«Нарушение голоса»

НАРУШЕНИЕ ГОЛОСА

 

Голос – это совокупность разнообразных по своим ха­рактеристикам звуков, возникающих в результате ко­лебания эластических голосовых складок.

Нарушения голоса – это отсутствие или расстройство фо­нации вследствие патологических изменений голосового ап­парата.

Существует два основных термина для обозначения патологии голоса: афония (лат. а – отрицательная частица и греч. phone – звук, голос) – полное отсутствие голоса и дисфония (дис. и греч. phone) – частичные нарушения высоты, силы и тембра. Однако эти термины свидетельствуют только о сте­пени проявления дефекта. За ними стоят определенные и весь­ма разнообразные изменения голосообразующих органов – гор­тани, надставной трубки, бронхов, легких и систем, влияющих на их функцию (эндокринной, нервной и др.). Помимо основ­ных дефектов голоса – утраты силы, звучности, искажений тембра, отмечаются голосовое утомление и целый ряд субъек­тивных ощущений, связанных с сенсорными расстройствами: помехи, комок в горле, налипание пленок, постоянное першение с потребностью откашляться, давление и боли. Как пра­вило, перечисленные симптомы присущи каждому голосово­му нарушению и поэтому не являются дифференциальными.

Нарушения голоса, связанные с различными заболевания­ми голосового аппарата, распространены как у взрослых, так и у детей. Патология гортани у детей за последние два деся­тилетия возросла, что связано с расширением мероприятий по реаниматологии. В ее арсенале имеются приемы и опера­ции, спасающие жизнь ребенку, но вызывающие иногда ос­ложнения, которые влияют на голосообразование. 

Данные исследователей свидетельствуют и об увеличении у детей хронических ларингитов. Активное вовлечение школь­ников в самостоятельное творчество, голосовые нагрузки при несоблюдении гигиенических требований также увеличива­ют патологию голоса. Дети, не получившие своевременную помощь, приобретают стойкую неполноценность голосового аппарата. В дальнейшем это влияет на их выбор профессии, увеличивает контингент лиц с различными нарушениями голосовой функции. 

Частота хронических заболеваний голосового аппарата, по данным Ю.С. Василенко (1983), составляет около 60 на 10 тысяч городских жителей, а для лиц голосоречевых профес­сий достигает 30–40%. Особенно часто недостатки голоса выявляются у учителей и воспитателей детских учреждений.

Логопед не только сам должен владеть хорошим, звучным голосом, выразительной интонацией, но и быть профессиональ­но подготовленным к профилактической работе по развитию, охране детского голоса и его коррекции в случаях наруше­ний.

Изучение патологии голоса и способов его восстановления является одной из проблем логопедии. В последние годы об­ласть педагогического воздействия при различных наруше­ниях голосового аппарата значительно расширилась, получив наименование фонопедия. Фонопедия – комплекс педагоги­ческого воздействия, направленного на постепенную активи­зацию и координацию нервно-мышечного аппарата гортани специальными упражнениям, коррекцию дыхания и лично­сти обучающегося. В процессе фонопедических занятий ус­танавливаются и закрепляются такие условия голосоведе­ния, при которых голосовой аппарат работает с наименьшей нагрузкой при хорошем акустическом эффекте. Это педаго­гический процесс, базирующийся на физиологии голосообразования, основных дидактических и методологических прин­ципах логопедии.

Нарушения голоса разделяются на центральные и перифе­рические, каждое из них может быть органическим и функ­циональным. Большинство нарушений проявляется как са­мостоятельные, причинами их возникновения являются заболевания и различные изменения только голосового аппа­рата. Но они могут сопутствовать и другим более тяжелым нарушениям речи, входя в структуру дефекта при афазии, ди­зартрии, ринолалии, заикании.

Механизм нарушений голоса зависит от характера изме­нений нервно мышечного аппарата гортани, прежде всего от подвижности и тонуса голосовых складок, который проявляется обычно в виде гипо- или гипертонуса, реже в сочетании того и другого.

Органические нарушения голоса. Патология голоса, воз­никающая вследствие анатомических изменений или хрони­ческих воспалительных процессов голосового аппарата, счи­тается органической. К периферическим органическим нарушениям относятся дисфонии и афонии при хроничес­ких ларингитах, парезах и параличах гортани, состояниях после удаления опухолей. Степень дефекта голоса зависит не от вида заболевания, а от его тяжести. Так, при любом из указанных заболеваний наряду с афонией может наблюдать­ся лишь незначительное изменение тембра (исключением является состояние после удаления гортани, которое всегда приводит к афонии).

Хронические ларингиты весьма разнообразны. Это прояв­ляется в характерных изменениях слизистой оболочки горта­ни, а в дальнейшем и в поражении ее нервно-мышечного ап­парата. Появляющееся несмыкание голосовых складок ведет к стойкому дефекту голоса и сопровождается субъективными неприятными ощущениями в глотке и гортани. Голос теряет нормальное звучание, появляется сильная утомляемость до полной невозможности выполнять голосовую нагрузку. На­рушения голоса, обусловленные периферическими парезамии параличами гортани, возникают при травматизации или инфекционном поражении нижнего гортанного, или возврат­ного нерва. Более распространенными являются односторон­ние нарушения. Положение голосовой складки на пораженной стороне может быть срединным (медиальным), боковым (латеральным) и средним между указанными (ин­термедиальным). При латеральной позиции более выражен дефект голоса, при медиальной – дыхания. Нарушение двигательной функции гортани ведет к неврогенным парезам внутренних мышц на пораженной стороне, которые в дан­ном случае рассматриваются как органические. Голос от­сутствует или резко охриплый, жалобы на сильное утомле­ние при речи, поперхивание, рефлекторный кашель, затрудненное дыхание. Наступает дискоординация рефлек­торных механизмов дыхания и голосообразования. Сочета­ние грубого дефекта голоса с расстройством дыхания делает нарушение особо тяжелым.

