех 4 механизмов аллергических реакций у 508 детей, получила следующие результаты: у 72 % больных выявлена чувствительность к коровьему молоку и молочным продуктам, у 59% – к куриному яйцу, у 54% – к рыбе, у 39% – к пшенице. Несколько иные данные получены И.И. Балаболкиным: по результатам иммуноферментного анализа обнаружены специфические IgE – антитела к коровьему молоку у 84,1 % (к р-лактоглобулину у 61 %, а-лактоальбумину у 43 %, бычьему сывороточному альбумину у 37%, казеину – у 57%), куриному яйцу – у 97, 4%, рыбе –52,9%, говядине – у 50%, рису – у 47,4%, мясу курицы – у 28, 6% обследованных детей с гастроинтестинальной аллергией. По результатам иммуноферментного анализа специфические IgC-4-антитела у этих больных к р-лактоглобулину выявлены в 61%, к а-лактоальбумину в 54%, казеину – у 57%, овальбумину – у 73%, глиэдину – в 31 % случаев. В этом исследовании полиаллергия диагностирована у 92,7% детей с ПА.

В 2/3% случаев ПА начинается на первом году жизни. Это обусловлено возрастной недостаточностью барьерной функции желудочно-кишечного тракта, большей проницаемостью кишечной стенки и возможностью проникновения реактогенных молекул. Считается, что примерно к 6 мес ферментативная активность и барьерная функция желудочно-кишечного тракта более или менее созревает, что определяет чрезвычайную важность естественного вскармливания в первые месяцы жизни и современную тенденцию более позднего введения прикорма (не раньше 5,5 мес). Рекомендуется каши, содержащие пшеницу (глиадин), вводить после года, что, вероятно, уменьшает опасность развития целиакии.

Патогенез

Одним из ведущих звеньев патогенеза ПА является врожденная или приобретенная недостаточность секреторного иммунитета. Количественное уменьшение или структурное нарушение местного IgA приводит к усилению контакта антигенов пиши с плазмоцитами, что провоцирует гиперпродукцию IgE с его активной секрецией в просвет кишечника. Развитие атонической реакции на слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта усиливает ее проницаемость и увеличивает прохождение пищевых аллергенов в кровоток. Пищевые аллергены могут достигать отдельных органов (легкие, кожа и т.д.) и активировать там тучные клетки. Традиционно ПА связывают с реакциями гиперчувствительности I типа. Е.С. Нишева показала, что в патогенезе ПА важное значение имеет способность организма связывать IgE. Циркулирующие иммунные комплексы, содержащие IgE-антитела к различным пищевым аллергенам, выявляются у 70–80% детей с ПА и клиническая толерантность к пищевым аллергенам развивается преимущественно у тех больных, у которых содержание аллергенспецифического IgE в циркулирующих иммунных комплексах выше, чем в сыворотке крови. Выявление низкой IgE-связывающей способности крови (наряду с определением общего уровня IgE) можно использовать как скрининг для выявления аллергических болезней.

Однако у 30-45% детей с ПА уровень IgE в крови нормален. По мере углубления и совершенствования методик иммунологического обследования патогенез ПА у большинства больных представляется все более гетерогенным. Изолированные иммунные механизмы аллергических реакций (реагиновые, цитотокснческие, иммунокомплексные, гиперчувствительность замедленного типа) встречаются достаточно редко. У большинства больных ПА имеются их различные сочетания. Конституциональные особенности иммунного ответа могут реализовываться появлением вазотоксических иммунных комплексов, патогенность которых связана с количественным соотношением входящих в их состав антигенов и антител класса IgG. Отсроченные аллергические реакции, которые выявляются у 55% детей с ПА, обусловлены привлечением цитокинами (IL3, 6 и др.) в филов, мастоцитов. Значимую роль в механизме ПА играет замедленная гиперчувствительность, при которой элиминация (лизис) антигенов осуществляется непосредственно лимфоидными клетками.

