«Организация сестринского обеспечения реанимационно-анестезиологической службы в РФ»

 

ОСОБЕННОСТИ РАБОТЫ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ УХОДЕ И ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ ОРИТ

Никакое автоматическое мониторирование для наблюдения за параметрами работы внутренних систем пациента не заменит пребывания медицинской сестры в палате реанимации и интенсивной терапии. Это является нерушимым принципом работы подобных отделений. Пациенты в течение круглых суток требуют выполнения массы манипуляций, которые входят в объем нормального сестринского ухода за тяжелобольными. Кроме того, они требуют неусыпного наблюдения, сопровождающегося постоянным проведением измерений различных параметров жизнедеятельности. На медицинскую сестру ложится обязанность помогать врачу во время различных вмешательств, часто очень трудоемких и продолжительных.

Медицинская сестра отделения реанимации и интенсивной терапии должна владеть навыками:

-          обслуживания электрокардиографов и распознавания в ЭКГ-картине основных расстройств сердечного ритма;

-          самостоятельного выполнения непрямого массажа сердца и искусственной вентиляции легких аппаратом «Амбу» через лицевую маску;

-          ухода за пациентом с интубационной и трахеостомической трубкой и самостоятельного выполнения туалета бронхов;

-          обслуживания дыхательных аппаратов и других лечебных и диагностических аппаратов, применяемых в отделении.

Опытные медицинские сестры самостоятельно вводят в вену сосудистые катетеры, имеют навыки проведения наружной дефибрилляции сердца.

Работа медицинской сестры в отделении реанимации и интенсивной терапии очень утомительна в физическом и нервном отношении и требует полной самоотдачи. Все эти особенности необходимо учитывать при подборе персонала отделения, потому что только грамотные медицинские сестры, выполняющие свою работу на грани самопожертвования, способны оказать реальную помощь пациенту в критическом состоянии.

 

РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ В ТЕРМИНАЛЬНОМ СОСТОЯНИИ ПАЦИЕНТА

 

Лечение пациентов в терминальном состоянии – сложная научная, практическая, моральная проблема. Что же такое терминальное состояние?

Терминальное состояние – это пограничное состояние между жизнью и смертью, вызванное критическими изменениями важнейших функций всех органов и систем организма, которое без срочного медицинского вмешательства неминуемо приведет человека к гибели.

Терминальное состояние может быть вызвано различными причинами (травма, ожог, отравление, острый инфаркт миокарда), но общие закономерности процессов умирания практически одинаковы.

Терминальное состояние состоит из трех стадий. Вслед за агонией наступает клиническая смерть – заключительная фаза умирания. Прекращается сердечная и дыхательная деятельность, но еще сохранены обменные процессы в тканях и головном мозге.

Продолжительность клинической смерти составляет 5-6 мин, но зависит от характера умирания. При быстром умирании продолжительность ее может увеличиваться, особенно при низкой температуре окружающей среды, что уменьшает потребность тканей в кислороде. При длительном умирании, когда исчерпаны запасы кислорода, клиническая смерть может быть еще короче.

Клиническая смерть может наступить от любой причины – травмы, поражения током, кровопотери, острого инфаркта миокарда и т.д. В первый момент оказания помощи не важна причина, потому что действия по спасению человека всегда одинаковы.

Биологическая смерть как явление необратимое наступает через 5-6 мин, и терять это драгоценное время на раздумывания и углубленный осмотр умирающего будет смертельной для пострадавшего человека ошибкой.

После установления факта клинической смерти следует немедленно приступить к проведению реанимационных мероприятий: закрытому массажу сердца (ЗМС) и искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Все это вместе называется сердечно-легочной реанимацией. Объем помощи будет зависеть от условий, в которых оказался пациент и спасатель: вне лечебного учреждения или в его стенах (схема 1).

 

Независимо от места происшествия начальные акции по спасению проводятся одинаково, и здесь важно выполнить два обязательных приема.

