«ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА У ДЕТЕЙ 2-3 ЛЕТ И ВОЗРАСТНЫЕ ИЗМЕНЕНИЯ»

С переходом на прием плотной пищи особое значение для детей 2-3 лет приобретают ее размельчение, смачивание и формирование пищевого комка, что достигается с помощью жевания. 

Жевание становится эффективным сравнительно поздно – к 1,5-2 годам. В первые месяцы после рождения зубы находятся под слизистой оболочкой десен. Прорезывание молочных зубов происходит с 6 до 30-го месяца в определенной последовательности для разных зубов. Молочные зубы заменяются постоянными в период с 5-6 до 12-13 лет. При прорезывании молочных зубов жевательные движения слабые, аритмичные, с увеличением числа зубов они становятся ритмичными и по силе, длительности, характеру приводятся в соответствие со свойствами пережевываемой пищи. 

В пубертатном периоде развитие зубов заканчивается, за исключением третьих коренных (моляры, зубы мудрости), которые прорезываются в 18–25 лет.

Слюноотделение у детей, как и у взрослых, осуществляется тремя парами крупных слюнных желез (околоушная, подчелюстная, подъязычная) и рядом мелких, расположенных в слизистой оболочке полости рта, у корня языка, на твердом и мягком небе. С возрастом масса желез и число гландулоцитов в них увеличиваются, ветвится и расширяется система выводных протоков. К 2 годам слюнные железы детей по гистологическому строению сходны с таковыми у взрослых.

Слюнные железы новорожденных выделяют очень мало слюны. С возрастом количество ее медленно увеличивается. Значение слюны при лактотрофном питании ребенка состоит в герметизации губ с материнской грудью.

С 4–6-месячного возраста слюноотделение у детей значительно усиливается, что связано с прикормом (густая и твердая пища, раздражая слизистую оболочку рта, усиливает слюноотделение) и появлением молочных зубов (физиологическая гиперсаливация). Неумение глотать слюну приводит к слюнотечению, которое прекращается к 1-1,5 года.

Смешанная слюна ребенка имеет колеблющиеся в широких пределах значения рН 6–7,8, содержит неорганические и органические вещества. Среди последних муцин (слизь) – важный компонент для формирования и ослизнения пищевого комка, образования защитного слоя на слизистой оболочке полости рта и глотки. Слюна содержит ряд ферментов, в их числе а-амилазу, которая в гидролизе молока участия не принимает, так как не имеет лактазной активности. Активность амилазы в слюне новорожденных не превышает ¹/₃ ее активности у взрослых, которой она достигает в возрасте 1-2 лет. При раннем прикорме этот процесс ускоряется.

Существенна липолитическая активность слюны, с участием которой в желудке гидролизуются жиры молока.

Ниже, чем у взрослых, активность в слюне детей лизоцима (муромидаза), оказывающего бактерицидное действие.

Ведущее значение в стимуляции слюноотделения ребенка имеет безусловный рефлекс с рецепторов языка и слизистой оболочки полости рта. В течение первого года жизни на основе этого рефлекса формируются натуральные условные слюноотделительные рефлексы на вид матери, время кормления, запах молока, пеленание перед кормлением.

Глотание пищевого комка является рефлекторным актом. Глотательный рефлекс начинает формироваться раньше, чем рефлекс сосания. Отличия глотания у детей раннего возраста объясняются особенностями строения глотки и пищевода и недостаточной регуляторной сформированностью этого сложного цепного рефлекса.

У новорожденных желудок имеет округлую форму и расположен горизонтально. К 1 году он становится продолговатым и приобретает вертикальное положение. Форма, характерная для взрослых, формируется к 7–1 годам. Емкость желудка при рождении 5–10 мл, в первые недели увеличивается до 30-35 мл, к 1 году – до 300-400 мл, в возрасте 10 лет достигает примерно 750-800 мл, а у взрослого равна 1500-2000 мл. Поверхность слизистой оболочки желудка у новорожденного ребенка составляет 40-50 см, у взрослого – 500-700 см. С возрастом масса желудка увеличивается. У взрослого она примерно в 24 раза больше, чем у новорожденного. Слизистая оболочка желудка детей менее складчата и более тонка, чем у взрослых, содержит меньше желез, а в каждой из них число гландулоцитов меньше, чем у взрослых. С возрастом увеличивается общее число желез и число их на 1 мм² слизистой оболочки. Вход в желудок относительно широк, кардинальный сфинктер развит недостаточно, а пилорический сформирован хорошо, что предрасполагает грудных детей к срыгиванию и рвоте. В слизистой оболочке желудка детей имеются те же железы и гландулоииты, что и у взрослых, но секретная активность их невелика. Имеется ряд отличий в качестве секретов.

В детском возрасте желудок растет очень интенсивно. В 7-11 лет он приобретает форму, типичную для взрослого. В период ускоренного роста он несколько вытянут в длину.

Желудочный сок новорожденного имеет варьирующую слабокислую реакцию. К концу 1 года устанавливается рН 3-4. До 4-5-месячного возраста кислотность желудочного сока обеспечивается молочной кислотой, а затем – соляной кислотой, продуцируемой обкладочными клетками желудочных желез. Интенсивность секреции соляной кислоты зависит от типа питания: она минимальна при молочном вскармливании, примерно в 2 раза выше при смешанном и еще в 2-4 раза повышается при раннем переводе детей на искусственное вскармливание.

С периода новорожденности до конца первого года жизни протеолитическая активность желудочного сока увеличивается в 3 раза, но остается ниже, чем у взрослых. Выделение протеаз в течение всех периодов повышается в 40 раз. Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание повышает протеолитическую активность желудочного сока.

