Повреждения

Возраст, пол

Характерные анамнестические данные

Клинические признаки

Данные лабораторных исследований (крови, мочи, кала)

Данные ренгентологического исследования (обзорное рентгенологическое исследование грудной и брюшной полостей, контрастное исследование желудочно-кишечного тракта, ангиография)

Данные эндоскопического исследования (гастродуоденоскопия, лапароскопия)

Боль

Рвота

Стул

Общее состояние, пульс, артериальное давление

Данные осмотра языка

Данные исследования живота

Ректальное и вагинальное исследования

Заболевания гинекологического профиля

Нарушенная внематочная беременность

Встречается в детородном возрасте

В анамнезе воспалительные процессы придатков матки, бесплодие или нарушение функции яичников, нарушения менструального цикла, задержка менструации, иногда кратковременные или преждевременные кровянистые выделения. В ряде случае острому началу заболевания предшествуют кратковременные приступы болей в животе, сопровождающиеся головокружением и обмороком

Острая внезапная локализирующаяся внизу живота, иррадиирующая в прямую кишку. Иногда распространяется в область подреберья, может иррадиировать в лопатку, ключицу (френикус-симптом) вследствие раздражения окончаний диафрагментального нерва, излившегося кровью

Обычно отсутствует

Не изменен

Средней тяжести или тяжелое. Характерная бледность кожного покрова. Пульс обычно слабого наполнения, прогрессивно учащается. АД резко снижено. Температура нормальная

Обычно не изменен

Ректальное исследование – увеличение тела матки, выраженная болезненность передней или переднебоковой стенок прямой кишки. Вагинальное исследование часто выявляет синюшность или бледность слизистой оболочки влагалища. Шейка матки обычной или мягкой консистенции. Смещение шейки матки резко болезненно. Задний свод уплощен и несколько выбухает; пальпация его резко болезненна. Матка незначительно увеличена, обычной консистенции

Анализ крови – снижение гемоглобина, эритроцитов, гематокрита, объема циркулирующей крови

Обычно изменения не выявляются

Лапароскопия – в брюшной полости различное количество жидкой крови и сгустков, маточная труба неравномерно расширена, иногда виден дефект стенки трубы с краями, имбибированными кровью

Острые воспалительные заболевания придатков матки

Встречается чаще в возрасте 20-40 лет

Указанная на воспалительные заболевания придатков в прошлом. Часто больные отмечают появление разъедающих белей. Проявление заболевания иногда связано с началом половой жизни, с внебрачными случайными половыми связями, простудой, переохлаждением. Иногда острому началу заболевания предшествует плохое самочувствие, субфебрильная температура

Острая, локализирующаяся внизу живота, больше в области малого таза, иррадиирующая в паховую область, внутреннюю поверхность бедра, в поясничную область, задний проход

Возникает в позднем периоде

Стул без изменений, иногда болезненность при дефекации

Чаще удовлетворительное. Тахикардия. Температура постоянно повышается

Вначале влажный, при нарастании перитонеальных явлений – обложен, сухой

Ректальное исследование – надавливание на шейку матки резко болезненно (симптом Промптова). Вагинальное исследование – гиперемия слизистой оболочки шейки матки и влагалища. Иногда отмечается гнойное отделяемое из шеечного канала. Смещение шейки матки резко болезненно. Своды болезненные. В ряде случаев удается определить нижний полюс опухолевидного конгломерата с нечеткими контурами, малоподвижного и резко болезненного

Анализ крови – лейкоцитоз

Обычно изменения не выявляются

Лапароскопия в положении Тренделенбурга – видны расширенные, извитые спаянные окружающими тканями и органами, гиперемированные, отечные матовые трубы; в полости малого таза – серозно-фибринозный выпот, иногда гной. При пальпации и смещении маточных труб лапароскопом определяется их ригидность. Яичники почти всегда подтянуты к трубам и видны частично

Перекрут кисты или опухоли внутренних половых органов

Возможно в любом возрасте

В анамнезе могут иметься указания на распознанную ранее кисту или опухоль в малом тазу или на длительные заболевания придатков матки. Начало синдрома часто связано с физической нагрузкой и резкой переменой положения тела

Возникает внезапно, чаще всего острая приступкообразного характера, иррадиирующая в промежность, бердо, поясничную область

Возникает часто

Часто задержан

Средней тяжести или тяжелое. Характерно беспокойное поведение. Холодный пот. Пульс чистый. Температура нормальная в начале заболевания, затем может повышаться

Обычно влажный

Ректальное исследование – можно прощупать резко болезненную опухоль. Вагинальное исследование – в области придатков матки определяется образованием округлой формы, тугоэластической консистенции, ограниченно подвижное и резко болезненное. При перекруте миоматозного узла можно определить увеличение матки; узел смещается вместе с маткой и имеет плотноэластическую консистенцию

Анализ крови – лейкоцитоз

Обычно изменения не выявляются

Лапароскопия в положении Тренделенбурга – матка увеличена в размерах, поверхность ее бугристая, серозный покров гиперемирован; некротизированный узел обычно закрыт отечным большим сальником; вокруг узла определяется небольшое количество фибриозных наложений и выпота; узел темно-бурого или темно-коричневого цвета

2. Перекручивание ножки кисты

 

Яичник могут поражать два основных вида доброкачественных образований: кистомы – пролиферирующие опухоли – и кисты – образования ретепционного характера. В отдельную группу сле­дует отнести кисты желтого тела, которые возникают при нор­мальном течении беременности, а также при перерождении пла­центы – хорионэпителиоме или пузырном заносе.

Кисты и кистомы имеют некоторые общие признаки: оболоч­ку, внутри которой находится одна или несколько полостей, ножку, представляющую собственную связку яичника с проходящими в ней сосудами и нервами. В состав ножки обычно входит и тру­ба. Ножка подвергается растяжению, вследствие чего опухоль может свободно смещаться в пределах брюшной полости.

Подвижность опухолей яичника нередко является причиной перекручивания их ножки, что проявляется резкими болями, при­знаками раздражения брюшины, вздутием живота, наступлением аборта или преждевременных годов.