1. Уложить пациента на твердую поверхность. Без соблюдения этого условия невозможен эффективный закрытый массаж сердца. Принцип закрытого массажа сердца заключается в том, что спасатель, проводя компрессию на грудину пациента, производит сдавление сердца между грудиной и позвоночником. Тем самым достигается выталкивание крови из сердца в кровеносную систему и поддержание искусственного кровообращения. Эффективно выполнить этот прием на мягкой постели невозможно, так как пациент вместе с компрессиями, производимыми спасателем, будет «пружинить» в постели и достичь нужного сдавления сердца не удастся. 2. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей. Без соблюдения этого условия ИВЛ обречена на неудачу.

 

Для этого необходимо освободить полость рта и глотки от инородных масс (кровь, слизь, рвотные массы, зубные протезы, жвачка или остатки пищи) рукой, обернутой платком, салфеткой или другой тканью, предварительно повернув голову спасаемого набок (рис. 1).

После этого выполнить тройной прием Сафара для обеспечения проходимости дыхательных путей (рис. 2):

-          максимально запрокинуть голову для выпрямления дыхательных путей;

-          выдвинуть вперед нижнюю челюсть для профилактики западения языка и перекрытия им дыхательных путей;

-          слегка приоткрыть рот для облегчения вдувания воздуха в дыхательные пути пациента.

Все эти приемы обеспечивают натяжение мышц дна полости рта, за счет чего язык фиксируется и не западает. При любом бессознательном состоянии, а тем более при клинической смерти, происходит расслабление мышц и язык западает, перекрывая вход в гортань и препятствуя вдуванию воздуха в легкие пострадавшего или его самостоятельному дыханию (рис. 3).

После обеспечения всех необходимых условий для эффективного проведения сердечно-легочной реанимации немедленно приступают к ее выполнению.

Закрытый массаж сердца проводится путем компрессии на нижнюю треть грудины (рис. 4) нижней частью ладони левой руки. Правая ладонь помогает при этом, располагаясь сверху. Пальцы не должны касаться грудной клетки спасаемого – руки находятся в положении «крыльев летящей птицы».

При компрессии на грудную клетку всей поверхностью ладони увеличивается шанс перелома ребер. Самой подвижной частью грудной клетки является нижняя треть грудины, и только правильное расположение рук гарантирует минимальную травму при закрытом массаже сердца.

Закрытый массаж сердца – трудоемкая процедура. Чтобы сохранить силы спасателя при производстве компрессии на грудную клетку, необходимо производить их всей тяжестью тела, а не мышечной работой одних только рук. Если проводить компрессию, только сгибая и разгибая руки в суставах, сил надолго не хватит. Это все равно, что отжиматься на полу. Руки должны быть выпрямлены во всех суставах, и компрессия должна осуществляться весом своего тела.

При проведении искусственной вентиляции легких после освобождения полости рта и глотки от инородных масс, выполнения тройного приема Сафара следует обеспечить герметичность воздухоносных путей спасателя и спасаемого.

Вдувание воздуха может осуществляться изо рта спасателя в рот спасаемого, при этом нос спасаемого перекрывают пальцами, а рот плотно и герметично охватывается губами спасателя. Вдувание можно производить изо рта спасателя в нос спасаемого, перекрыв ему рот и герметично обхватив нос губами. Для защиты спасателя от выделений, изо рта и носа можно использовать какую-либо ткань, периодически осушать полость рта салфетками или платком. Для этих целей лучше использовать воздуховоды и ручной дыхательный аппарат «Амбу» (рис. 5).

 

СЕСТРИНСКИЙ УХОД ЗА ПАЦИЕНТОМ, НАХОДЯЩИМСЯ НА ИВЛ

Медицинская сестра всегда должна помнить, что плохой уход за пациентом, находящимся на ИВЛ, всегда перевешивает чашу весов от выздоровления к смерти.

В этом критическом состоянии приоритетной проблемой пациента является его полная беспомощность и зависимость от медицинского персонала. Планируя уход за таким пациентом, медсестра должна продумать выполнение первоочередных задач:

-          борьба с неподвижностью;

-          обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и профилактика ателектазов (спадения) легких;

-          борьба с инфекцией;

-          питание пациента и отправление физиологических потребностей.

