«Клиническая картина и диагностика бронхиальной астмы »

В возникновении гиперсенсибилизации и бронхиальной астмы у пожилых и старых людей основное значение имеют аллергены, возникающие в результате очаговых инфекций. Наиболее частой их локализацией являются органы дыхания (хронический бронхит, хроническая неспецифическая пневмония). 

Наследственный фактор у лиц старшей возрастной группы играет менее важную роль в развитии заболевания, чем у людей молодого возраста. 

Возрастные изменения со стороны вегетативной нервной и эндокринной систем, реактивности организма определяют сглаженное клиническое течение бронхиальной астмы. В пожилом и старческом возрасте встречается преимущественно инфекционно-аллергическая форма бронхиальной астмы. Эта форма возникает чаще в результате воспалительных заболеваний органов дыхания (хроническая пневмония, хронический бронхит и т.д.). Из этого инфекционного очага организм сенсибилизируется продуктами распада собственных тканей, бактериями и токсинами. Бронхиальная астма может начинаться одновременно с воспалительным процессом в легких, чаще с бронхитом, бронхиолитом, пневмонией.

По мере пропрессирования болезни сенсибилизация может наблюдаться и к аллергенам внешней среды (производственная или домашняя пыль, пыльца растений. Продукты химического производства, лекарственные вещества и др.). Иными словами, фаза моновалентной аллергии переходит в фазу поливалентной аллергии. При этом приступ может вызываться и другими факторами, воздействующими на организм, например, различными эндокринными сдвигами, метеорологическими влияниями и т.д. (парааллергия). Определенное значение имеет условнорефлекторный механизм, особенно в возникновении приступов ночью. Эмоции отрицательного и положительного характера также могут вызывать приступы бронхиальной астмы, которые трудно купируются.

Довольно часто провоцирующим моментом является физическое перенапряжение.

У большинства больных бронхиальная астма имеет хроническое течение и характеризуется постоянным затрудненным свистящим дыханием и одышкой, усиливающейся при физической нагрузке, и периодическим обострением (возникновением приступов удушья), что обусловлено развитием обструктивной эмфиземы легких. Отмечается кашель с отделением небольшого количества светлой, густой, слизистой мокроты. Чаще всего в возникновении приступов удушья и обострения заболевания доминирующую роль играют инфекционно-воспалительные процессы в органах дыхания.

Приступ бронхиальной астмы обычно начинается ночью или рано утром. Это связано прежде всего с накоплением в бронхах во время сна секрета, который раздражает слизистую оболочку, рецепторы и приводит к возникновению приступа. При этом играет также роль повышение тонуса блуждающего нерва.

Кроме бронхоспазма, который является главным функциональным нарушением при астме в любом возрасте, у пожилых и старых людей ее течение осложняется возрастной эмфиземой легких. Вследствие этого к легочной недостаточности в дальнейшем быстро присоединяется сердечная.

У пожилых людей часто наблюдаются сочетанные формы бронхиальной и сердечной астмы в связи с наличием атеро-склеротического кардиосклероза, гипертонической болезни, которые ведут к недостаточности левого желудочка сердца, особенно в период обострения легочного процесса, обусловливая сложную картину заболевания.

Бронхиальная астма, возникшая в молодом возрасте, может сохраниться и у пожилых людей. При этом приступы бронхиальной астмы отличаются менее острым течением. Заболевание имеет характер астматического бронхита. Как правило, в связи с давностью заболевания наблюдаются выраженные изменения легких (обструктивная эмфизема, хронический бронхит, пневмосклероз) и сердечно-сосудистой системы (cor pulmonale).