Если перекручивание ножки было небольшим (на 180–270°), происходит затруднение оттока венозной крови от опухоли при сохранившемся частично или пол­ностью движении крови по артериям. Наступает постепенное пе­реполнение венозных сосудов опухоли кровью, разрыв капилляров, а затем и более крупных ветвей сосудов оболочки кисты. На по­верхности такой опухоли определяются множественные мелкие кровоизлияния и отдельные более обширные очаги кровоизлия­ний. Возникает отек и растяжение оболочки вследствие увеличе­ния ее полости, содержимое которой приобретает геморрагический характер. Отмечается асептическое воспаление и скопление серозно-геморрагического выпота в брюшной полости. При перекру­чивании ножки кисты на 360° и более может полностью прекра­титься кровообращение в опухоли. Наступает ее некроз, что проявляется быстро развивающейся картиной воспаления окру­жающих тканей. Наблюдаются тяжелая интоксикация, нарушение функции кишечника и мочевыделительных органов, вздутие жи­вота и признаки перитонита.

Характерной особенностью начального периода заболевания является внезапное появление сильных болей, нередко после рез­кого движения или натуживания. Выраженность болевых ощуще­ний находится в прямой зависимости от степени перекручивания ножки кисты. Если наступило полное прекращение питания опу­холи, острые боли еще больше нарастают. Уже через несколько часов от начала болезни температура повышается до 38–38,5º, прекращается отхождение газов и нередко самостоятельное моче­испускание. Возникает вздутие живота и ухудшается перисталь­тика кишечника. Вскоре появляется сухость языка, определяется частый пульс, превышающий показатель температуры, нарастает лейкоцитоз (однако он очень редко достигает больших величин).

У больной можно выяснить наличие опухоли яичника, установленной врачом жен­ской консультации, Однако основным в решении вопроса о нали­чии перекручивания ножки опухоли является пальпация живота, а в ранние сроки беременности – и влагалищное исследовании. Пальпацию следует производить очень бережно. Для выяснения истинного состояния органов брюшной полости можно прибегнуть к кратковременной ингаляции закиси азота н смеси с кислоро­дом. У дна матки или ее боковых поверхностей определяется округлое образование тугоэластической консистенции, ограничен­но подвижное или неподвижное в зависимости от степени разви­тия воспалительного процесса и укорочения ножки кисты. Иногда опухоль как бы сливается с маткой, что может свидетельствовать о некробиозе и воспалении узла фибромиомы. Однако узлы фиб­ромиомы более плотной консистенции сливаются со стенкой матки и перемещаются вместе с ней.

После установления диагноза перекручивания ножки опухоли необходимо приступить к срочной операции. Операцию произво­дят под общим обезболиванием (эндотрахеальный наркоз). Для уменьшения раздражения брюшины в брюшную полость перед ее закрытием вводят 150–200 мл 0,25% раствора новокаина. Вво­дить дренажную трубку при отсутствии гнойного расплавления тканей опухоли не следует. Удалив опухоль, предпринимают не­обходимые меры для предотвращения развития сокращений матки. Проведение операции в ранние сроки после установления диагно­за гарантирует сохранение беременности и благоприятное течение послеоперационного периода.

 

3. Внематочная беременность

 

Локализация. Первое систематическое описание внематочной беременности дал Levret. В соответствии с этой классификацией различают трубную беременность, яичниковую и брюшную беременность. Выделяют еще и беременность в рудиментарном роге матки. По данным А.И. Осякиной-Рождественской, в 99% бывает трубная беременность. По А.Д. Аловскому, трубная беременность наблюдается в 98,5%, яичниковая – в 0,2%, брюшная – в 0,4%, в рудиментарном роге – в 0,9%.

Современные авторы на второе место по частоте ставят, как правило, яичниковую беременность. По данным Procope, Vesanto, она составляет 0,4%. По Lucrezio, яичниковая беременность относится к трубной как 1 : 115, а к общему числу беременностей как 1 : 25000. По нашим данным, основанным на анализе 300 случаев внематочной беременности, яичниковая беременность наблюдалась у 2 женщин, что составляет 0,7%.

В зависимости от места прикрепления и развития оплодотворённого яйца в трубе трубная беременность делится на беременность в ампулярной, истмической, интерстициальной и в инфундибулярной частях трубы.

К редким разновидностям трубной беременности относятся различные промежуточные формы: трубно-брюшная беременность, когда оплодотворенное яйцо располагается частично в трубе и частично в брюшной полости; трубно-маточная беременность, когда одна часть плодного яйца располагается в промежуточном отделе трубы, а другая – в полости матки; межсвязочная беременность, когда оплодотворенное яйцо располагается на участке трубы, который обращен в сторону мезосальпиниса; при нарушении целости трубы плодное яйцо расслаивает мезосальпинкс и продолжает свое дальнейшее развитие между листками широкой связки.

Несколько чаще трубная внематочная беременность наблюдается справа.

Этиология. Так как оплодотворение наступает обычно в ампулярной части трубы, то фактически даже в физиологических условиях беременность начинается как внематочная. В дальнейшем оплодотворенное яйцо беспрепятственно продвигается по трубе в полость матки. Этому способствуют перистальтические сокращения трубы. В последнее время многие авторы придают большое значение простагландинам, которых особенно много содержится в семенной жидкости и в эндометрии. Простагландины, всасываясь слизистой оболочкой влагалища, могут проникать в кровь и оказывать влияние на сократительную деятельность маточных труб. Допускается возможность и непосредственного проникновения простагландинов в матку и трубы (вместе со сперматозоидами). В семенной жидкости человека обнаружено 13 различных аростагландинов. Простагландины Е₁ и Е₂ способствуют сокращению проксимальпых отделов маточной трубы, но расслабляют дистальные; простагландины F_1α и F_1β сокращают их мускулатуру, а Е₃ и F_2β, наоборот, расслабляют.

В опытах на крысах было обнаружено замедляющее действие простагландинов и на оплодотворенную яйцеклетку.

Klausch и Kyank полагают, что простагландины, несомненно, играют важную роль как в транспорте сперматозоидов, так и в задержке оплодотворенной яйцеклетки за пределами матки, хотя и признают, что этот раздел физиологии еще нуждается в дальнейшей научной разработке.

В докладе научной группы ВОЗ подчеркивается и роль предварительной гормональной подготовки. В экспериментах из животных убедительно доказано, что «скорость перемещения яйца по трубе и секреция ею муцина контролируются как прогестероном, так и эстрогенами».