Борьба с неподвижностью включает поворот пациента с боку на бок, пассивные движения в крупных суставах – 4-5 сгибаний и разгибаний в каждом суставе. При выполнении назначений и процедур медсестра не должна забывать и об общем массаже с одновременным протиранием тела антисептиками или препаратами, улучшающими кровообращение в коже и подкожной клетчатке, – спиртом, камфорным спиртом, уксусом.

Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и профилактика ателектазов легких включает аспирацию мокроты из верхних дыхательных путей электроотсосом, вибрационный массаж грудной клетки, стимуляцию кашля, постуральный дренаж для улучшения оттока мокроты (помнить о противопоказаниях!). Из зависимых действий нельзя не упомянуть участия медсестры при врачебных процедурах – промывании дыхательных путей, бронхоскопии.

Борьба с инфекцией является очень важным моментом в работе медицинской сестры при уходе за пациентом на ИВЛ. Неукоснительное соблюдение санитарно-противоэпидемиологического режима отделения реанимации и интенсивной терапии, асептики и антисептики должно быть правилом в повседневной деятельности медсестры. Важно регулярно осуществлять уход за трахеостомой со своевременной сменой канюли. Для улучшения кровообращения в слизистой трахеи, что также препятствует развитию инфекции дыхательных путей, медсестра должна периодически распускать раздувную манжетку на интубационной трубке, обрабатывать полость рта раствором соды или нистатина, участвовать в смене интубационной трубки при длительной ИВЛ. Осуществлять смену аппарата ИВЛ с предварительной его дезинфекцией. При наличии постоянного мочевого катетера регулярно промывать мочевой пузырь раствором антисептика со сменой катетера.

Никакое профилактическое назначение антибиотиков не спасет пациента от присоединения инфекции при игнорировании медицинской сестрой принципов асептики и антисептики.

Пищание пациента и отправление физиологических потребностей – очень важный процесс на пути к выздоровлению. Медицинская сестра должна уметь не только своевременно поставить пациенту очередную порцию белковых или углеводных препаратов для внутривенного питания, но и профессионально, грамотно проводить зондовое энтеральное питание небольшими порциями, но достаточно часто и высококалорийной пищей.

При отсутствии самостоятельного стула медицинская сестра должна позаботиться о постановке очистительных или гипертонических клизм не реже чем через день.

Пациент, находящийся на ИВЛ, не должен длительное время лежать на спине! За исключением времени, необходимого для специальных исследований и процедур. Положение на спине приводит к параличам «от бездействия» при нахождении конечностей в физиологически невыгодном положении, параличам стоп при длительном их свисании, не говоря уж о развитии пневмоний и пролежней.

Таким образом, от медицинской сестры зависит успех проводимой интенсивной терапии и отдаленные ее последствия в результате неправильного ухода за пациентом.

 

РАБОТА МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ШОКОВОМ СОСТОЯНИИ ПАЦИЕНТА

Проблема шока всегда остается актуальной в связи с высокой смертностью при этой патологии и трудностями в коррекции происходящих в организме нарушений.

Шок – это общая реакция организма на сверхсильный раздражитель, характеризующаяся нарушением деятельности всех органов и систем с развитием синдрома полиорганной недостаточности.

Пусковой механизм шока может быть различным, но необратимые изменения происходят во всех случаях из-за кризиса микроциркуляции. Драматическое течение шока обусловлено тем, что первоначально организм включает механизм защиты в виде централизации кровообращения, но в последующем этот механизм приводит к катастрофе. Централизация кровообращения приводит к временному улучшению кровоснабжения жизненно важных органов за счет периферического спазма артериол (выброс адреналина). Это приводит к выключению из кровообращения громадной капиллярной сети на периферии, кровь «блокируется» в сети капилляров, образуются микротромбы в них, жидкая часть крови переходит в ткани, не происходит газообмена в тканях и нарушается выведение продуктов их жизнедеятельности. Все это приводит к уменьшению объема циркулирующей крови (ОЦК), уменьшению возврата крови к правым отделам сердца, а значит, уменьшению сердечного выброса, развитию гипоксии тканей и ацидозу. Наступает ухудшение кровоснабжения всех органов и систем, что является причиной развития полиорганной недостаточности и становится причиной гибели пострадавших.