Центральные парезы и параличи гортани зависят от пора­жения коры головного мозга, моста, продолговатого мозга, про­водящих путей. У детей они встречаются при детском цереб­ральном параличе.

Часто причиной органических нарушений голоса являют­ся опухоли и состояния после их удаления. Доброкачествен­ные опухоли встречаются у детей и взрослых чаще злокаче­ственных. Голосовая патология при локализации опухоли на голосовых складках развивается постепенно по мере ее рос­та. Множественные папилломы чаще наблюдаются у детей, они могут распространяться по всей гортани и рецидивировать после удаления. Обширный папилломатоз и рубцовые изменения после многократных операций вызывают тяже­лые нарушения дыхания и голосообразования. Этиология и патогенез данного заболевания до настоящего времени не рас­крыты. Ранний папилломатоз с нарушением дыхательной и голосовой функций может отрицательно влиять на формиро­вание всей речи и личности ребенка.

Недостаточность голосового аппарата появляется после са­мого щадящего удаления опухоли. Полное удаление гортани по поводу злокачественной опухоли лишает человека голоса и резко нарушает функцию дыхания, так как трахея разоб­щается с глоткой.

Все вышеописанные нарушения голоса относятся к хрони­ческим и самостоятельно не исчезают. Спонтанное развитие дефекта всегда отрицательное.

Нарушения голоса, как правило, не влияют на формирова­ние речевой системы. Только особо тяжелая патология ран­него возраста отрицательно сказывается на развитии речи. Это иногда наблюдается у детей с множественными папилломами и Рубцовыми стенозами гортани, если заболевание на­чалось до формирования речи.

Многократные операции, нарушение дыхания через есте­ственные пути при отсутствии голоса, вызывают соматическую ослабленность ребенка и могут явиться причиной задержки психического развития и речи, отклонений в эмоционально-волевой сфере. Дети чувствуют свою неполноценность, стано­вятся замкнутыми, неуравновешенными, капризными, с тру­дом вступают в контакт. Они с затруднениями овладевают правильным звукопроизношением, словарь их беден, что вли­яет на успешность обучения в школе. Такие осложненные случаи чаще встречаются в неблагополучных семьях, где де­тям не уделяют должного внимания. В более легких случаях нарушения голоса дети к своему состоянию относятся спо­койно. Некоторые из них критически осознают дефект, стре­мятся к его устранению. Другие себя не слышат, остаются равнодушны к искаженному голосу.

Взрослые независимо от степени дефекта тяжело пережи­вают нарушения голоса. Можно выделить несколько причин, определяющих остроту этих переживаний. Одна из них – особенности личности. У лиц с лабильной нервной системой более подавленное настроение, неверие в возможность преодо­ления дефекта. Второй причиной является неправильная оценка, своего состояния. Многие считают, что паралич и послед­ствия удаления опухоли необратимы. Третьей психотравмирующей причиной бывает длительность расстройства голоса и многократность недостаточно эффективного лечения. На­конец, одна из главных причин – это роль голоса в трудо­вой деятельности. Длительное нарушение голоса создает угрозу профессиональной непригодности, которая при неко­торой предрасположенности и астенизирующих факторах приводит к развитию невротического состояния. Появляет­ся страх перед публичными выступлениями, общая утомля­емость, неуверенность в себе, тревога, бессонница, пониженное настроение.

Функциональные нарушения голоса. Наиболее распрост­раненные и многообразные – это функциональные наруше­ния голоса. Они не сопровождаются воспалительными или какими-либо анатомическими изменениями гортани. Встре­чающиеся в педагогической литературе утверждения о более легком устранении функциональных нарушений, по сравне­нию с органическими, весьма спорны, так как первые пред­ставляют для специалистов значительные трудности в связи со сложностью их этиологии и патогенеза. Причины функци­ональной патологии могут быть самые разнообразные: голо­совое переутомление, плохая постановка голоса, различные инфекционные заболевания и влияния психических факто­ров. Иногда несколько из перечисленных причин выступают в совокупности и определение «пускового» момента затруд­нительно.

Длительно протекающие функциональные изменения мо­гут вызывать псевдоорганические наслоения в виде гипере­мии (покраснения) слизистой оболочки гортани, отечности и утолщения голосовых складок. Все это затрудняет диагнос­тику функциональных нарушений, которые могут рецидиви­ровать, а лица, страдающие такой патологией, склонны к фик­сации на своем дефекте длительное время.

К периферическим функциональным нарушениям отно­сятся фонастения, гипо- и гипертонусные афонии и дисфонии. Фонастения – нарушение голоса в ряде случаев, особен­но на начальных стадиях, не сопровождается видимыми объективными изменениями в голосовом аппарате. Данное нарушение имеет профессиональный характер и развивается у лиц голосоречевых профессий. Проявляется фонастения в нарушении координации дыхания и фонации, невозможности владения голосом – усиливать и ослаблять звучание, появ­лении детонации и ряда субъективных ощущений. Острые формы могут сопровождаться афонией.

В литературе нет единой точки зрения на причину возникно­вения фонастении. Одни исследователи считают причиной пси­хические травмы и эмоциональные перегрузки. Другие видят причину в несоблюдении охранительного голосового режима при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей.

А. Митронович-Моджеевска относит фонастению к двига­тельным неврозам и считает ее врожденным координацион­ным нарушением. Аналогичные нарушения, возникающие вследствие перенапряжения и утомления голосового аппара­та, она квалифицирует как ложную фонастению и четко раз­граничивает ее с врожденной. Отечественные исследователи такого разделения не придерживаются.