Таким образом, в имплантации оплодотворенного яйца играют роль как простагландины, так и гормоны и даже ферменты, которые под влиянием эстрогенов, действуют на бластулу и вызывают лизис прозрачной оболочки яйцеклетки, давая тем самым возможность оплодотворенному яйцу прилипать к слизистой. Растущее плодное яйцо имплаптируется там, где оно оказывается к началу ферментативной деятельности трофобласта. В физиологических условиях она появляется в то время, когда яйцо попадает в полость матки. Если же трофобласт начинает функционировать раньше этого момента, возникает нидация оплодотворенного яйца за пределами матки (внематочная беременность).

Таким образом, основными причинами возникновения внематочной беременности могут быть: преждевременное появление нидацяонных свойств оплодотворенного яйца (овулогепная теория), задержка оплодотворенного яйца в процессе передвижения его к матке в результате возникновения тех или иных причин, нарушающих его нормальное передвижение.

В настоящее время большинство авторов считают более правильной точку зрения, согласно которой внематочная беременность есть результат расстройства механизмов, обеспечивающих продвижение оплодотворенной яйцеклетки в матку.

Новейшие достижения в этой области в значительной степени расширяют наши знания о физиологических условиях передвижения яйца от яичника к матке и в определенной мере разрешают некоторые спорные вопросы этиопатогенеза эктопической беременности. Точка зрения В.С. Груздева о том, что яйцеклетка после разрыва фолликула попадает в брюшную полость, а затем, подхваченная фимбриями трубы, направляется в ее просвет, не подтверждена.

А.И. Осякина-Рождественская в эксперименте, а А.Э. Мандельштам на больных (благодаря метросальпингографии при чревосечениях) убедительно показали, что у человека, как и у животных, яйцеклетка во время овуляции попадает непосредственно в трубу, минуя брюшную полость. Этому способствует особый механизм восприятия яйца, возникающий к моменту овуляции.

Механизм этот состоит в том, что под влиянием воздействия эстрогенного гормона и нервного импульса, идущего от зреющего фолликула, в момент разрыва фолликула происходит сокращение мускулатуры трубы и приближение ее фимбрий к яичнику. В этот момент фимбрий как бы охватывают место разрыва и обеспечивают беспрепятственное поступление яйцеклетки в просвет трубы.

В свете вышеприведенных данных о физиологической роли простагландинов группа ученых во главе с Sandberg выдвинули теорию «присасывания яйцеклетки». Однако и она пока что не имеет достаточных доказательств. Задержка продвижения оплодотворенного яйца может быть связана не только с нарушением регуляторных процессов, влияющих на его передвижение в трубе, по и с механическим препятствием.

Одной из причин задержки оплодотворенного яйца в просвете трубы может быть наличие в ней различных воспалительных изменений (перетяжек, спаек, сужений, деформаций и др.). В настоящее время большое значение придают нарушению перистальтики. При хорошей перистальтике трубы, которая зависит от нервных и гормональных влияний, оплодотворенное яйцо может свободно перемещаться даже при наличии некоторых механических препятствий и, наоборот, нарушенная перистальтика может быть причиной трубной беременности даже при полной проходимости трубы. Однако это ни в какой мере не снижает роли воспалительных процессов. Известно, что возникающие при воспалении внутренних половых органов и остающиеся даже после полного восстановления проходимости маточных труб нарушения гормональной функции яичников, воздействуя на нервно-мышечный аппарат, могут снижать силу их перистальтики.

Наряду с остаточными явлениями воспалительных процессов важную роль в этиологии внематочной беременности играет гипоплазия половых органов женщины, а также различные нервные и психические расстройства. Имеет значение также эндометриоз труб.

Не исключена возможность возникновения внематочной беременности и в результате наружной миграции яйца. Такие случаи описаны А.Д. Аловским, Т.З. Селюк и другими авторами (внематочная трубная беременность наступала после удаления при предыдущих операциях с одной стороны трубы, а с другой – яичника). Возражения некоторых авторов против рассмотрения наружной миграции яйца как причины внематочной беременности я считаю необоснованными.

Из других, более редких причин рассматриваемой патологии следует указать на опухоли внутренних половых органов – кисты и кистоны яичника, фибромиомы матки, опухоли труб и др.

Хотя внематочная беременность наблюдается и у женщин, ранее не имевших беременности, чаще ее возникновение связывают с перенесенными воспалительными заболеваниями после родов и особенно после абортов. По данным Р.Р. Макарова, среди женщин с внематочной беременностью повторнородящие составили 98,5%, а нерожавшие и небеременевшие – только 1,5 %. По нашим данным, у 64,6 % женщин внематочной беременности предшествовали аборты. Однако сравнительно часто бывает внематочной и первая беременность. По нашим данным, удельный вес первобеременных среди прооперированных но поводу внематочной беременности составил 9,2%.

Внематочная беременность довольно часто наблюдается среди женщин, страдающих первичным или вторичным бесплодием. По нашим данным, среди оперированных по поводу внематочной беременности 35,6% страдали бесплодием свыше 5 лет, по Glioao и Ghosh, эта патология была у 42,85%, а по Wagh и Patel, – у 41,6% женщин.

Патологические изменения при внематочной беременности. В организме женщин при развитии внематочной беременности возникают такие же изменения, как и при нормальной беременности. С момента остановки оплодотворенного яйца под влиянием фермента, выделяемого трофобластом, слизистая трубы разрушается и яйцо постепенно погружается в ее толщу. Из-за отсутствия в трубе подслизистого слоя яйцо непосредственно соприкасается с мышечным слоем. Как и при маточной беременности, кровь из сосудов трубы, разрушенных трофобластом, поступает в межворсинчатые пространства. Брюшное отверстие трубы закрывается вследствие склеивания фимбрий фибрином. Труба, растянутая растущим плодным яйцом, принимает веретенообразную форму. Гипертрофия стенок трубы не может обеспечить дальнейшее развитие зародыша, вследствие чего беременность прерывается. Прерывание трубной беременности происходит в результате нарушения целости плодовместилища. Если происходит разрыв плодовместилища, в той его части, которая обращена в просвет дистального конца трубы, возникает трубный выкидыш. Плодное яйцо отслаивается от своего ложа, возникает кровотечение в просвет трубы. Мышцы трубы, сокращаясь, выталкивают плодное яйцо в брюшную полость, где происходит его рассасывание. Кровотечение при таком механизме нарушения трубной беременности бывает, как правило, незначительным и наступает постепенно, вследствие чего образуется околотрубная кровяная опухоль. В некоторых случаях часть крови скопляется в заднем заматочном пространстве и образует кровяную опухоль. Исключительно редко наблюдается скопление крови и спереди от матки.