Различные механизмы псевдоаллергии могут осуществляться параллельно текущей атопической реакции или существовать независимо от нее. В этом случае выработка биологически активных веществ происходит без участия иммунологической стадии, а клинические проявления мало чем отличаются от обычной реагиновой реакции. У больных с псевдоаллергическими реакциями определяется повышенное спонтанное высвобождение биологически активных аминов из клеток периферической крови, повышенная чувствительность клеток к медиаторам анафилаксии, сниженная гистаминопексия. Параллергические феномены характерны для синдрома «нестабильности клеточных мембран», генез которого чрезвычайно широк: экологические вредности, избыток в питании ксенобнотиков и анутриентов (различных добавки при промышленном консервировании пищевых продуктов), избыток удобрений (сульфитов, алкалоидов), гиповитаминозы и дефицит микроэлементов. Синдром «нестабильности клеточных мембран» формируется и усугубляется при хронических заболеваниях желудочно-кишечного тракта, дисбактериозе, характерен для детей с аномалиями конституции и диатезами. У этих больных многие пищевые продукты (шоколад, рыба, цитрусовые, клубника, белок куриного яйца, томаты) могут оказывать прямое цитотоксическое действие на тучные клетки и базофилы, вызывая либо разрушение клеток, либо стимуляцию внутриклеточного синтеза биологически активных веществ.

Клинические проявления ПА у ряда больных являются следствием либерации гистамина, возникающей под влиянием лектинов, содержащихся во многих фруктах, злаках, бобовых. Лектины способны прямо связываться с богатой углеводами Fc-частью молекулы lg, фиксированной на мембране тучной клетки и тем самым активизировать процессы экзоцитоза.

Клиника

ПА очень вариабельна по клиническим проявлениям и по возрастной эволюции заболевания. В процессе эволюции можно выделить 3 этапа: на первом этапе прослеживается четкая связь клинической картины с пищевой провокацией и четкий (до полного исчезновения симптоматики) эффект элиминационных мероприятий; на втором этапе заболевание принимает характер хронического с пищевой зависимостью (выраженность клинических проявлений связана с аллергенностью диеты, однако достичь стойкого состояния ремиссии даже при длительной элиминации уже не удается); третий этап проявляется полной пищевой независимостью. На этом этапе сложившееся хроническое заболевание продолжает развиваться на основе формирования вторичных патогенетических цепей.

Клинические проявления поражения желудочно-кишечного тракта при ПА зависят от локализации процесса и возраста ребенка. Для детей раннего возраста характерна острота и генерализация процесса. В возрасте старше года чаще отмечается подострое и хроническое течение с более отчетливой локализацией поражения. Боль в животе – частое проявление пищевой аллергии у детей любого возраста. Она может протекать по типу колик, связанных с дискинетическими явлениями, носить кратковременный характер с локализацией в области пупка. Появление болей в эпигастральной области нередко обусловлено гиперацидным состоянием, развивающимся под действием высвобождающегося гистамина. Причинами болей в животе при ПА являются острые и хронические аллергические поражения желудочно-кишечного тракта (гастрит, дуоденит, энтерит и др.). Доказана значимость пищевой аллергии в возникновении язвенного поражения желудочно-кишечного тракта. Аллергическое воспаление слизистой оболочки кишечника приводит к значительным изменениям микробного пейзажа (уменьшается количество бифидобактерий и увеличивается содержание кишечной палочки и энтерококка). Длительное течение заболевания может привести к формированию вторичной ферментативной недостаточности с развитием синдрома мальабсорбции лактозы, непереносимости глиадина злаковых (целиакия), экссудативной энтеропатии. Часто формирование холецистопатии, гепатохолецистопатии, гипоферментопатии, прежде всего с недостаточностью ферментов поджелудочной железы. Одним из первых симптомов ПА может быть избирательный аппетит.

Частота и тяжесть поражения кожи при ПА в значительной степени зависит от возраста ребенка. Для первого полугодия жизни характерны экзема, ограниченный дерматит, которые возникают на фоне грудного вскармливания или на фоне введения до-корма, прикорма и пищевой коррекции. В возрасте 1-3 года происходит относительное ограничение площади кожных поражений или волнообразное их течение со спонтанными ремиссиями, трансформация экземы в нейродермнт. К характерным симптомам ПА относятся отеки Квинке и крапивница. Среди локальных форм поражения кожи следует отметить периаиальный и периоральный дерматит.