Гипотонусная дисфония (афония) обусловлена, как пра­вило, двусторонними миопатическими парезами, т.е. паре­зами внутренних мышц гортани. Они возникают при неко­торых инфекциях (ОРВИ, гриппе, дифтерии), а также при сильном перенапряжении голоса. Страдают мышцы, сужива­ющие голосовые складки. При функциональных нарушени­ях внутренних мышц гортани повреждение затрагивает одну мышцу, чаще одну пару мышц (поскольку почти все они пар­ные). При гипотонусе голосовые складки в момент фонации полностью не смыкаются, между ними остается щель, форма которой зависит от того, какая пара мышц страдает. Патология голоса может проявляться от легкой осиплости до афонии с явлениями голосового утомления, напряжения и боли в мышцах шеи, затылка и грудной клетки.

Гипертонусные (спастические) нарушения голоса связа­ны с повышением тонуса гортанных мышц с преобладанием. Причины их воз­никновения полностью не изучены, но развиваются спасти­ческие дисфонии и афонии у лиц, форсирующих голос. Ги­пертонус может охватывать голосовые и вестибулярные складки. При попытках фонации голос или не возникает со­всем, или появляется резко искаженный, глухой звук. Иногда наблюдается отсутствие смыкания голосовых складок (гипотонус) с напряженным смыканием вестибулярных (гиперто­нус). Образующийся при этом специфический грубый, моно­тонный звук называют ложноскладочным.

Перегрузка голосового аппарата при несоблюдении охра­нительного режима в период мутации может привести к на­рушению функции внутренних мышц гортани в виде гипо- и гипертонуса.

Ринофония и ринолалия стоят несколько обособленно среди других голосовых нарушений, так как их патофизиологичес­кий механизм заключается в неправильной функции мягко­го нёба органического или функционального характера. При закрытой ринофонии носовые согласные приобретают рото­вое резонирование, гласные теряют звучность, тембр становится неестественным.

Открытая ринофония проявляется в патологической наза­лизации всех ротовых звуков, голос при этом слабый, сдав­ленный. Дефекты голоса помимо нарушенного резонирования обусловлены тем, что мягкое нёбо функционально связано с внутренними мышцами гортани и влияет на симметрию и тонус голосовых складок. По данным И.И. Ермаковой (1984), ринолалия в 70–80% сопровождается фонастенией и гипотонусной дисфонией.

К функциональным нарушениям голоса центрального происхождения относится функциональная, или психоген­ная афония. Возникает она внезапно как реакция на психотравмирующую ситуацию у лиц, склонных к истерическим реакциям, чаще у девочек и женщин. При полном отсутствии голоса сохраняются звучный кашель и смех, это является важ­ным диагностическим признаком. Форма несмыкания голо­совых складок при обследовании очень изменчива, что тоже свидетельствует о психогенном нарушении. Функциональная афония может протекать длительно, а после восстановления голоса возможны рецидивы.

Следует тщательно собрать анамнез, выяснить, когда впервые появились жалобы на изменения голоса, причину. Сведения об условиях работы, режима труда и отдыха дают дополнитель­ное представление о характере нарушения. Поскольку речь – сложный психофизиологический процесс, очень важно иметь данные о состоянии центральной и периферической нервной системы. В ходе беседы выясняется, как ребенок или взрослый относится к своему дефекту, оценивает свое состояние. Лого­пед изучает качество звучания измененного голоса – охрип­лость, падение силы, звучности, напряжение наружных мышц шеи, появление рефлекторного кашля, прорывов звучного го­лоса или, наоборот, полное его выпадение, тип дыхания. По характеру звучания голоса опытный логопед может опреде­лить этиологию и механизмы нарушения.

ОСОБЕННОСТИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ РАБОТЫ

Восстановление голоса необходимо начинать как можно раньше. Это предупреждает фиксацию навыка патологичес­кого голосоведения и появление невротических реакций, что значительно улучшает прогноз.

В зависимости от этиологии и механизма нарушения голо­са при его восстановлении выдвигаются две задачи. Первая задача определяется необходимостью выявления и включе­ния компенсаторных возможностей организма. Компенсация может наступать только с включением значительного числа физиологических компонентов, расположенных в различных частях нервной системы и рабочей периферии, однако всегда функционально объединенных на основе получения конечно­го приспособительного эффекта, необходимого в данный мо­мент.

Второй задачей является ликвидация патологического спо­соба голосования, т.е. нужно создать такую разветвленную систему возбуждений или побуждающих мотивов, которые по силе своих возбуждений значительно превосходили бы силу возбуждения нежелательной деятельности.

Для реализации этих задач требуется:

1) активизация функции нервно-мышечного аппарата гор­тани;

2) предотвращение развития вторичных дефектов голосо­вого аппарата, т.е. появление псевдоорганических наслоений при функциональных расстройствах;

3) положительное воздействие на личность обучающегося для ликвидации психогенных реакций;

4) восстановление утраченных кинестезии голосоведения, т.е. непосредственно самой фонации;

5) восстановление координации дыхания и фонации.

В зависимости от задачи восстановления применяются дифференцированные приемы обучения, однако для всех форм нарушений голоса можно определить общие этапы коррекционной работы:

•   рациональная психотерапия;

•   коррекция физиологического и фонационного дыхания;

• тренировка кинестезии и координации голосового ап­парата фонопедическими упражнениями;

•   автоматизация восстановленной фонации.

Перед началом занятий для установления контакта, взаимо­понимания выясняется, что является определяющим в настрое­нии и поведении обучающегося, как он относится к своему де­фекту. Это позволяет правильно выбрать тактику поведения и приемы убеждения. При первой беседе объясняется сущность нарушения, в доступной форме раскрывается механизм голосообразования, намечаются пути восстановительной работы.

