«Клиническая характеристика гепатита «А»»

Этиология. Эпидемиология

Возбудитель – вирус гепатита А – энтеро вирус типа 72, относится к роду Enterovirus семейства Picornaviridae, диаметр 28 нм. Геном вируса представлен однонитчатой РНК. Предполагается существование двух серотипов и нескольких вариантов и штаммов вируса.  Вирус гепатита А устойчив в окружающей среде: при комнатной температуре может сохраняться несколько недель или месяцев, а при 4 'C – несколько месяцев или лет. Вирус инактивируется при температуре 100 'C в течение 5 мин., при 85 'С – в течении 1 мин. Чувствителен к формалину и УФО, относительно устойчив к хлору, не инактивируется хлороформом и эфиром.

Источником инфекции являются больные с безжелтушной, субклинической инфекции или больные в инкубационном, продромальном периодах и накчальной фазе периода разгара болезни, в фекалиях которых обнаруживаются вирус гепатита А или антигены вируса гепатита А. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют пациенты со стертыми и безжелтушными формами гепатита А, количество которых может в 2-10 раз превышать число больных желтушными формами, а выявление требует применения сложных вирусологических и иммунологических методов, мало доступных в широкой практике.

 Ведущий механизм заражения гепатитом А – фекально-оральный, реализуемый через водный, пищевой и контактно-бытовой пути передачи.

Особое значение приобретает водный путь передачи инфекции, обеспечивающий возникновение эпидемических вспышек гапатита А. Возможен «крово-контактный» механизм передачи вируса гепатита А в случаях нарушения правил асептики при проведении парентеральных манипуляций в период вирусемии у больных гепатитом А. Наличие воздушно-капельного пути передачи точно не установлено.

 Восприимчивость к гепатиту А всеобщая. Наиболее часто заболевание регистрируется у детей старше 1 года (особенно в возрасте 3-12 лет) и у молодых лиц.

 Гепатиту А свойственно сезонное повышение заболеваемости в летне-осенний период. Отмечается также и циклическое повышение заболеваемости через 3-5, 7-20 лет, что связано с изменением иммунной структуры популяции хозяев вируса. Повторные заболевания гепатита А встречаются редко и связано, вероятно, с заражением другим серологическим типом вируса.

Клиническая картина

Гепатит А – острая циклическая инфекция, характеризующаяся четкой сменой периодов.

 После заражения вирусом гепатита А из кишечника проникает в кровь, возникает вирусемия, обуславливающая развитие токсического синдрома в начальный период болезни, с последующим поступлением в печень. В результате внедрения и репликации вирус оказывает прямое цитолитическое действие на гепатоциты, развиваются воспалительные и некробиотические процессы преимущественно в перипортальной зоне печеночных долек и портальных трактах.

 Вследствие комплексных иммунных механизмов репликация вируса прекращается, и он выводится из организма человека. Хронические формы инфекции, в том числе и вирусоносительство при гепатите А развиваются крайне редко.

Гепатит А характеризуется полиморфизмом клинических проявлений. Различают следующие формы степени выраженности клинических проявлений: субклиническую, стертую, безжелтушную, желтушную. По длительности течения: острую и затяжную. По степени тяжести заболевания: легкую,средней тяжести, тяжелую.

 Осложнения: рецидивы, обострения, поражения желчевыводящих путей.

 Исходы: выздоровления без остаточных явлений, с остаточными явлениями – постгепатитный синдром, затяжная реконвалесценция, поражения желчевыводящих путей (дискинезия, холецистит).

 В желтушных случаях болезни выделяют следующие периоды: инкубационный, преджелтушный (продромальный), желтушный и реконвалесценции.

Инкубационный период гепатита А составляет в среднем 21-28 дней (от 7 до 50 дней). Продромальный период, продолжительностью в среднем 5-7 дней (от 1-2 до 14-21 дня), характеризуется преобладанием токсического синдрома, который может развиваться в различных вариантах. Наиболее часто наблюдается «лихорадочно-диспепсический» вариант, для которого характерны острое начало с повышением температуры тела до 38…40 ‘C в течение 1-3 дней, катаральные явления, головная боль, понижение аппетита, тошнота чувство дискомфорта в эпигастральной области. Спустя 2-4 дня отмечаются изменения окраски мочи, приобретающей цвет пива или чая, обесцвечивание фекалий, иногда имеющих жидкую консистенцию. В этот период отмечается увеличение печени и иногда (у 10-20% больных) селезенки, пальпация которых весьма чувствительна. При биохимическом обследовании выявляют повышение активности АлАТ. Затем наступает период разгара болезни, продолжающийся в среднем 2-3 недели (с колебаниями от 1 нед. до 1-2 мес.). Как правило, возникновение желтухи сопровождается понижением температуры тела до нормального или субфебрильного уровня, уменьшением головной боли и других общетоксических проявлений, что служит важным дифференциально-диагностическим признаком гепатита А.