Поражение органов дыхания при ПА часто проявляется аллергическим ринитом и риносинуситом. Наиболее часто у детей до года аллергический ринит обусловлен реакцией на коровье молоко и овощные соки. В старшем возрасте большую значимость приобретают злаки. Гиперплазия лимфоидной ткани при ПА приводит к формированию хронических тонзиллитов и аденоидитов у большинства больных. Проявлением ПА у детей младшего возраста может быть острый подсвязочный ларингит, развивающийся через несколько минут после употребления пищевого аллергена. БА пищевой этнологии развивается сравнительно редко. И.М. Воронцовым предложен термин «астма второй мишени», поскольку в этом случае приступ удушья развивается при употреблении аллергена внутрь и зависит от дистанционного действия биологически активных веществ.

С ПА связаны вегетативные расстройства, нарастающие с возрастом, особенности поведения, трудности обучения в школе. ПА может быть причиной тяжелых генерализованных аллергических реакций: анафилактического шока, геморрагического и других генерализованных васкулитов, относящихся к диффузным болезням соединительной ткани.

В литературе часть случаев синдрома внезапной смерти связывают с аллергической реакцией на коровье молоко.

Диагноз

ПА диагностируется прежде всего на основании анамнестических данных: выявление наследственной предрасположенности (в частности непереносимости пищевых продуктов у прямых родственников больного); анализ течения беременности и питания матери во время нее и во время кормления грудью; вскармливание ребенка и его реакция на введение новых пищевых продуктов. Наибольшая значимость в диагностике ПА принадлежит ведению пищевого дневника с ежедневной регистрацией в нем диеты ребенка и описанием динамики патологических симптомов. Систематическое ведение пищевого дневника позволяет провести сопоставление появления симптомов заболевания с изменениями в диете, анализировать результаты проведения элиминационно-провокационных проб. Кожные пробы с аллергенами при ПА значительно менее информативны, чем при прочих видах атонической сенсибилизации и могут интерпретироваться только в совокупности с результатами других методов исследования. Из возможных диагностических тестов in vitro наиболее информативными являются: реакция дегрануляции тучных клеток крыс, реакции лейкоцитолиза, торможения миграции лейкоцитов, определение специфических IgE-антител к различным аллергенам с помощью радиоаллергосорбентного или иммуноферментного тестов. По мнению Е.С. Нишевой наиболее чувствительным является тест измерения динамики внутриклеточной концентрации кальция в лейкоцитах периферической крови под влиянием аллергенов.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с реакциями на пищу, не связанными с пищевой аллергией и заболеваниями кожи, желудочно-кишечного, респираторного тракта неаллергической этиологии.

Лечение

Основными направлениями в лечении детей с ПА являются:

1.диетотерапия;

2.лечение уже развившихся аллергических реакций и болезней;

3.мероприятия по торможению иммунологической и патохимической стадий аллергической реакции;

4.выявление и лечение сопутствующих заболеваний и осложнений.

Уменьшение аллергенности диеты может быть достигнуто за счет полной или частичной элимниации выявленных пищевых аллергенов.

При участии в формировании ПА иммунопатологических реакций причиннозначимый аллерген и продукты, обладающие перекрестно-реагирующими свойствами (например, говядина при непереносимости коровьего молока), полностью исключается из диеты. Полная элиминация не сложна, если речь идет о продукте, редко используемом в обычном питании (например, сладкий перец, клубника, орехи, морская рыба и подобные продукты). Гораздо сложнее обеспечить полную элиминацию при иммунологической реакции на такой труднозаменимый продукт, как коровье молоко, поскольку диета ребенка с ПА должна полностью соответствовать его физиологической потребности. Обычно ребенка переводят на соевые смеси, которые не содержат молочного белка, лактозы и глютена (фитолакт, нутрисоя, изюмил, фрисопен, прособи, фрисосой и др.). Перевод на соевые смеси улучшает питательный статус, способствует исчезновению клинических проявлений ПА, вызванной реакцией на коровье молоко. К сожалению, 5-15% детей развивают аллергические реакции на сою. Таким больным назначают смеси на основе гидролизата казеина (нутрамиген, прегестимил) или «миндальное молоко», которое родители могут приготовить сами. Для этого 125 г очищенных от скорлупы и внутренней кожицы миндаля размалывают до гомогенной массы, добавляют 0,5 л кипяченой воды, хорошо перемешивают и выдерживают 15-20 мин при комнатной температуре, затем фильтруют через несколько слоев марли. К фильтрату добавляют 0,5 л остывшей кипяченой воды, после чего смесь нагревают до кипячения. К готовому продукту добавляют 50 г сахара. С целью увеличения содержания сухих веществ и жира можно проводить повторную экстракцию орехов, остающихся после фильтрации. 100 г смеси содержит белка 2,1 г, жира – 3,5 г, углеводов – 6 г. Смесь бедна кальцием, натрием, витаминами.