Обучающегося необходимо убедить в обратимости наруше­ния, вселить бодрость, надежду на успех восстановления и од­новременно поставить перед ним условие активного включе­ния в восстановительный процесс. Механическое выполнение упражнений не приведет к положительному результату. Пси­хотерапевтическая направленность осуществляется на протя­жении всего обучения. Для взрослых прогноз восстановления должен быть реалистическим. Следует заранее предупредить, что в некоторых случаях функция голосового аппарата не пол­ностью восстанавливается, а голос не всегда достигает нормы. Но обязательно увеличивается его сила, звучность, исчезает утомляемость при речевой нагрузке, нормализуется дыхание.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПРИ ПАРЕЗАХ И ПАРАЛИЧАХ ГОРТАНИ

После психотерапевтической подготовки начинается рабо­та над дыханием. При поражениях нижнего гортанного не­рва резко ограничена двигательная функция самой гортани, а голосовая складка на пораженной стороне может быть полнос­тью неподвижна. Одновременно с фонацией страдает физиоло­гическое и фонационное дыхание. Особенно это выражено при медиальной позиции голосовой складки. Восстановить двига­тельную функцию гортани при параличах невозможно. Для восстановления голоса выбираются такие функциональные тренировки голосового аппарата, которые включают его ком­пенсаторные механизмы. Тренировки должны максимально увеличить подвижность здоровой половины гортани, а на пара­лизованной стороне хотя бы частично восстановить двигатель­ную функцию голосовой складки. Необходима также норма­лизация физиологического и фонационного дыхания. Осуществление этой задачи вызовет смыкание голосовых скла­док за счет компенсаторного перехода здоровой половины гор­тани за среднюю линию и сближения ее с неподвижной поло­виной гортани. В этом случае при организованном дыхании и даже частичном колебании пораженной голосовой складки го­лос восстановится или значительно улучшится. Тренировки для активизации двигательной функции гортани сочетаются с нор­мализацией дыхания, поскольку они физиологически связаны и взаимно обусловлены. Занятия начинаются с упражнения «дутье в губную гармошку». Дуть следует медленно, протяжно, втягивая и выдувая воздух на одной ноте. Физически здоровые обучающиеся начинают тренировки с 45–60 секунд за прием, постепенно увеличивая нагрузку в течение двух недель до 2 минут. Первую неделю упражнение выполняют 8–10 раз в день по 45–60 секунд. В дальнейшем число тренировок мо­жет быть доведено до 15 раз по 2 минуты за прием. Если дутье вызывает головокружение, то продолжительность упражнения сокращается до 15–20 секунд. Продолжительность каждого вдоха и выдоха через губную гармошку в начале занятия зна­чительно укорочена даже тогда, когда упражнение совершенно не затрудняет пациента. Плавность, полнота вдоха и длитель­ность выдоха достигаются постепенно по мере тренировок. «Ду­тью в губную гармошку» отводится значительная роль в функ­циональных тренировках голосового аппарата. Оно удлиняет выдох, необходимый для правильного голосоведения, а равно­мерные движения вдыхаемой и выдыхаемой воздушной струи массируют гортань. Этим приемом достигается увеличение под­вижности здоровой половины гортани и некоторая активиза­ция парализованной, т.е. под действием воздушной струи про­исходит стимуляция мышц гортани, участвующих в фонации.

Одновременно с «дутьем в губную гармошку» предлагает­ся комплекс дыхательных упражнений, которые тренируют направленный удлиненный выдох.

Комплекс А. Исходное положение – сидя на стуле прямо или стоя:

1) вдох и выдох через нос (вдох быстрый, не очень глубо­кий, выдох продолжительный);

2) вдох через нос, выдох через рот;

3) вдох через рот, выдох через нос;

4) вдох и выдох через одну половину носа, затем через дру­гую (попеременно);

5) вдох через одну половину носа, выдох через другую (по­переменно);

6) вдох через нос, замедленный выдох через нос с усилени­ем в конце;

7) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы;

8) вдох через нос, выдох через нос толчками (кратковре­менно задерживая дыхание, выталкивать воздух маленькими порциями).

Через 7–10 дней от начала дыхательных упражнений до­бавляются упражнения для активизации мускулатуры шеи, наружных и внутренних мышц гортани. Такой интервал луч­ше соблюдать, чтобы на раннем этапе восстановления на пе­регружать занятий упражнениями. Последовательное вклю­чение тренировок позволяет обучающимся полностью овладеть ранее предложенными заданиями.

Комплекс Б. Упражнения выполняются сидя:

1) исходное положение – руки в замок на затылке. Откло­нение головы назад с легким сопротивлением рук;

2) исходное положение – сжатые в кулак кисти упирают­ся в подбородок. Наклоны головы вперед с легким сопротив­лением рук;

3) исходное положение – ладони рук прикрывают уши. Наклоны головы в стороны к плечам с сопротивлением рук;

4) движение нижней челюсти вниз, в стороны, вперед. Сжи­мание челюстей;

5) надувание, щек;

6) доставание кончиком языка мягкого нёба;

7) поднятие мягкого нёба при зевке.

Оба комплекса упражнений легко выполнимы. Их можно рекомендовать для самостоятельных тренировок 6 раз в тече­ние дня по 4–5 раз каждое упражнение.

На данном этапе логопедические упражнения желательно сочетать со специальными занятиями для установления диафрагмального типа дыхания в кабинете лечебной физкуль­туры. Упражнения второго этапа подготавливают голосовой аппарат к фонации. В результате тренировок исчезает реф­лекторный кашель, ощущение инородного тела в горле, зна­чительно удлиняется выдох и появляются слабые колебатель­ные движения края парализованной голосовой складки. После этого можно переходить к следующему этапу работы – голо­совым упражнениям для тренировки кинестезии и коорди­нации голосового аппарата. Дыхательные упражнения и «ду­тье в губную гармошку» рекомендуется продолжать до завершения коррекционного обучения.