При разрыве плодовместилища в проксимальной части труби происходит разрыв только плодной капсулы и наступает кровоизлияние непосредственно в плодовместилище. В таких случаях образуется кровяной трубный занос. Если абдоминальный конец трубы непроходим, в трубе скапливается кровь и возникает гематосальпинкс. В некоторых случаях гематосальпинкс бывает и в другой, небеременной трубе.

Нарушение трубной беременности по типу трубного аборта наблюдается чаще всего тогда, когда плодное яйцо развивается в ампулярной или фимбрилярной части трубы. Если развитие плодного яйца происходит в истмической части трубы, то нарушение беременности происходит по типу разрыва трубы, сопровождающегося, как правило, обильным внутренним кровотечением. В редких случаях разрыв стенки трубы происходит в сторону мезосальпинкса. В результате образуется гематома широкой связки.

Беременность, возникающая в интерстициальной части трубы, также прерывается по типу разрыва и, как правило, сопровождается обильным кровотечением.

В редких случаях при нарушении трубной беременности плодное яйцо постепенно смещается в брюшную полость, вторично имплантируется в области прилежащих к ней тканей, что ведет к вторичной внематочной беременности. При этом плодное яйцо располагается между органами брюшной полости, образующими вокруг него нечто вроде капсулы. Плацента прикрепляется к окружающим органам и плод может донашиваться до срока родов.

При вторичной брюшной беременности плодное яйцо чаще всего погибает. В дальнейшем оно или мумифицируется, или подвергается петрификации, превращаясь в «каменный» плод (lilhopaedion). Описаны случаи, когда окаменелый плод находился в брюшной полости несколько десятков лет. При наличии инфекции возникает нагноение. В исключительно редких случаях трубная беременность может быть доношена до конца.

Яичниковая внематочная беременность может развиваться внутри фолликула и на поверхности яичника. Беременность при этом прерывается очень рано: разрушается плодовместилище, наступает кровоизлияние и гибель зародыша.

Беременность в рудиментарном роге матки характеризуется более благоприятными условиями для имплантации плодного яйца, так как слизистая оболочка рудиментарного рога развита лучше, чем в трубе. Прерывание беременности обычно наступает в более поздние сроки – на 3–5-м месяце. По данным Л.Я. Цейтлина, в 35–40% беременность в рудиментарном роге бывает доношенной. Прерывание беременности, как правило, сопровождается обильным кровотечением.

При сочетании маточной и внематочной беременности прерывание трубной беременности наступает рано. Однако в литературе описаны случаи, когда обе беременности донашивались до конца. Повторная внематочная беременность чаще всего развивается в другой трубе. По данным Л.И. Карынбаевой, она бывает в 7,7%, Brey, Schreiber, Wienold, в 7,9%. Исключительно редко возникает беременность в культе удаленной трубы.

Повторная беременность в другой трубе характеризуется теми же особенностями, что и первичная. Внематочная беременность в культе протекает по типу разрыва трубы.

После прерывания внематочной беременности децидуальная оболочка в полости матки начинает отторгаться и выделяться. Это сопровождается незначительным наружным кровотечением.

Клиническое течение внематочной беременности зависит от стадии ее развитии и характера прерывания. Поэтому принято различать ненарушенную (прогрессирующую) и нарушенную внематочную беременность. Клиника последней определяется видом нарушения: разрывом трубы или трубным абортом.

Ненарушенная (прогрессирующая) внематочная, беременность протекает с теми же симптомами, что и маточная. При исследовании иногда отмечается незначительный цианоз слизистой влагалища, размягчение шейки, увеличение матки; нередко в области придатков с одной стороны определяется продолговатой или овальной формы опухоль, иногда с отчетливой пульсацией сосудов у основания бокового параметрия.

Наличие мягкой опухоли в области придатков при отсутствии данных за наличие воспалительного процесса (нормальные температура, СОЭ, отсутствие лейкоцитоза и др.) является единственным клиническим объективным признаком, который дает возможность заподозрить ненарушенную внематочную беременность. Вспомогательными диагностическими признаками являются положительные биологические реакции, увеличение опухоли при повторных осмотрах, несоответствие роста матки сроку задержки менструации. При беременности в поздних сроках производят рентгенографию органов таза.

При нарушении внематочной беременности по типу разрыва грубы клинические проявления возникают внезапно и развиваются довольно быстро. В наиболее типичных случаях после кратковременной задержки менструации среди полного благополучия появляется острая боль в животе, иногда сопровождающаяся кратковременным обмороком («инсульт»), а затем развивается общая слабость и прогрессирующее недомогание. Кожные покровы становятся бледными, появляется цианоз губ, холодный пот, черты лица заостряются. Больная апатична, безразлична к окружающему. Пульс учащен до 100 уд/мин и более. Артериальное давление снижается до 100 мм рт. ст. и больше. Отмечается болезненность при пальпации живота, больше на стороне беременной трубы. Симптом Щеткипа – Блюмберга у большинства больных положительный. По мере скопления крови в брюшной полости появляется френикус-симптом Oelecker (вследствие раздражения пп. phrenici, заложенных в диафрагме).

При перкуссии живота определяется притупление в нижнебоковых его отделах (в случаях кровопотери). Сознание больной обычно ясное, но могут быть повторные обмороки, головокружение. Беспокоит жажда. Возникает олигурия или анурия. Температура обычно нормальная, реже – ниже нормы или повышенная (иногда до 39° и более). Пульс по мере увеличения кровопотери учащается до 120–160 уд/мин, нитевидный.

Иногда при внимательном осмотре пупка отмечаются синеватое окрашивание кожи (симптом Kullen и Hellendal), шафранный оттенок кожи на ладонях и подошвенной поверхности стоп (симптом Кушталова). Появляются незначительные кровянистые выделения. При вагинальном исследовании отмечается несколько увеличенная и смещенная к лону матка. Она подвижная, как бы плавает (симптом Соловьева). Задний свод выпячивается. В области придатков (справа или слева) определяется пастозность, иногда пальпируется беременная труба. При смещении шейки матки кпереди отмечается резкая болезненность (симптом Банки). Определяется болезненность заднего влагалищного свода (симптом Пруста – «крик Дугласа»). При развитии беременности в интерстициальной части трубы матка приобретает неправильную форму (симптом Руге). Иногда наблюдается олигурия или анурия (почечный симптом Гене). Однако все эти симптомы являются вспомогательными. В основном же диагностика внематочной беременности базируется на симптомах гиповолемического шока.