 В развитии желтухи различают фазы нарастания, максимального развития и угасания. В первую очередь приобретает желтушное окрашивание слизистая оболочка рта (уздечка, твердое небо) и склеры, в дальнейшем – кожа, при этом обычно степень желтушности соответствует тяжести болезни и достигает «шафранного» оттенка при тяжелых формах заболевания.

При обследовании больных в этот период, наряду с желтухой, отмечается астенизация больных, тенденция к брадикардии и гипотензии, глухость сердечных тонов, обложенность языка, увеличение печени, край которой закруглен и болезнен при пальпации. В 1/3 случаев отмечается небольшое увеличение селезенки. В этот период наиболее выражены потемнение мочи и ахоличность кала. Лабораторное обследование выявляет характерные признаки синдромов цитолиза, холестаза и мезенхимально-воспалительного, закономерно определяются антитела к вирусу гепатита А иммуноглобулинов класса М.

Легкая форма болезни характеризуется слабовыраженной интоксикацией, легкой желтухой (билирубин не более 80 мкмоль/л. Среднетяжелая форма сопровождается умеренной интоксикацией, гипербилирубинемией в прределах 90-200 мкмоль/л. Для тяжелой формы характерны выраженная интоксикация, признаки вовлечения ЦНС (неврологические симптомы).

 Фаза угасания желтухи протекает обычно медленнее, чем фаза нарастания, и характеризуется постепенным исчезновением признакрв болезни. С исчезновением желтухи наступает период реконвалесценции, продолжительностью от1-2 до 8-12 мес.) В это время у больных нормализуется аппетит, угасаютастеновегетативные нарушения, восстанавливаются размеры печени, селезенки. У 5-10% больных развивается затяжная форма болезни продолжительностью до нескольких месяцев. Как правило, затяжные формы заканчиваются выздоровлением больных.

В период угасания симптомов у отдельных больных развиваются обострения болезни, проявляющиеся ухудшением клинических и лабораторных показателей. Рецидивы возникают в период реконвалесценции через 1-3 мес. После клинического выздоровления. Больные с затяжными формами гепатита А, обострениями и рецидивами болезни требуют тщательного лабораторно-морфологического обследования для исключения возможной комбинированной инфекции и в связи с этим перехода в хроническую форму.

 Помимо указанных осложнений, у ряда больных могут определяться признаки поражения желчевыводящих путей.

 Исход гепатита А обычно благоприятный. Полное выздоровление отмечается у 90% больных, в остальных случаях отмечаются остаточные явления. У отдельных больных наблюдается синдром Жильбера, характеризующийся повышением в сыворотке крови уровня свободного билирубина и неизменностью остальных показателей. Развитие хронического гепатита А достоверно не установлено, наблюдается крайне редко, связывается с воздействием дополнительных факторов. Летальность не превышает 0,04%.

Диагноз. Лечение. Профилактика 

 Диагноз. Устанавливается с учетом комплекса эпидемиологических данных (развитие болезни после контакта с больным гепатитом А или пребывания в неблагополучном районе в период, соответствующий инкубации гепатита А), клинических показателей и результатов лабораторных исследований.

 Дифференциальный диагноз гепатита А проводится в продромальном периоде с гриппом и другими ОРЗ, энтеровирусной инфекцией. В отличие от гепатита А при гриппе типично преобладание катарального и токсического синдромов, изменения функциональных печеночных тестов и гепатомегалия не характерны. При аденовирусной, энтеровирусной инфекции сопровождающихся увеличением печени обычно выражены катаральные процессы верхних дыхательных путей, миалгии.