Голосовые упражнения строятся с учетом воздействия раз­личных звуков на сам механизм голосообразования. Звон­кие согласные и гласные звуки влияют на функцию голосо­вого аппарата посредством импеданса. В момент фонации при формировании различных звуков в надставной трубе возни­кает различное противодавление за счет меняющихся объе­мов полостей и сужений в ротоглоточном канале. Устанав­ливается взаимосвязная система колебаний резонаторов и голосовых складок. Поскольку этот акустический механизм зависит от индивидуального анатомического строения арти­куляционного и голосового аппарата, а также способа обра­зования звуков, одни звуки всегда имеют больший импеданс, чем другие. Вместе с тем путем тренировок его можно «по­добрать» для каждого голосового аппарата таким образом, что при малых затратах мышечной энергии можно добиться хорошего акустического эффекта. В этом и состоит постанов­ка голоса.

Начинается коррекция голоса с произнесения звука м. Выбор этой фонемы определяется ее лучшей физиологичес­кой основой для установления правильной фонации. Она от­личается незначительной напряженностью, струя воздуха, проходящая через рот, слаба. Это звук довольно большого импеданса.

Упражнение 1. Предлагается произносить звук м крат­ко при спокойном положении гортани, направляя звук так, чтобы он как бы «ударился» в твердое нёбо и вызвал боль­шую резонацию вышележащих полостей. Постепенно, по мере тренировок, длительность фонации увеличивается и голос ста­новится более ясным, звучным. Как только обучающийся без затруднении начинает выполнять это упражнение, переходят к произнесению открытых слогов.

Упражнение 2. После длительного произнесения звука м слитно с ним произносятся кратко все гласные звуки при резком опускании нижней челюсти: ма, мо, му, мэ, мы. Упраж­нения проводят со всеми звонкими согласными звуками.

Дальнейшее закрепление кинестезии голосоведения про­исходит при произнесении пар слогов с ударением на втором слоге.

Упражнение   3. Произнести слоги:

ма-ма на-на

ма-мо на-но

ма-му на-ну и т.д. и сочетания слов с перемещающи­мися ударениями.

Упражнение  

4. Произнести:

мама- мама- мамама;

нана-нана-нанана и т. д.

По достижении громкого полноценного звучания различ­ных слоговых сочетаний переходят к упражнению 5.

Упражнение 5. Тренировка сочетаний гласных звуков с/.

Звук произносится с незначительным шумом, голосовые складки колеблются. Большой импеданс / и звучание глас­ных на твердой атаке оказывают активизирующее влияние на смыкание голосовых складок. Гласный звук должен зву­чать коротко, твердо, а / – длительно: ай... яй..., ой... ей..., уй... юй..., эй... ей...

В дальнейшем после получения звучного голоса и закреп­ления кинестезии необходима координация дыхания и голо­сообразования. Для этой цели используется произнесение гласных звуков и их сочетаний по два, три, четыре и пять на одном выдохе.

Упражнение 6. Произнести гласные звуки и их соче­тания: а, ао, ау, аэ, аи, аоу, аоэ, аои, аоуэи, аоуи и т. д.

Сначала сочетания произносятся отраженно за логопедом, затем самостоятельно. Данный этап занятий можно считать законченным, если упражнения выполняются легко, без на­пряжения, нет жалоб на голосовую утомляемость, а голос дос­таточно громкий и звучный.

По завершении работы над звуковыми и слоговыми уп­ражнениями начинается этап автоматизации восстановлен­ного голоса. Для этого подбираются слова, начинающиеся с прямых ударных слогов – ма, мо, му, мэ, мы. При произнесе­нии слов типа манка, море, муха, мыло легко включается вер­хний резонатор и закрепляются наилучшие условия голосо­ведения. Далее приступают к фразовой речи и чтению стихотворений и прозы. На завершающем этапе речевой ма­териал подбирается не по фонетическому принципу, а с уче­том возраста и интересов обучающихся.

Одновременно с работой над речевым материалом выпол­няются вокальные упражнения. Они позволяют закрепить восстановленную голосовую функцию в более короткие сро­ки, расширяют диапазон и увеличивают звучность голоса, вокальные упражнения проводятся в диапазоне одной, полу­тора октав, малой или первой в зависимости от высоты вос­становленного голоса. Пропеваются гаммы, трезвучия, затем короткие мелодии без резких тональных переходов.

Восстановленным можно считать громкий звучный голос при организованном речевом дыхании и отсутствии жалоб на утомляемость и различные неприятные ощущения в горле. При оториноларингологическом обследовании отмечается смыка­ние голосовых складок за счет компенсации здоровой полови­ны гортани и появление колебаний голосовой складки на по­раженной стороне. Глоттография выявляет равномерные колебания голосовых складок с четко выраженными фазами.