Если внематочная беременность нарушается в ранние сроки, задержки менструации не будет. Интенсивность болей может быть также довольно различной. Иногда нарушение внематочной беременности совпадает с началом менструации.

Основная триада симптомов (боль, аменорея и кровянистые выделения) бывает далеко не всегда

При внематочной беременности, нарушенной по типу трубного аборта, клиническая картина разнообразна – от проявлений острого внутреннего кровотечения до полного отсутствия его признаков. Обычно при этом заболевании больная чувствует себя вполне удовлетворительно. Наиболее существенными симптомами являются:

1) незначительные кровянистые («мажущиеся») выделения, иногда после краткосрочной задержки менструации;

2) повторные приступообразные боли внизу живота;

3) пальпация одностороннего опухолевидного образования в области придатков матки;

4) уплощение и укорочение бокового влагалищного свода или выпячивание заднего свода;

5) постепенное нарастание анемии;

6) наличие кратковременного обморока («инсульта») в анамнезе и др.

Отмечается отхождение децидуальной оболочки, гистологическое исследование которой облегчает диагностику. При этом виде нарушения внематочной беременности всегда возникает необходимость в дифференциальной диагностике с маточным абортом, воспалительными заболеваниями, частичным перекручиванием ножки кисты яичника, аппендицитом и другими заболеваниями.

Диагностика внематочной беременности определяется клинической картиной заболевания, которая, как указывалось выше, зависит от срока беременности, ее локализация и характера нарушения.

Следует указать на биологические реакции и диагностическое выскабливание слизистой матки.

Если при наличии аменореи, опухоли в области придатков и положительной реакции Майнини (или другой биологической реакции на беременность) в соскобе из матки среди децидуальной ткани не обнаруживают ворсин хориона, то диагноз прогрессирующей внематочной беременности можно считать установленным. Диагностика трубной беременности, прервавшейся путем разрыва трубы. При разрыве трубы заболевание протекает с выраженной клинической картиной шока в особых трудностей для диагностики не представляет. Важную роль играет пункция брюшной полости через задний влагалищный свод.

Для диагностики очень важное значение имеет правильная оценка пунктата. В типичных случаях кровь, подученная при пункции, темная, содержит мелкие сгустки, не свертывается. В сомнительных случаях производят микроскопию: кровь, исходящая из брюшной полости, лишена «монетных» столбиков, а расположение эритроцитов напоминает рассыпанный горох.

Если кровь в пунктате алая и свертывается в шприце, то в большинстве случаев это кровь из сосуда.

Однако «старая» кровь может быть получена и при отсутствии внематочной беременности. Это бывает, когда при неправильной технике пункции игла попадает в полость матки (при наличии аборта в шприц поступает небольшое количество крови, которая также темная и не свертывается). В других случаях такая кровь может быть получена при атрезии шейки матки после произведенного аборта. При этом образуются гематометра, гемато-сальпинкс, а иногда менструальная кровь попадает и в брюшную полость.

Необходимо иметь в виду, что при пункции кровь может отсутствовать и при наличии внематочной беременности (при ненарушенной беременности, если нет крови в заматочном пространстве вследствие его воспалительной облитерации, попадания иглы в толщу или в полость матки.

Диагностика внематочной беременности, протекающей по типу трубного аборта. Распознавание этой формы внематочной беременности требует иногда довольно длительного времени.

Как и при других формах внематочной беременности, с целью диагностики производят пункцию заднего свода. При отрицательном результате используют вспомогательные приемы.

Лапароскопия (перитонеоскопия). Рекомендована Jacobus в 1910 г. В настоящее время ее широко применяют в Италии, Западной Германии и в ряде других стран. Об успешном использовании перитонеоскопии сообщают также П.М. Дорофеев, В.А. Голубев, И.М. Грязнова, Е.Н. Дерябина. Эту методику следует применять только в тех случаях, когда обычные диагностические методы исчерпаны, а диагноз остается неясным. Наблюдения, проведенные в нашей клинике В.Л. Черных подтверждают эту точку зрения.

Исследование ультразвуком. При помощи ультразвука в случаях внематочной беременности получается изображение плодного яйца вне матки. Правильные ответы наблюдаются у 76,2% больных. Наиболее важными признаками внематочной беременности являются увеличение полости матки с диффузной бесформенной внутриматочной эхограммой и наличие волны от диффузной, расположенной вне матки массы.

Феномен Ариас-Стелла. В 1954 г. Ариас-Стелла описал изменения клеток эндометрия при наличии ткани хориона: увеличение клеток, гиперхромазию, увеличение и дольчатость ядер, вакуолизацию цитоплазмы. Эти изменения, вызванные гормональным влиянием ткани хориона, выявляют при гистологическом исследовании слизистой оболочки матки и используют при дифференциальном диагнозе внематочной беременности.

Определение фетального гемоглобина и эмбриональных эритроцитов. Обнаружение эритроцитов эмбрионального типа в крови матери – простой, доступный и эффективный вспомогательный метод диагностики внематочной беременности. Однако он пока что доступен только для учреждений клинического типа.

Рентгенография. Эту методику с успехом применяют только для диагностики поздних сроков внематочной беременности.

Лапароскопия – эндоскопическое вмешательство для диагностики внутренних органов.

Одновременно при дапароскопии по показаниям производят гидротубацию. Во время лапароскопии возможно проведение манипуляций – стерилизация маточных труб, коагуляция очагов эндометриоза, аспирация содержимого кист и фолликулярной жидкости, биопсия яичников и т.д.

Показания к лапароскопии: подозрение на опухоли (гормонопродуцирующие), внематочная беременность, бесплодие, эндометриозы, пороки развития матки и влагалища. Лапароскопия может служить и методом контроля за эффективностью лечения эндометриоза, воспалительного процесса, эндокринных нарушений. Время и сроки проведения лапароскопии определяются показаниями.

Противопоказаниями к лапароскопии являются обширный спаечный процесс после перитонита, некомпенсированные пороки сердца.