Длительность строгой элиминации во многом зависит от возраста, в котором была начата диетотерапия. Удаление из рациона молочных продуктов в первое полугодие жизни может ограничить срок элиминации до 3-6 мес. При запаздывании лечения средняя продолжительность диеты составляет 6-12 мес.

Частичная элиминация допустима при псевдоаллергических реакциях и вторичных формах пищевой аллергии, возникающих в связи со снижением барьерной функции желудочно-кишечного тракта и ферментативных возможностей организма ребенка. Примером неполной элиминации может служить замена натурального молока кисломолочными продуктами, более низкая антигенность которых является результатом частичной гидролизации белка. Положительная динамика клинических проявлений ПА при неполной элиминации указывает на транзиторный характер заболевания и благоприятный прогноз. Из диеты ребенка с ПА исключаются так называемые облигатные аллергены, большинство из которых являются либераторами гистамина или сами в себе несут большое количество гистамина (клубника, цитрусовые, бобовые, квашеная капуста, орехи, кофе и др.). К мерам, снижающим антигеноспецифическое влияние пищи, относятся соблюдение технологии приготовления, условий и сроков хранения продуктов, использование овощей и фруктов, выращенных без применения удобрений, вымачивание круп и овощей в холодной воде в течение 10-12 час, двойное вываривание мяса, очистка питьевой воды. Необходимо ограничение сахара минимум на 50%. Для сохранения у ребенка вкусовых привычек пищу можно подслащивать аспартатом (торговое название «Нутриевит», «Сластелин»). При аллергических реакциях с выраженным экссудативным компонентом ограничивается употребление соли и жидкости.

Проведение элиминационных диет требует коррекции минеральных веществ, в частности кальция, витаминов В₆, А, Е, В₅. Учитывая недостаточную активность работы желез желудочно-кишечного тракта у больных ПА, в лечении широко используются ферментные препараты (фестал, панзинорм, ораза), хотя детям с нетяжелыми проявлениями заболевания достаточно и назначения соляной кислоты с пепсином, абомина, панкреатина. При дисбактериозе назначают курсы бифядумбактерина или лактобактерина (два 3-недельных курса в год). Очень важно своевременное выявление и лечение гельминтозов и лямблиоза. Генез и рольхолецистопатии у больных ПА не ясны, но желчегонная терапия иногда является необходимым компонентом комплексной терапии для достижения обратного развития кожных аллергических проявлений.

Лечение уже развившихся аллергических реакций проводят с помощью антигистаминных препаратов (дипразин, тавегил, перитол, фенкарол, диазолин, супрастин, кларитин и др.).

При недостаточной эффективности диетотерапии с целью торможения выделения биогенных аминов из тучных клеток кишечника назначают налкром, кетотифен, димефосфон, ксидифон. Налкром назначается на 3-6 нес внутрь (30 мг/кг в сутки, разделенной на 3-4 приема) до еды. По данным И.И. Балаболкина назначение налкрома приводит к хорошему клиническому эффекту у 95, 6% детей с сочетанной гастроинтестинальной аллергией и атопическим дерматитом, а также к уменьшению воспалительных изменений в слизистой желудочно-кишечного тракта.