Продолжительность коррекционно-логопедической работы 2–4 месяца, в зависимости от тяжести нарушения и времени начала занятий, К восстановлению голоса необходимо при­ступать в ранние сроки с момента заболевания. Своевременно начатые тренировки голосового аппарата при соблюдении эта­пов занятий и строгой дозировке нагрузок активнее мобили­зуют компенсаторные возможности организма, предупрежда­ют образование патологического навыка голосоведения и развитие невротических реакций.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЛАРИНГИТАХ

Лица, страдающие хроническими ларингитами, являются трудным контингентом для восстановления голоса. Хрони­ческое течение ларингита с обострениями процесса требует медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Стиха­ние воспалительных явлений обычно сопровождается улуч­шением голоса, что исключает потребность его постановки. Оториноларингологи направляют больных для фонопедии, когда изменения голоса уже весьма значительные, стойкие. Вторая причина – недостаточно серьезное отношение к сво­ему заболеванию. Если парезы и параличи гортани настора­живают людей, угнетают их, то хронические ларингиты не вызывают у них опасений. Страдающие хроническими ларин­гитами должны направляться на фонопедию независимо от степени голосовой недостаточности. Правильная постановка голоса снимает напряжение голосового аппарата, улучшает лимфо- и кровообращение в воспаленных тканях, организует фонационное дыхание. А при изменениях нервно-мышечно­го аппарата гортани постановка голоса приспосабливает его к голосовой нагрузке. В начальных же стадиях заболевания логопедические занятие являются профилактической мерой, предупреждающей нарушение тонуса голосовых складок.

Логопедическая работа при хронических ларингитах на­чинается с разъяснительной беседы. Следует объяснить, что при несоблюдении гигиенических мер, при нарушении регулярно­сти лечения и постановки голоса хронический процесс угро­жает утяжелением. В период занятий желательно соблюдать охранительный голосовой режим: уменьшить голосовую на­грузку, не форсировать голос и избегать эмоционального пере­напряжения. Не следует говорить шепотом, так как при этом возникает большое напряжение мышц голосового аппарата.

Занятия начинаются с работы над дыханием. Одна из пер­воочередных задач – выработка дыхательной опоры, созна­тельного замедления выдоха. Особенностью дыхательной опо­ры является то, что при этом принимают участие одновременно и вдыхательные и выдыхательные мышцы, являющиеся ан­тагонистами. Дозированное напряжение и тех и других мышц обеспечивает правильную опору и не приводит к поврежде­нию голосового аппарата. Дыхательная опора считается не­правильной, если это состояние сопровождается ощущением перенапряжения мышц. Форсированное дыхание вызывает прилив крови голосовому аппарату, его утомление, а недобор дыхание ведет к ослаблению мышечного аппарата, снижению качества голоса. Все обучающиеся до начала фонопедии на­правляются в кабинет лечебной физкультуры. Организация фонационного дыхания, нахождение опоры осуществляются на логопедических занятиях. Начинаются они с выполнения диафрагмального дыхания лежа, выдох озвучивается. Предлага­ется лечь на кушетку, расслабиться, положить одну руку на грудь, другую на живот для контроля за движением мышц. На вдох передняя стенка живота поднимается, грудная клетка максимально неподвижна. Выдох замедленный с произнесе­нием глухих согласных звуков с, ш для лиц, имеющих гру­бое нарушение голоса. Передняя стенка живота постепенно втягивается. При постановке голоса без выраженной дисфонии рекомендуется произносить на выдохе звонкий двугуб-ный в. После того как обучающийся усвоит это упражнение в положении лежа, его следует выполнять сидя и стоя. Такие тренировки проводятся в дальнейшем самостоятельно не ме­нее 2 раз в день продолжительностью 1–2 минуты. Если по­зволяют условия, количество тренировок доводится до 5–6 раз в день.

Для снятия неприятных ощущений, связанных с сенсор­ными расстройствами, при хроническом ларингите нужно проводить легкий массаж шеи в области наружной поверхно­сти гортани. Начинать его следует в области корня языка большим и указательным пальцами, круговыми движения­ми спускать вниз. Продолжительность массажа 2–3 минуты, проводят его 3–4 раза в день.

При хроническом ларингите отмечается постоянное жела­ние откашляться, ощущение першения, обусловленное нару­шением секреторной деятельности слизистой оболочки. При длительных хронических процессах покашливание приобре­тает стойкий, упорный характер. Для борьбы с ним можно предложить беззвучное произнесение ы. Звук имитируется на задержанном дыхании при закрытом рте с неплотно сжа­тыми зубами. При этом в глотке ощущается небольшое на­пряжение. Повторяется прием 2–3 раза. В течение дня к нему можно прибегать до 10–12 раз.

Занятие лечебной физкультурой, установление дыхатель­ной опоры и массаж продолжаются 7–10 дней. После этого переходят к голосовым упражнениям.

Принципы постановки голоса, проведения голосовых уп­ражнений те же, что применяются при парезах и параличах гортани.

Самостоятельные тренировки обучающиеся должны про­водить дробно, не перенапрягая голосовой аппарат. Посколь­ку при хронических ларингитах афония встречается редко, то подготовка к смыканию голосовых складок и произнесе­нию первого полнозвучного м идет значительно быстрее. А с произнесением громкого, звучного м в занятия быстро вво­дятся последующие слоговые упражнения.

Трудность восстановления голоса у лиц этой группы состо­ит в том, что при малейших простудах, утомлении возникают обострения процесса, в период которых проводить занятия запрещается. Восстановление, особенно на первых порах, идет как бы волнообразно: то голос заметно улучшается и исчеза­ют все неприятные субъективные ощущения, то опять насту­пает ухудшение. Только систематическая работа по постановке голоса может привести к желаемым результатам.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ГОРТАНИ

Удаление (экстирпация) гортани при злокачественной опу­холи нарушает естественный дыхательный путь и лишает пол­ностью голоса при сохраненных артикуляционном аппарате и нейрофизиологических механизмах речи. С удалением горта­ни создается тяжелая психотравмирующая ситуация. Чело­век лишается коммуникативных возможностей, возникают се­рьезные опасения по поводу прогноза заболевания и соматическая ослабленность после операции и лучевого лече­ния. Все это вызывает не только естественные реакции на бо­лезнь, но и собственно психические нарушения, обусловленные заболеванием и особенностями личности. Клиника психичес­ких нарушений очень разнообразна и полиморфна. Она под­робно исследована психиатром М.С. Поповой (1972).