Мазки из влагалища берут стерильной бран шей корнцанга или металлическим шпателем, из каждого места другим инструментом. До взятия мазков мочиться нельзя. Сначала берут мазок из уретры, выделения наносят на чистое предметное стекло. Затем вводят во влагалище стерильное зеркало, обнажают шейку матки и из первикалького канала и заднего свода влагалища выделения наносят на 2 предметных стекла, слегка размазав тонким слоем. Затем берут мазки т заднего свода влагалища и тоже наносят их на предметные стекла. На стеклах необходимо поставить буквенные обозначения: U (уретра), С (шейка), V (влагалище). Для фиксации мазков стекла проводят 1–2 раза над пламенем спиртовой горелки, после чего их с сопроводительной запиской направляют я лабораторию для микроскопического исследования,

Операции. Подготовка к акушерской операции (влагалищной). Поставить клизму, выпустить мочу катетером, продезинфицировать наружные половые органы, сбрить волосы, обмыть, обсушить стерильной ватой и смазать 5% раствором йода, включая кожу внутренних поверхностей бедер и нижней половины живота. Если операция будет проходить под наркозом, необходимо вынуть съемные зубные протезы. Послеоперационный период при влагалищных операциях протекает легче, чем после внутрибрюшных. Тампон из влагалища извлекают либо к вечеру дня операции, либо на 2-й день.

После операции на промежности чистоту швов поддерживают сменой стерильных прокладок не реже, чем через каждые 3–4 ч. Во избежание расхождения швов больным не делают клизм и стараются задержать стул до 4–5 дней после операции. В первые 4 дня больная получает 4–5 капель настойки опия. Пища только жидкая. На 5-й день дают легкое слабительное. Швы на промежности снимают на 6-й день. С 7–8-го пня больной разрешается ходить.

Лечение. Как только поставлен диагноз внематочной беременности, сразу же производят операцию. Необходимость хирургического вмешательства является общепризнанной.

Так как тяжесть состояния больных вызвана внутренним кровотечением, операцию надо начинать немедленно даже в тех случаях, когда имеет место падение сердечной деятельности и кровяного давления. Одновременно осуществляют интенсивную противошоковую терапию. Как только налажено переливание крови, можно приступить к операции. Резко анемизированным больным при необходимости производят венесекцию. Нередко тяжесть состояния больных требует вливания крови в два и больше сосудов.

Наряду с гемотрансфузией используют комплекс витаминов, вводят гидрокортизон, назначают кислород. Аутогемотрансфузия показана в тек случаях, когда нет достаточного количества донорской крови.

Главной задачей хирурга является остановка кровотечения. Поэтому оп должен вывести матку в брюшную рану и, обнаружив беременную трубу или другую локализацию внематочной беременности, наложить гемостатические зажимы. Терять время на предварительное удаление крови из брюшной полости нельзя.

Операция при свежих разрывах маточной трубы в техническом отношении довольно проста. Она заключается в иссечении пораженной трубы. С этой целью накладывают зажимы на мезосальпинкс и на маточный угол трубы. После удаления трубы и перевязки угла трубы и мезосальпинкса производят перитопизацию при помощи круглой связки. Из брюшной полости удаляют сгустки крови; жидкую часть крови оставляют.

Для обезболивания обычно применяют масочный кислородно-закисно-эфирный наркоз (при отсутствии анестезиолога) или эндотрахеальный эфирный наркоз (при наличии анестезиолога).

Если необходимо сохранить детородную функцию или уже перенесена операция по поводу внематочной беременности, применяют консервативный метод операции. Для этого производят продольный разрез стенки маточной трубы над плодным яйцом.

После этого маленьким тупфером плодное яйцо удаляют из трубы. Разрез зашивают в 2 этажа: непрерывный тонкий кетгутовый шов и узловатые швы.

Если плодное яйцо расположено около ампулярного конца грубы, его можно осторожно выжать путем сдавливания трубы пальцами. После выжимания плодного яйца ложе выскабливают тонкой кюреткой. В случаях, когда труба деформирована вследствие наступившего разрыва, ее резецируют с последующим восстановлением целости.

После таких консервативных операций проводят противовоспалительную терапию, а затем диагностическую гидротубацию или метросальпингографию. В необходимых случаях (при нарушении проходимости оперированной трубы) назначают курс реабилитационной терапии с использованием химотрипсина, лидазы, физиотерапевтических процедур, гинекологического массажа и др. При восстановительных операциях целесообразно шире использовать полихлорвиниловые трубки.

При яичниковой внематочной беременности яичник удаляют или производят его резекцию, Объем операции определяется сроком беременности, характером разрыва плодовместилища, возрастом больной и состоянием второго яичника.

Операция по поводу брюшной беременности, как правило, представляет большие трудности. Если плацента прикреплена к задней стопке матки или к листкам широкой связки, ее осторожно отделяют, а кровоточащие участки тщательно лигируют. Если кровотечение не останавливается, необходимо, не теряя времени, перевязать маточную или подчревную артерию. Особые трудности возникают в тех случаях, когда плацента прикреплена к кишечнику и его брыжейке или к печени. Тут нужна высокая квалификация хирурга, так как может возникнуть необходимость в резекции кишки или в операции на печени.

В случаях яичникового кровотечения клиническая картина напоминает клинику нарушенной внематочной беременности. Однако в отличие от нее в анамнезе нет симптомов, характерных для беременности (тошноты, цианоза слизистой влагалища, увеличения матки, аменореи и др.). Разрыв граафова пузырька происходит чаще всего между 12–13-м днем менструального цикла, разрыв желтого тела – на последней неделе менструального цикла или во время менструации, разрыв кисты – чаще всего после вагинального исследования. Важным дифференциально-диагностическим тестом является биологическая реакция на беременность.

Небольшое или умеренное кровотечение из фолликула или желтого тела яичника хирургического лечения не требует. При больших внутрибрюшных кровотечениях показана срочная лапаротомия с последующим утаиванием или резекцией яичника.

Основными причинами смерти являются кровопотеря и септические заболевания.

Благодаря широкой сети акутерско-гинекологических стационаров и обеспеченности их квалифицированными врачами летальность при внематочной беременности практически сведена к пулю и регистрируется как единичные казуистические случаи.

По истечении послеоперационного периода женщины возвращаются к своему прежнему труду; у большинства сохраняется и детородная функция.

Профилактика внематочной беременности должна начинаться еще в пре- и пубертатном периодах. Сюда входит забота о правильном физическом и половом развитии в самом широком смысле. Этому способствуют физкультура и спорт, соблюдение гигиенического режима, своевременное выявление и рациональное лечение воспалительных заболеваний, инфантилизма.