Прогноз

Прогноз для жизни почти всегда благоприятен, но для полного выздоровления – надо делать с осторожностью. Если у человека имеется непереносимость продукта, редко употребляемого в пищу, то лучше его избегать. Дж. Пурвис и О.К. Нетребенко отмечают, что пищевая непереносимость или пищевая аллергия к коровьему молоку и куриному яйцу у детей первого года жизни чаще может быть транзиторной и с возрастом уменьшаться и в конце концов дети ее «перерастают», то есть практически речь идет об экссудативно-катаральной аномалии конституции.

ЛЕКАРСТВЕННАЯ АЛЛЕРГИЯ

Общие закономерности возникновения нежелательных эффектов лекарственной терапии следующие:

1.частота осложнений лекарственной терапии прямо пропорциональна количеству назначенных медикаментов;

2.наследственные и семейные особенности имеют решающее значение в возникновении осложнений терапии определенной группой лекарственных средств;

3.нежелательные эффекты лекарств во многом зависят от их фармакологических свойств, состояния органов, где лекарство всасывается (желудочно-кишечный тракт), метаболизируется (печень или другой орган) или экскретируется (почки и др.), а потому при их поражении частота токсических эффектов возрастает;

4.хотя общим правилом является более редкое возникновение лекарственных осложнений у детей, но это не относится к новорожденным и детям первого полугодия жизни;

5.побочные реакции на лекарства могут быть как генерализованными, так и поражающими практически любой орган;

6.нарушение правил хранения, сроков реализации лекарств и самолечение увеличивает частоту осложнений лекарственной терапии.

Все нежелательные эффекты лекарств делят на две большие группы:

I.Предсказуемые (приблизительно 75-85% всех больных с осложнениями лекарственной терапии), обусловленные токсическим или побочным действием лекарств, зависящих от фармакологических свойств.

II.Непредсказуемые, развивающиеся как следствие ЛА или идиосинкразии (генетические особенности обмена веществ пациента определяют непереносимость лекарства и его побочные эффекты).

Токсические эффекты лекарства могут быть обусловлены передозировкой, нарушением его метаболизма, выведения, наследственными или приобретенными поражениями разных органов, комбинированной лекарственной терапией. Как правило, эти осложнения описаны в руководствах по лекарственной терапии. Побочные действия лекарств нередко неизбежны, ибо препарат действует не только на тот орган, по поводу поражения которого его назначают, но и на другие.

Вторичные эффекты – те, которые не связаны с основным фармакологическим действием, но возникновение которых очень часто. Например, дисбактериоз кишечника после лечения антибиотиками.

Идиосинкразия наблюдается у лице наследственными метаболическими дефектами. Например, гемолитический криз у больных с наследственным дефицитом Г-6-ФД может возникнуть после приема жаропонижающих и противомалярийных средств, сульфаниламидов, фторхинолонов.

Псевдоаллергические реакции могут возникнуть вследствие того, что медикамент вызывает бурное освобождение биогенных аминов (гистамин и др.) без предшествующей иммунологической стадии. Примером могут быть реакции на ряд красителей. Псевдоаллергическую реакцию может вызвать и ацетилсалициловая кислота, стимулирующая липоксигеназный путь синтеза простагландинов, активирующая комплемент без участия антител.

Этиология

ЛА наиболее часто вызывает пенициллин, реже другие пенициллиновые антибиотики, цефалоспорины, тетрациклин, сульфаниламиды, антигистаминные препараты, тиамин (витамин В,), гормональные препараты (АКТГ, инсулин и др.), лизоцим, салицилаты, нодиды. Нередки аллергические реакции на горчицу.

Предрасполагающим фактором является атонический диатез. По данным литературы, ЛА выявляется у 25-30% детей с атоническим диатезом и только у 0,5% детей без этой аномалии конституции.