 Лечение. Терапевтические мероприятия в большинстве случаев ограничиваются назначением щадящей диеты с добавлением углеводов и уменьшением количества жиров (стол №5), постельного режима в период разгара болезни, щелочного питья и симптоматических средств. При тяжелой форме болезни назначают инфузионную терапию (растворы Рингера, глюкозы, гемодеза). В период реконвалесценции назначают желчегонные препараты и, по показаниям, спазмолитики. Реконвалесценты гепатита А подлежат диспансерному клинико-лабораторному обследованию, продолжительность которого колеблется от 3-6 до 12 мес. и более при наличии остаточных явлений.

 Профилактика. Проводится комплекс санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий, такой же как при других кишечных инфекциях. Питьевая вода и пищевые продукты, свободные от вируса гепатита А – залог снижения заболеваемости. Необходима проверка качества водопроводной воды на вирусное загрязнение. Контактные лица наблюдаются и обследуются в течение 50 дней. В очагах проводится дезинфекция хлоросодержащими препаратами.

Иммунопрофилактика гепатита А специфического иммуноглобулина по 0,05 мл/кг массы тела в/м или нормального донорского.

Активная иммунопрофилактика гепатита А не разработана.

Сестринский процесс

В первую очередь обслуживают тяжелобольных и вновь поступивших. Высокая лихорадка и интоксикация при инфекционном заболевании сопровождаются резким снижением аппетита, тошнотой, рвотой, жаждой. Кормление больных требует от сестры большого терпения, показано также обильное питье. Сестра должна часто, малыми порциями поить больного водой, теплым чаем с лимоном, морсом, соками. Весной, когда продукты бедны витаминами, рекомендуется больше давать витаминных соков, отвар шиповника, лимон, апельсины (если позволяет состояние желудочно-кишечного тракта). При расстройствах глотания больной получает пищу через зонд или с помощью питательных клизм.

Температуру измеряют 2 раза в день: в 7 ч утра и в 6 ч вечера, но по назначению врача нередко через 2–3 ч (при малярии, сепсисе и др.). Измеряют температуру только сухим термометром с предварительным осушением подмышечной области больного и только в присутствии сестры, особенно при возбуждении или бессознательном состоянии больного. Результаты измерения температуры вносят в температурный лист у постели больного. О высокой лихорадке безотлагательно сообщают врачу. По его назначению кладут больному пузырь со льдом на голову и область крупных шейных вен, поят, вводят внутривенно или внутримышечно амидопирин, обтирают кожу ментоловым спиртом, проветривают помещение. 

Важен уход за кожей больных, подверженных гнойничковым процессам, а также тяжелобольных из-за опасности образования пролежней.

В результате длительного лечения внутримышечными инъекциями антибиотиков в области ягодиц могут развиться инфильтраты с исходом в абсцессы, что естественно ухудшает прогноз. Кроме соблюдения строгой асептики и антисептики, нельзя забывать и такие методы, как грелка на область ягодиц, бедер, парафиновые аппликации, УВЧ. Прием антибиотиков через рот нередко приводит к развитию дисбактериоза слизистой оболочки полости рта: появляются афты, язвочки, гингивит, больной не может есть из-за резкой боли и жжения во рту. В таких случаях слизистую оболочку рта обрабатывают раствором калия перманганата, бриллиантового зеленого; неплохой эффект дают полоскания содовым раствором, смазывания слизистой оболочки медом, мазью, приготовленной из масла с нистатином; язык смазывают глицерином с водой. В это время надо кормить больного чуть теплой, нераздражающей, протертой пищей, обильно поить. Все эти мероприятия являются также профилактикой гнойного паротита.

С целью профилактики пневмонии – частого осложнения при многих инфекциях, больного надо чаще поворачивать в постели, проветривать палаты, давать кислород и очень осторожно кормить и поить, чтобы не произошло аспирации пищевого комочка с последующим развитием аспирационной пневмонии; горчичники лучше ставить через вощаную бумагу на длительное время, что дает более глубокое и надежное прогревание; круговые банки ставят, если нет противопоказаний.

В связи с длительным пребыванием на постельном режиме и высокой температурой больные нередко страдают запорами, развивается метеоризм. В таких случаях вводят газоотводную трубку, ставят очистительные гипертонические или сифонные клизмы.

Медицинской сестре в инфекционном отделении нередко приходится делать катетеризацию мочевого пузыря мягким катетером, так как в тяжелом состоянии, при резком возбуждении больного может развиться задержка мочи.