Во время острого приступа у больного наблюдается свистящее дыхание, одышка, кашель и цианоз. Больной сидит, наклонившись вперед, опираясь на руки. Все мышцы, участвующие в акте дыхания, напряжены. В отличие от людей молодого возраста во время приступа наблюдается учащенное дыхание, обусловленное выраженной гипоксией. При перкуссии обнаруживается коробочный звук, выслушиваются в большом количестве звучные жужжащие, свистящие хрипы, могут определяться и влажные хрипы. В начале приступа кашель сухой, часто мучительный. После окончания приступа, с кашлем выделяется в небольшом количестве вязкая слизистая мокрота. Реакция на бронходилататоры во время приступа у людей старшей возрастной группы замедленная, неполная.

Тоны сердца глухие, отмечается тахикардия. На высоте приступа может возникнуть острая сердечная недостаточность вследствие рефлекторного спазма коронарных сосудов, повышения давления в системе легочной артерии, сниженной сократительной способности миокарда, а также в связи с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, атеросклеротический кардиосклероз). В значительной степени этому способствует гипоксия, легко возникающая у людей пожилого и старческого возраста на высоте приступа.

Особого внимания заслуживает так называемое астматическое состояние. Как правило, у больных старшей возрастной группы это состояние сочетается с сердечно-сосудистой недостаточностью.

В диагностике большое значение имеет клинико-аллергологический анамнез заболевания, выяснение эффективности предшествовавшей терапии, в том числе десенсибилизирующих мероприятии. Лабораторные исследования включают определение количества эозинофилов в периферической крови, а также обнаружение кристаллов Шарко–Лейдена, спиралей Куршмана и эозинофилов в мокроте. Однако следует учитывать тот факт, что у пожилых и старых людей не наблюдается отчетливой эозинофилии в крови и мокроте. Эозинофилия в крови при бронхиальной астме обнаруживается у 31,7% больных пожилого возраста и у 72,1% молодых лиц. Повышенное содержание эозинофилов может быть выявлено и при исследовании мазка со слизистой оболочки полости рта. Менее выраженная эозинофилия в этом возрасте обусловлена как частым сочетанием бронхиальной астмы с хроническим воспалительным процессом в легких, отсутствием выраженной гиперергической реакции, так и снижением тонуса вегетативной нервной системы.

Помощь в диагностике оказывает определение в крови им-муноглобулинов. При инфекционной и атонической бронхиальной астме снижается уровень IgG и IgA. Имеются сообщения, что при высоком содержании IgE и низком уровне IgA бронхиальная астма протекает тяжело, с осложнением в виде инфекций дыхательных путей, тогда как при низком уровне IgE и отсутствии IgA обострения наступают значительно реже.

Аллергологический анамнез и данные положительных реакций аллергических тестов к предполагаемым аллергенам помогают в диагностике бронхиальной астмы и ориентируют врача на аллерген или группу аллергенов, к которым сенсибилизирован организм больного. Однако следует помнить, что кожные пробы на аллергены у старых людей менее показательны, чем у молодых. К тому же нередко может наблюдаться и неспецифическая реакция, что может быть поставлено в зависимость с местным фактором – повышенной ломкостью капилляров, а также измененной общей иммунологической реактивностью.

Обязательно проводится рентгенологическое исследование грудной клетки. При длительном процессе наблюдаются признаки эмфиземы легких, утолщение стенки бронхов, умеренное увеличение сердца влево, вправо и влево, редко – только вправо; низкое стояние диафрагмы, усиленный рисунок прикорневых сосудов.

Следует обратить внимание на особую трудность в отграничении бронхиальной астмы от сердечной, клиническая картина которых имеет много общего, несмотря на различный патогенез. Если возникают затруднения в дифференциальной диагностике этих состояний, используют медикаменты, которые при обеих формах астмы являются действенными (например, внутривенное введение эуфиллина и его дериватов в сочетании со строфантином).

Бронхиальная астма способствует быстрому прогрессированию обструктивной эмфиземы легких, хронического бронхита, пневмосклероза, легочного сердца и недостаточности кровообращения. Умирают больные, страдающие бронхиальной астмой, чаще всего в связи с сердечно-легочной недостаточностью, присоединением пневмонии.