Принципы оказания доврачебной помощи при шоке. Противошоковые мероприятия направлены на:

-          устранение пускового механизма развития шока (остановка кровотечения, обезболивание, шинирование, купирование нарушений ритма сердца при кардиогенном шоке и т.д.);

-          восполнение ОЦК (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль, полидез, гелофузин, перфторан, растворы электролитов и глюкозы);

-          улучшение микроциркуляции (те же препараты и гепарин, дроперидол);

-          коррекцию ацидоза (раствор гидрокарбоната натрия, трисамин, лактасоль, ацесоль);

-          стабилизация артериального давления (допамин, с осторожностью и в крайних случаях – норадреналин, так как он усиливает периферический спазм сосудов);

-          поддержание функции жизненно важных органов и систем (дыхательная, сердечная, мочевыделительная и др.);

-          применение специальных методов интенсивной терапии: кардиостимуляция, электродефибрилляция, операции по жизненным показаниям.

Показателями выхода пациента из шока являются нормализация артериального давления и пульса, нормализация ЦВД, восстановление диуреза, улучшение цвета кожных покровов и слизистых, улучшение общего состояния и других показателей функционирования органов и систем.

Для проведения интенсивной инфузионной терапии шока необходим надежный доступ к вене. Чаще всего используется катетеризация подключичной вены. Подключичная вена используется и для контроля за показателями ЦВД. В норме ЦВД составляет 6-12 мм водного столба и является показателем давления крови в правом желудочке. Снижение ЦВД говорит о недостаточном притоке к сердцу: уменьшение ОЦК, что требует увеличения объема вливаемой жидкости. Увеличение показателей ЦВД свидетельствует о подъеме давления в малом круге кровообращения, угрозе развития отека легких и требует уменьшения объема вливаемой жидкости.

Участие медсестры в постановке подключичного катетера и измерении ЦВД:

I. Помощь врачу при катетеризации подключичной вены.

Показания:

-          интенсивная продленная инфузионная терапия;

-          недоступность периферических вен;

-          контроль за ЦВД;

-          необходимость многократного длительного введения препаратов внутривенно.

Противопоказания:

-          воспалительные заболевания, раны, ожоги в области пункции;

-          тромбофлебит вен верхних конечностей;

-          прием массивных доз антикоагулянтов или нарушения свертывающей системы крови.

Возможные осложнения в момент пункции и катетеризации:

-          воздушная эмболия;

-          пневмоторакс;

-          пункция подключичной артерии;

-          ранение органов шеи и средостения;

-          миграция проводника или катетера при их отрыве (ухождение в полость сердца);

-          аллергические реакции на новокаин.

Оснащение:

-          раствор хлоргексидина биглюконата (или другой) для обработки операционного поля;

-          раствор новокаина 0,25 %;

-          клеенка;

-          гепарин и физиологический раствор натрия хлорида;

-          почкообразный тазик;

-          емкость с дезраствором;

-          штанглаз с корнцангом и ножницами в растворе перекиси водорода;

-          лейкопластырь;

-          чистые перчатки.

Оснащение на стерильном кювезе:

-          стерильные перчатки для врача;

-          помазки;

-          салфетки средние и малые;

-          полотенца (2 шт.);

-          мензурки (2 шт.);

-          шприцы 20 и 5 мл;

-          иглы для инъекций;

-          игла для пункции подключичной вены;

-          проводник для введения катетера;

-          подключичный катетер;

-          резиновая «заглушка» для катетера;

-          иглодержатель с кожными иглами;

-          шелк;

-          ножницы.

Этапы и техника выполнения:

1. Создание правильного положения пациента на столе с целью улучшения доступа к подключичной вене и для профилактики воздушной эмболии сосудов головного мозга.