Учитывая, что внематочная беременность чаще всего возникает при наличии различных патологических процессов в трубах, особое внимание следует уделять ликвидации остаточных явлений после перенесенных воспалительных процессов.

Большое значение имеют также мероприятия, направленные на снижение числа абортов и послеабортных осложнений.

Значительную роль играют и медикаментозные средства, которые в определенной мере предупреждают образование спаек после перенесенных чревосечений (назначение больным химотрипсина или пентоксила). Необходимо исключить внутриматочное применение йода при операции аборта, постоянно разъяснять отрицательную роль любых внутриматочных вмешательств о целью прерывания беременности, шире пропагандировать противозачаточные средства, проводить другие мероприятия, направленные на снижение числа абортов.

Наконец, имеет значение и техника производимых операций на органах малого таза: бережное отношение к тканям и хорошая перитонизация так же важны, как и последующая профилактика после операционных осложнений.

 

4. Подготовка больных к экстренной ситуации

Экстренные операции вынуждают максимально сократить подготовку проведя лишь необходимую санитарную обработку (иногда ограничиваясь тишь обмыванием загрязненных частей тела), продезинфицировать и побрить операционное попе Надо успеть определить группу крови, резус-фактор, измерить температуру Из переполненною желудка удаляют содержимое, иногда делают клизму При показаниях срочно налаживают внутривенное вливание и больного с действующей системой доставляют в операционную, где продолжают необходимые мероприятия уже во время анестезии и операции.

Послеоперационный уход. Все усилия медицинского персонала нагрев лены на восстановление функций, нормальное заживление раны, предупреждение осложнений и борьбу с ними.

Послеоперационный период начинается тотчас после окончания операции и продолжается до возвращения больного к работе и нормальному образу жизни Ближайший послеоперационный период – первые 5 дней, отдаленный – от выписки из стационара до возвращения трудоспособности. После больших операций больные поступают в отделение реанимации или (при отсутствии такового) в послеоперационную палату При падком течении послеоперационного периода больного переводя из отделения реанимации через 2–4 дня.

По окончании операции и пробуждении больною от наркоза, когда восстанавливается самостоятельное дыхание, извлекают эндотрахеальную трубку и больного в сопровождении анестезиолога и сестры переводят в палату. К возвращению больного из операционной следует подготовить функциональную кровать, рационально установить необходимую аппаратуру. Постельное белье необходимо расправить, согреть, палату проветрить, яркий свет приглушить, в зависимости от состояния, характера перенесенной операции и обезболивания обеспечивают определенное положение и постели.

Наиболее часто после наркоза больного укладывают горизонтально на спилу без подушки с головой, повернутой набок. Такое положение предотвращает малокровие головного-мозга, аспирации слизи и рвотных масс в дыхательные пути после операций на позвоночнике больного кладут на живот, на постель при этом укладывают щит. Оперированные под наркозом нуждаются в постоянном наблюдении вплоть до полного пробуждения, восстановления самостоятельного дыхания и рефлексов. Сразу же после операции на область раны кладут меток с песком или пузырь со льдом, предупреждая образование гематомы. Наблюдая за оперированным, следят за общим состоянием, внешним видом (цвет кожных покровов), частотой, ритмом, наполнением пульса, частотой и глубиной дыхания, артериальным давлением, диурезом, отхождением газов и стула, температурой тела.

Для борьбы с болью подкожно назначают наркотические (морфин, омнопон, пантопон, иромедол) и ненаркотические апальгетики, которые в первые сутки вводят каждые 4–5 ч. Для профилактики тромбозмболичсских осложнений необходимы борьба с обезвоживанием, лечебная гимнастика с первых суток, раннее вставание при показаниях. Перемена положения в постели, банки, горчичники, дыхательные упражнения (надувание резиновых мешков, шаров), специальные манипуляции при кашле (положить ладонь на рану и слегка придавливать ее во время кашля) улучшают кровообращение и вентиляцию легких.

Для восполнения кровопотери и со стимулирующей целью переливают кровь, плазму, кровезаменители. Несколько раз в день проводят туалет полости рта, протирая влажным шариком (смочить перекисью водорода, слабым раствором гидрокарбоната натрии, борной кислотой, перманганата калия) слизистую оболочку. Снимают налет с языка лимонной корочкой, влажным тампоном (чайная ложка гидрокарбоната натрия и столовая ложка глицерина на стакан воды), смазывают губы вазелином. Если состояние больного позволяет, надо предложить ему полоскать рот. При длительных голоданиях для стимулирования слюноотделения (профилактика воспаления околоушной слюнной железы) рекомендуется жевать (не глотать) черные сухари, дольки апельсина, лимона.

После операции нередко больные не могут самостоятельно помочиться в связи с непривычным положением, спазмом сфинктера. Если Tier противопоказаний, на область мочевого пузыря кладут теплую грелку. К мочеиспусканию побуждают льющаяся вода (открыть кран), теплое судно, внутривенное введение раствора гексаметилентетрамина (уротропина), сульфата магния, инъекции атропина, морфина. Если все эти меры не оказали влияния, прибегают к катетеризации (утром и вечером), ведя учет количества выделенной мочи. Снижение диуреза может быть сиги алом тяжелого осложнения – послеоперационной почечной недостаточности. Во избежание образования пролежней необходимы тщательный уход за кожей, частая смена положения тела, обработка кожи камфорным спиртом, подмывание, перемена белья по мере загрязнения, тщательное расправление складок на простынях, подкладывание резинового круга.

Послеоперационный режим определяют индивидуально. Первое вставание, первые шаги обязательно проходят с помощью сестры, под ее контролем.

Наблюдение за повязкой. Контроль за состоянием повязки проводят несколько раз в сутки. Обращают внимание на удобство больного, сохранность повязки, ее чистоту и промокание. Если рана зашита наглухо, повязка должна быть сухой. При незначительном промокании сукровицей, кровью следует сменить верхние слон (стерильным материалом), подбинтовать, ни в коем случае не обнажая рану. Если рана закрыта не полностью, в ней оставлены дренажи, тампоны, выпускники, то может появиться отделяемое и повязка промокнет.

Если повязка на животе внезапно промокает серозно-кровянистой жидкостью, а под ней намечается выбухание (не всегда видно), следит думать о расхождении раны и выпадении в образовавшийся дефект внутренностей (эвентрация) Эвентрация наступает чаще после кашля, чиханья, резкою поворота В таких с случаях, не трогая повязку, накладывают стерильное полотенце, простыню, укладывают больного и немедленно вызывают врача. В некоторой степени профилактикой эвентрации служит затягивание полотенцем живота в виде бандажа после снятия швов.