Патогенез

Все четыре типа аллергических реакций по Желлу и Кумбсу могут быть патогенетическим звеном ЛА. Острые аллергические реакции в ответ на поступление медикамента (анафилактический шок, крапивница, отек Квинке, приступ БА и др.) обычно опосредованны реакциями I типа – реагинами (igE). Подострые реакции, развивающиеся в течение 72 ч после приема медикамента, чаще вызваны реакциями II типа, опосредованны иммуноглобулинами G и М и комплексным антигеном (лекарственный гаптен и белок тканей) – агранулоцитоз и тромбоцитопеническая пурпура, макулопапулезные экзантемы, иногда лихорадка и др. Еще позже проявляются затяжные аллергические реакции на лекарства, обусловленные III типом реакций – иммунными комплексами (васкулиты, сывороточная болезнь, нефропатии, гепатиты и др.). Типичным проявлением участия реакции гиперчувстантельности замедленного типа (IV тип аллергических реакций) при ЛА является контактный дерматит. Сказанное, конечно же, достаточно условно, и в генезе подострых и даже затяжных реакций могут играть решающую роль реагины (IgE).

Учитывая ведущее значение в ЛА пенициллина, рассмотрим более подробно патогенез пенициллиновой аллергии. Когда пенициллин деградирует, бета-лактамное кольцо его раскрывается и 95% пенициллина образует конъюгаты с тканевыми белками-бензилпенициллоильные гаптеновые группы (БПГ). БПГ – главный гаптен пенициллиновой гиперчувствительности, но анафилактоидные реакции, в том числе шок, развиваются при наличии IgE к другим, малым гаптеновым детерминантам (менее 5% деградируемого пенициллина) – пеницилло-атпениплоат и пенициллент. Таким образом, ЛА к пенициллину гетерогенна по механизму направленности антител в молекуле антибиотика. Возможны перекрестные аллергические реакции на пенициллин и полусинтетические пенициллины (20–30%), некоторые цефалоспорины (10%). Однако это не является закономерностью для всех больных с аллергией к пенициллину.

Следует подчеркнуть, что аллергизирующий эффект пенициллина гораздо меньший при системном введении, чем при использовании его местно в каплях или в аэрозоле (1-2%, 5-12% и 15% соответственно по Т.С. Соколовой). Поэтому местно пенициллин может быть использован лишь при одновременном системном введении.

Отмечается также, что пятнистая сыпь при лечении ампициллином имеет нередко неаллергический генез и обусловлена вирусом Эпштейна–Барр или нервно-артритическим диатезом у пациента. Чаще всего речь идет об инфекционно мононуклеозе, ибо 90% больных с этим заболеванием так реагируют на ампициллин.

Клиника

Наиболее частыми из регистрируемых проявлений ЛА являются общие аллергические реакции (анафилактический шок, многоформная эритема и синдром Стивенса–Джонсона, буллезный эпидермолиз, включая эпидермальный некролиз, синдром Лайелла), а также различные кожные (уртикарная сыпь, крапивница, контактный дерматит, фиксированная экзема, экзема и экземоподобные поражения, акнеформные высыпания, лихеноидная сыпь и др.) и поражения слизистых оболочек полости рта, языка, глаз, губ (стоматиты, гингивиты, глосситы, хейлиты и др.), желудочно-кишечного тракта (гастрит, гастроэнтерит). Реже диагностируют ЛА в виде гаптеновых гранулоцитопений и тромбоцитопений, геморрагической анемии, респираторных аллергозов (приступ БА, подсвязочный ларингит, эозино-фильный легочный инфильтрат, аллергический альвеолит). Еще реже выявляют ЛА как причину миокардитов, нефропатии, системных васкулитов, узелкового периартериита и красной волчанки, хотя такие формы тоже есть.

Диагноз

В основе лежит тщательно проанализированный анамнез и возникшее на основе этого подозрение на ЛА. Лабораторные тесты ЛА непросты и нередко трудно трактуемы: кожные пробы (уколочное и внутрикожное введение разведения лекарства 1:100000) тест дегрануляции тучных клеток, радиоаллергосорбентный тест, реакция бласттрансформации лимфоцитов с соответствующим медикаментом.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз проводят с токсическими, побочными эффектами лекарств, обусловленными их фармакологическими свойствами, идиосинкразией.

Лечение

При возникновении подозрения на ЛА необходимо отменить все медикаменты, которые получает ребенок. При острых реакциях полезно промывание желудка, солевое слабительное, назначение энтеросорбентов (активированный уголь, полифепан и др.), а также гемосорбция, плазмаферез.