Под плечевой пояс пациента на стороне пункции медсестра подкладывает клеенку (верхняя половина туловища при этом обнажена). Под лопатки пациента подкладывается валик, голова запрокидывается и поворачивается лицом в противоположную пункции сторону. Руки укладываются вдоль туловища. На стороне пункции медсестра прижимает руку пациента в области локтевого сустава к его туловищу и ротирует (поворачивает) кнаружи. Санитарка удерживает руку в приданном положении.

2. Обработка операционного поля.

Медсестра надевает чистые перчатки, корнцангом подает стерильные перчатки врачу и ассистирует при обработке операционного поля, подавая необходимое корнцангом. После подготовки операционного поля, медсестра корнцангом подает врачу стерильные полотенца для отгораживания стерильной операционной зоны.

3. Проведение местной анестезии.

Медсестра заполняет мензурку раствором новокаина, подает корнцангом врачу шприц и инъекционную иглу.

4. Выполнение пункции и катетеризации подключичной вены.

Медсестра подает врачу корнцангом шприц и иглу для пункции подключичной вены, заполняет по мере надобности мензурку раствором новокаина. После пункции подключичной вены медсестра подает врачу проводник и после его введения через иглу в вену и удаления иглы подает подключичный катетер, а использованные иглу и проводник погружает в емкость с дезраствором. После проведения контроля нахождения катетера в вене (при оттягивании поршня присоединенного к нему шприца появляется кровь) медсестра подает врачу резиновую заглушку или систему внутривенного введения для присоединения к катетеру.

5. Фиксация катетера.

Медсестра фиксирует катетер к коже лейкопластырем, предварительно подготовленным в виде «штанишек» или по показаниям подает врачу иглодержатель, кожную иглу и шелк для подшивания катетера к коже. Фиксированный катетер закрывается стерильной салфеткой так, чтобы большая его часть была доступна для визуального наблюдения.

По окончании манипуляции перчатки врача и медсестры погружаются в емкость с дезраствором. Больному придается удобное положение. Все манипуляции с катетером (введение проводника в иглу, установка заглушки, присоединение системы к катетеру) проводятся при задержке пациентом дыхания или, если тот без сознания, на выдохе для профилактики воздушной эмболии.

II. Измерение центрального венозного давления (ЦВД). Показания:

1.    контроль за показателями гемодинамики (давление крови в малом круге кровообращения);

2.    контроль за эффективностью проводимой инфузионной терапии.

Противопоказания: при наличии подключичного катетера – их нет.

Этапы и методика:

1. Подготовка:

-          собрать необходимое оснащение: металлическая линейка, чистые перчатки, карта наблюдения за пациентом;

-          уложить пациента в строго горизонтальное положение, без подушки.

2. Выполнение манипуляции:

-          определение нулевого уровня отсчета. Не закрывая зажим, систему внутривенного введения отсоединяют от флакона с переливаемым раствором. Трубка системы, начиная от подключичного катетера, укладывается по грудной клетке пациента до средней подмышечной линии на уровне 2-3-го межреберья (проекция правого предсердия) и свободный конец трубки поднимается вертикально вверх;

-          измерение ЦВД. После окончания поступления крови из подключичного катетера в трубку системы и установки ее горизонтального уровня (граница между кровью и переливаемым раствором) измеряется металлической линейкой высота столба крови от средней подмышечной линии до горизонтального уровня.

При переливании крови ЦВД измеряют после замены ее на физиологический раствор, иначе определить горизонтальный уровень невозможно.

3. Окончание манипуляции.

Систему внутривенного вливания вновь подсоединяют к флакону с переливаемым раствором, предварительно вытеснив из трубки воздух. Данные измерения вносятся в карту наблюдения за пациентом. ЦВД определяется в сантиметрах водного столба и в норме составляет 6-12 см вод. ст.

 

ДЕЙСТВИЯ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ ПРИ ОКАЗАНИИ ПОМОЩИ НА МЕСТЕ ПРОИСШЕСТВИЯ В СЛУЧАЕ ОСТРОГО ОТРАВЛЕНИЯ

 

Отравление – это патологическое экстремальное состояние, возникающее при поступлении в организм ядовитых веществ различной природы.

От умелых и правильных действий по оказанию помощи на догоспитальном этапе при остром отравлении зависит жизнь потерпевшего. Медицинская сестра до прибытия врача в состоянии оказать достаточную медицинскую помощь.