Общим для всех лиц с удаленной гортанью является со­знание собственной неполноценности, «уродства», бесперспек­тивности и страха за свою дальнейшую жизнь. Подавляющее большинство нуждается в лечении у психиатра. Занятия по восстановлению звучной речи переключается на активную деятельность, появляется возможность вернуться к обществен­но полезному труду, создается социальная доминанта, значи­мость которой способствует тому, что проявления витальных чувств отходят на второй план.

Восстановление звучной речи у лиц без гортани возможно только при создании компенсаторного органа голосообразования. Этим органом может быть физиологическое сужение в пищеводе на уровне IV–VI шейных позвонков, называемое псевдоголосовой щелью. При фонации происходит смыкание стенок пищевода протяженностью до 3,5 см. Ниже псевдого­лосовой щели находится воздушный пузырь, который и является энергетической базой голосообразования. Образующий­ся таким способом голос принято называть пищеводным или псевдоголосом.

Клинико-экспериментальные исследования и методика образования пищеводного голоса разработаны С.Л. Таптаповой. Курс восстановления голоса состоит из четырех этапов.

Первый этап – подготовительный. Выясняется состояние психики больных, проводится рациональная психотерапия, консультация и лечение психиатра. Для тренировки верхне­го и среднего отделов пищевода применяется упражнение «дутье в губную гармошку» по 30 секунд за прием 10–12 раз в день. В этот же период обучающийся приступает к за­нятиям лечебной физкультурой для адаптации к дыханию через трахеостому – сформированное отверстие в трахее пос­ле удаления гортани.

Второй этап – формирование псевдоголосовой щели и вызывание пищеводного голоса. Специальные упражнения способствуют усилению первого сужения пищевода и образо­ванию компенсаторного механизма.

Упражнение А. Стоя, слегка наклонив корпус вперед, опустив руки, задержав дыхание при открытом рте, имитиро­вать рвотное движение 3 раза подряд.

Упражнение Б. Лежа, задержав дыхание и втянув жи­вот, при открытом рте имитировать рвотное движение 3 раза подряд. После нескольких тренировок появляется пищевод­ный звук, который нужно использовать, чтобы успеть сказать короткое слово, начинающееся со звуков к или т. Например: как, Катя, каток. Толя, тапки и т.д. Продолжительность за­нятий не должна превышать 5 минут. Дома самостоятельные тренировки молено проводить 5–8 раз в течение дня.

Третий этап – автоматизация пищеводного голоса. Обу­чающимся предлагаются для произнесения короткие фразы: Кот катает клубок. Кате купили куклу. Там живет Таня. Постепенными тренировками достигается плавность и внят­ность речи. Одновременно со специальными речевыми упраж­нениями начинается употребление обиходных слов типа дай­те, получите, спасибо.

Речевой материал усложняется, включается произнесение скороговорок, коротких стихотворений, гласных звуков и их сочетаний.

Четвертый этап завершает формирование пищеводного голоса. Его упражнение расширяют диапазон, увеличивают модуляцию и улучшают тембр. Используются для этого вокальные упражнения. Для мужского голоса они проводятся в малой октаве, а для женского – в первой. Диапазон упраж­нений – квинта.

Продолжительность занятия по обучению пищеводному голосу 2–4 месяца.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ГОЛОСА У ДЕТЕЙ С ОРГАНИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ ГОРТАНИ

Логопедическая работа с детьми, перенесшими многократ­ные операции по удалению папиллом и имеющими вслед­ствие этого рубцовые изменения гортани, состоит из кор­рекции дыхания, звукопроизношения и восстановления голоса.

Необходимость постановки дыхания определяется длитель­ным нарушением дыхательного просвета гортани и вынуж­денным формированием трахеостомы. В послеоперационном периоде ребенка нужно вновь научить дышать естественным путем. Для этого проводятся специальные занятия лечебной физкультурой, этому уделяется внимание и на логопедичес­ких занятиях.

Коррекция звуков осуществляется общепринятыми при­емами параллельно с работой над голосом.

Вызывание голоса у ребенка с афонией при рубцовых из­менениях гортани – самый сложный момент в коррекционных занятиях. Для получения первого звучного прорыва го­лоса методом проб и ошибок подбирается любой звонкий согласный звук. Чаще всего такими звуками оказываются м и ж, которые формируются при «стоне» и «мычании» (м) или жужжании (ж).

Помимо слухового контроля, используется вибрационно-тактильный. Для лучшего закрепления голосовых кинесте­зии ребенок, прикладывая руку к передней поверхности шеи, ощущает колебания голосовых складок. После устойчивого получения звука его можно вводить в слоговые упражнения, слова, предложения, придерживаясь принципа постепенного увеличения нагрузки. При проведении занятий учитывается возраст детей и в соответствии с ним подбирается речевой материал, используются игровые приемы.

Процесс автоматизации восстановленного голоса зависит от тяжести и длительности нарушения. Ускоряют закрепле­ние голосовой функции вокальные упражнения, активизации и координации голосового аппарата способствует пение.

ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА

Для восстановления нормальной функции голосового ап­парата при фонастении необходимо прежде всего выяснить причину ее возникновения. Если она развилась в результате постоянного форсирования голоса, нужно ограничить и упо­рядочить речевую нагрузку, а также избегать психотравмирующих ситуаций, которые могут отрицательно влиять на нервную систему. Удлинению фонационного выдоха, нахож­дению дыхательной опоры уделяется постоянное внимание на фонопедических занятиях.