 

5. Задачи медсестер, организация работы гинекологического отделения оперативных методов лечения

 

Для больных, требующих оперативных методов лечения, в гинекологическом стационаре выделяется (или существует в качестве самостоятельного учреждения) отделение оперативной гинекологии. Оно имеет в своем составе операционный блок, куда входят малая и большая операционные, предоперационную, материальную. Кроме того, в отделении предусмотрены смотровая, процедурная и перевязочная палаты и койки для предоперационных и послеоперационных больных. Из числа палат для послеоперационных больных выделяется палата интенсивной терапии, где больные проводят первые 2 – 3 суток после операции.

Организация работы операционного блока мало отличается от его работы в отделениях хирургического профиля и в акушерском стационаре. Организация работы смотровой, процедурной и всего отделения в целом во многом идентична их работе в отделении консервативных методов лечения.

В перевязочной палате производят влагалищное исследование больной перед операцией и в послеоперационном периоде, снимают швы после операции и осуществляют смену асептической повязки в области послеоперационной раны.

В отделении оперативной гинекологии стремятся к ограничению контактов между больными, находящимися в процессе подготовки к операции, и послеоперационными больными. При возникновении гнойно-септических осложнений в послеоперационном периоде больных переводят в отделение консервативных методов лечения в палату, где находятся больные с воспалительными заболеваниями половых органов.

Палаты отделения оперативной гинекологии должны быть небольшими (на 2–4 койки), светлыми, удобными для транспортировки больных на каталке. Палаты интенсивной терапии оборудуются функциональными кроватями, на которых можно с максимальными удобствами проводить интенсивную терапию в раннем послеоперационном периоде. Функциональная кровать позволяет также, не причиняя боли и без физических усилий со стороны больной, изменять положение ее тела в кровати, фиксировать руку для длительной инфузионной терапии, проводить дыхательную гимнастику, перекладывать больную с кровати на операционный стол и обратно, менять постельное белье и т.д.

Большое значение имеет наличие в отделении оперативной гинекологии световой бесшумной сигнализации, позволяющей больной в послеоперационном периоде вызвать медицинскую сестру, не нарушив покоя находящихся в палате больных. Не менее важным является оснащение отделения лампочками ночного освещения– боковыми или напольными. Такое расположение лампочек удобно, дает возможность пользоваться освещением по мере надобности, без опасения нарушить сон больных в послеоперационном периоде.

В крупных отделениях оперативной гинекологии и в многопрофильных стационарах в последние годы организуются отделения реанимации и интенсивной терапии с палатами для гинекологических больных в послеоперационном периоде. Переводу в отделение интенсивной терапии подлежат больные после массивных (1000 мл и более) кровопотерь, а также те, у которых возникли осложнения в ходе операции или во время анестезии, больные с тяжелыми экстрагенитальными заболеваниями, пожилого и старческого возраста. Этим больным в раннем послеоперационном периоде требуется проведение интенсивной терапии и непрерывное наблюдение, а также выполнение объективных методов контроля их состояния (определение показателей гемодинамики, функции дыхания, выделительной функции и др.) с помощью диагностической аппаратуры и специальных методов исследования.

В соответствии с этими задачами отделения реанимации и интенсивной терапии имеют особые штатные нормативы и специальное оборудование. Они оснащены диагностической аппаратурой (электрокардиографы, спирографы, микро-Аструп и др.), наборами для венесекции, пункционной катетеризации подключичной вены, трахеотомии, интубация трахеи, кардиостимуляторами, дефибрилляторами, наркозной и дыхательной аппаратурой.

В отделениях реанимации и интенсивной терапии работает высококвалифицированный врачебный и средний медицинский персонал. Медицинская сестра отделения интенсивной терапии может оказать экстренную доврачебную медицинскую помощь больным при нарушении жизненно важных функций: провести искусственную вентиляцию легких маской-мешком «Амбу», закрытый массаж сердца, осуществить запись электрокардиограммы и другие лечебные и диагностические процедуры.

Задачи медицинской сестры гинекологического отделения оперативных методов лечения. Медицинская сестра отделения оперативных методов лечения выполняет лечебные и диагностические процедуры и инъекции больным, находящимся в процессе предоперационной подготовки, а также вместе с младшим медицинским персоналом осуществляет уход за послеоперационными больными. Кроме того, в отделении оперативной гинекологии медицинская сестра может работать в качестве операционной сестры или медицинской сестры-анестезиста, задача которых не отличаются от изложенных в курсе акушерства.

Особые требования предъявляются в отделении оперативной гинекологии к медицинской сестре, выполняющей лечебные процедуры и ухаживающей за послеоперационными больными. Медицинская сестра должна быть вежливой, тактичной, внимательной и выдержанной с больными, нередко испытывающими тяжелые страдания и боль. В то же время она должна быть безупречной в выполнении всех назначений врача, неукоснительно выполнять правила асептики и антисептики. Кроме умелого, квалифицированного выполнения всех назначений врача, в функции медицинской сестры входит также контроль за чистотой палат, тумбочек, своевременной сменой нательного и постельного белья больным, работой младшего медицинского персонала.

Важное значение имеет также внешний вид медицинской сестры отделения оперативной гинекологии: на ней должны быть чистый, хорошо отутюженный халат и шапочка, удобная сменная обувь, позволяющая бесшумно ходить по отделению. Прическа должна быть аккуратной, волосы хорошо закрываться шапочкой. В отделении запрещаются избыточная косметика, длинные, покрытые лаком ногти. Не допускается также ношение украшений на пальцах и в ушах. Персоналу отделения оперативной гинекологии запрещается курить.

Медицинская сестра отделения оперативной гинекологии с высокой ответственностью относится к медицинской документации. Больные, находящиеся в отделении оперативной гинекологии, не должны иметь доступа к истории болезни, результатам проведенного обследования и др. В присутствии больных не следует говорить о характере заболевания, объеме предстоящего или уже произведенного хирургического вмешательства.

Беседу с больными и его родственниками проводит только врач, он может сообщить сведения, касающиеся характера заболевания, объема предстоящего или уже произведенного хирургического вмешательства, результатах гистологического исследования опухоли, возникших в ходе обследования или лечения осложнениях.