Первое, что следует выяснить,– это каким конкретно ядом произошло отравление. На прием ядовитого вещества может указать сам потерпевший, если он в сознании, или окружающие, или найденная поблизости упаковочная тара. На присутствие некоторых ядов может указывать характерный запах (карбофос, бытовой газ, алкоголь) или следы ожога слизистой оболочки губ, рта (щелочи, кислоты).

Убедившись в факте отравления, медсестра должна немедленно приступить к оказанию доврачебной помощи и послать окружающих за врачом. Помощь заключается в скорейшем прекращении действия невсосавшегося яда и возможной на месте происшествия коррекции патологических синдромов отравления, а также поддержании жизнедеятельности органов и систем.

Прекращение действия невсосавшегося яда. Промывание желудка допустимо только при наличии сознания и рвотного рефлекса у пострадавшего. Если сознание отсутствует, то введение зонда производится только после интубации трахеи интубационной трубкой с раздувной манжетой для профилактики аспирации и регургитации промывными водами. Перед интубацией и введением зонда необходимо ввести атропин 0,1% раствор 1 мл для снятия вагусного эффекта в момент введения трубки или зонда (возможны резкая брадикардия вплоть до остановки сердца). К воде для промывания лучше добавить поваренную соль (3 ст. ложки на 10 л воды).

Раствор поваренной соли вызывает пилороспазм, что препятствует продвижению яда по желудочно-кишечному тракту. Для промывания готовят не менее 15-20 л воды. Перед удалением зонда после промывания желудка через зонд вводят взвесь активированного угля в воде, зонд пережимают зажимом и только после этого удаляют.

Ускорение выведения яда из организма. На месте происшествия после промывания желудка следует для усиления диуреза дать пострадавшему большое количество воды для питья, лучше щелочное питье – боржоми, ессентуки, при их отсутствии готовят раствор, состоящий из 1 ч. ложки поваренной соли, половины чайной ложки соды на 1 л воды.

Антидотная терапия до прибытия «скорой помощи» затруднительна, но при отравлении щелочами и кислотами после промывания желудка можно дать раствор питьевой соды (при отравлении кислотой) или раствор лимонной кислоты (при отравлении щелочью). То же можно сделать при попадании щелочи или кислоты на кожу и слизистые оболочки после предварительного их промывания.

Посиндромная терапия:

-          при развитии коматозного состояния, когда активные действия до прибытия «скорой помощи» невозможны, пострадавшего следует уложить в устойчивое боковое положение для профилактики аспирации и регургитации желудочным содержимым, согреть, укутав одеялом. Обеспечить приток свежего воздуха и следить за дыханием и характеристикой пульса;

-          при нарушениях дыхания обеспечить проходимость дыхательных путей: освободить полость рта от инородных масс и выполнить тройной прием Сафара, что исключит западение языка и развитие вследствие этого асфиксии;

-          при болевом синдроме, связанном с ожогом слизистой пищевода и желудка прижигающими ядами, давать глотать кусочки льда, мороженое, анальгин измельченный и размешанный с холодной водой, положить пузырь с холодной водой на область грудины. При болях в животе – холодную грелку на живот;

-          при развитии судорожного синдрома защитить от возможных травм и прикуса языка. После судорожного приступа обеспечить проходимость верхних дыхательных путей тройным приемом Сафара для облегчения дыхания и скорейшей ликвидации кислородного голодания, возникающего в момент генерализованных судорог;

-          при психомоторном возбуждении или психозах уложить в постель и постараться мягко (простынями) фиксировать пострадавшего;

-          при развитии отека легких – усадить в постели, дать таблетку нитроглицерина под язык, горячие грелки к ногам, обеспечить доступ свежего воздуха;

-          при наступлении клинической смерти немедленно приступить к сердечно-легочной реанимации.

Медицинская сестра до прибытия врача способна оказать полноценную помощь, сохранить жизнедеятельность пораженных органов и систем на максимально возможном уровне хотя бы на время ожидания квалифицированной или специализированной помощи.