До 10-летнего возраста кислотность желудочного сока повышается у детей мужского и женского пола параллельно, затем бывает более высокой у мальчиков, причем это различие не меняется вплоть до 40-летнего возраста, когда вновь выравнивается.

Железы желудка секретируют несколько видов пепсиногена. Для новорожденных характерно выделение железами желудка фетального пепсина, проявляющего наибольшую активность при рН 3,5 и обладающего выраженным свойством створаживать молоко. К 2-месячному возрасту выделение фетального пепсина снижается и ведущую роль в гидролизе белка приобретают пепсин и гастриксин – две группы пепсинов, характерных и для желудочного сока взрослых. До 1 года пепсины желудочного сока адаптированы к гидролизу казеина при рН 3,0–4,0. Белки растительного происхождения в первые 2 мес. после рождения желудочным соком практически не расщепляются, с 4-го месяца фитолитическая активность сока достаточно высока. Белки мяса могут перевариваться в желудке с 5–6-месячного возраста, протеолитическая активность хорошо выражена у 7-месячных детей.

Желудочный сок у новорожденных имеет относительно высокую иполитическую активность, обеспечивающую гидролиз эмульгированных жиров молока в широком диапазоне рН.

Моторная деятельность желудка. У новорожденных перистальтика желудка слабая, тонус его стенок низкий, газовый пузырь относительно велик. С возрастом моторная активность желудка повышается.

Порция грудного молока задерживается в желудке после кормления 2-3 ч, питательная смесь с коровьим молоком – 3–4 ч. Увеличение в пище количества белков и жиров замедляет ее эвакуацию до 4,5–6,5 ч.

При лактотрофном питании регуляция секреторной и моторной функций желудка с помощью центральных механизмов недостаточна и повышается в дальнейшем. При грудном вскармливании преобладают регуляторные механизмы на местные механические и химические раздражения.

Полостное пищеварение, как известно, осуществляется в основном ферментами поджелудочной железы, но у новорожденных она развита слабо. Масса железы 2-4 г, к концу 1 года достигает 10-12 г (у взрослых – 60-115 г).

Грандулоциты поджелудочной железы новорожденного малореактивны к стимуляторам. Развитие секреции разных ферментов идет гетерохронно. Переход на смешанное и особенно на искусственное вскармливание значительно повышает секрецию и выделение панкреатических ферментов. В возрасте 2 лет хорошо стимулируется секреция протеаз, липаз и карбогидраз.

Регуляция панкреатической секреции осуществляется нервными и гуморальными механизмами. В регуляции секреции двенадцатиперстной кишки особенно велико значение характера питания. Это влияние, формирующееся переходом на дефинитивное питание, гетерохромно для секреции разных ферментов. Большая роль в кишечном пищеварении принадлежит желчи.

Печень новорожденного относительно велика – около 4% массы тела (у взрослых – 2–3%). Особенно интенсивно печень растет в течение первых 3 лет жизни, а затем в пубертатном возрасте. К 3 годам жизни масса печени утраивается; у взрослого она в 10 раз больше, чем у новорожденного. Относительная масса печени постепенно уменьшается с 4 до 2,8% массы тела взрослого. Наибольшее прибавление массы печени у девочек наблюдается в 13-14 лет, а у мальчиков – в 15-16 лет.

Желчный пузырь вначале имеет веретенообразную форму, в возрасте 13 лет становится круглым, а у взрослых приобретает грушеобразную форму. У новорожденного его длина равна 3 см, у взрослого – 10 см. Емкость желчного пузыря увеличивается с 3 мл примерно до 35 мл в зрелом возрасте, У новорожденного желчный пузырь мал; емкость его у ребенка 3 мес. около 3 мл, к концу года – 8-9 мл (у взрослых – 50-65 мл). Желчеобразование у новорожденных происходит весьма интенсивно: на 1 кг массы тела желчи выделяется в 4 раза больше, чем у взрослых. В желчи у детей концентрация желчных кислот, солей, холестерина ниже, а муцина и пигментов – выше, чем в желчи у взрослых. Нередко это служит причиной недостаточного усвоения жиров и появления их в кале при раннем прикорме. Регуляция желчеобразования осуществляется в основном гуморальным путем, выделение желчи в двенадцатиперстную кишку регулируется нервными и гуморальными механизмами, т.е. как у взрослых.

Длина кишечника у детей по отношению к длине тела больше, чем у взрослых: у новорожденных – в 6,3, в возрасте 1–2 лет – в 6,6, у взрослых – в 5,4 раза. Наиболее интенсивный рост тонкой кишки наблюдается в возрасте от 1 года до 3 лет и от 10 до 15 лет. Слизистая оболочка тонкая, ворсинок в тонкой кишке детей меньше, чем у взрослых. Мышечная оболочка кишечника у новорожденных развита слабо. Формирование интрамуральной нервной системы не завершено и продолжается до 3–5 лет.

В тонкой кишке осуществляется полостное, мембранное и внутриклеточное пищеварение. Соотношение между ними в раннем постнатальном онтогенезе претерпевает характерные изменения.

Секреторная деятельность. Слизистая оболочка тонкой кишки новорожденных обладает высокой ферментативной активностью и обеспечивает высокую интенсивность мембранного пищеварения. Существенное значение имеет и внутриклеточное пищеварение. Эти виды пищеварения у детей обеспечивают гидролиз в условиях еще несформировавшегося полостного пищеварения. У детей раннего возраста кишечное пищеварение осуществляется на большей части тонкой кишки. С возрастом в связи с развитием полостного пищеварения основной пищеварительный процесс завершается в начальной трети тонкой кишки.