Поскольку явной охриплости, при фонастении обычно не наблюдается, то функциональные тренировки сводятся к по­становке голоса, нахождению удобной, комфортной его пода­чи с минимальной нагрузкой голосового аппарата. Правиль­ную индивидуальную для каждого позицию фонации легко подобрать при длительном произнесении звука зл. Лицам с плохим музыкальным слухом можно рекомендовать пользо­ваться камертоном. Для этого камертон, звучащий соответ­ственно высоте голоса, прикладывается к темени, и голос как бы подстраивается к его звучанию. Это значительно облегча­ет нахождение и закрепление правильных кинестезии голо­соведения. Дальнейшие фонопедические упражнения не пред­ставляют трудностей и проводятся обычным порядком.

В восстановлении голоса при гипо- и гипертонусных нару­шениях в первую очередь необходимо работать над дыханием, установлением дыхательной опоры. Главная задача логопе­дической работы заключается в активизации голосового ап­парата при гипотонусных расстройствах и восстановлении координации, снятии излишнего напряжения при гипертону­се. После постановки диафрагмального дыхания при гопотонусных расстройствах голоса молено провести активизирую­щие внутренние мышцы гортани упражнения комплекса Б, а затем переходить к голосовым упражнениям в обычной последовательности. Голосовые упражнения произносятся на твердой атаке звука, затем переводятся на мягкую атаку.

При гипертонусных нарушениях вначале используется придыхательная атака звука. Она помогает ослаблению мы­шечного тонуса. С этой же целью выполняют дыхательные упражнения комплекса А с озвучиванием.

Исходное положение – сидя на стуле.

1) вдох через нос, выдох через нос, имитация стона;

2) вдох через нос, выдох через рот со звуком а;

3) вдох через рот, выдох через нос, имитация стона;

4) вдох через нос, удлиненный выдох через нос, имитация стона с усилением в конце;

5) вдох через нос, выдох через неплотно сжатые губы с про­изнесением двугубного, слегка оглушенного звука в;

6) вдох через нос, выдох через нос толчками, имитация пре­рывистого стона.

Параллельно с этими упражнениями проводится массаж передней поверхности шеи для уменьшения напряжения мышц. Такие тренировки подготавливают голосовой аппарат к фонации, и произнесение громкого полнозвучного соната м достигается у обучающихся данной группы довольно легко даже при афонии. После образования ясного полноценного «мычания» дальнейшие фонопедические упражнения затруд­нений не вызывают. Исключение составляют лица с много­летними нарушениями голоса, со стойкими навыками пато­логического голосообразования. В таких случаях каждая функциональная тренировка, каждое упражнение требует бо­лее длительной отработки.

Восстановление голоса при психогенно, функциональной афонии представляет значительную трудность.

После тщательно продуманной психотерапевтической под­готовки энергично приступают к вызыванию звучного голо­са. Легче всего голос появляется от кашлевого толчка и вве­дением его в слоги ка, ко, ку, ки, ке; затем как, кок, кук, кик, кек. Или от «жужжания» со слогами жа, жо, жу, жи, же; жож, жуж.

Для закрепления полученного голоса в дальнейшем про­водятся голосовые упражнения.

При различных нарушениях голоса в комплексе восстано­вительного обучения на некоторых этапах применяются тех­нические средства – приборы «И-2-М», «ВИР-4», «АИР-2», слухофильтры Страхова. С помощью этих приборов улучша­ется контроль за тембром и силой голоса.

ПРОФИЛАКТИКА НАРУШЕНИЙ ГОЛОСА

Для предупреждения различных голосовых расстройств очень важна охрана и воспитание голоса с раннего детства. Каждый педагог должен знать, что развитие голоса идет по­степенно, что детский голосовой аппарат еще слаб и форсирование голоса может нанести непоправимый вред. Крикливое пение в диапазоне, не соответствующем детскому голос, вы­зывает перенапряжение голосового аппарата, что может при­вести к функциональным и органическим нарушениям. Дети с раннего возраста должны слышать мягкие мелодичные го­лоса с точными и выразительными интонациями. Обладая большой подражательностью, они легко усваивают интонацию и способ голосоподачи окружающих их взрослых. Основны­ми профилактическими мерами предупреждения патологии голоса являются закаливание организма, овладение навыка­ми наиболее рационального диафрагмального дыхания и мяг­кой атаки голосоподачи.

Для охраны голоса лицам голосоречевых профессий необ­ходимо помнить, что курение, алкоголь, злоупотребление го­рячей и сильно охлажденной пищей недопустимы, так как при этом раздражается слизистая оболочка глотки и горта­ни. Следует остерегаться простудных заболеваний. Наблюде­ния показывают, что отрицательное влияние на голосовой аппарат оказывают «малые простуды», при которых люди продолжают работать, напрягая голос. Самой радикальной мерой по предотвращению заболеваний голосового аппарата можно считать постановку речевого голоса, в ней нуждаются все лица, которым по роду деятельности приходится много говорить.

Вторичная профилактика состоит в предотвращении дефек­тов и наслоений, являющихся следствием голосовой патоло­гии. Это в первую очередь невротические реакции на дефект, которые отягощают развитие основного нарушения.

Тактичная рациональная психотерапия, раннее начало коррекционно-логопедической работы, первое, даже небольшое улучшение голосовой функции снимают или заметно ослаб­ляют невротические проявления.

Профилактические мероприятия проводятся и после завер­шения восстановления голоса. Продолжается диспансерное наблюдение у врача и логопеда для контроля за состоянием голосового аппарата и качеством голоса.

Все закончившие курс восстановления получают рекомен­дации по соблюдению голосового режима. Соблюдение про­филактических мер, регулярное диспансерное наблюдение у специалистов предотвращает рецидивы голосовых расстройств, обеспечивает устойчивость достигнутых результатов.