А) Теоретическая часть

Хирургическая операция, ее определение, сущность и место в комплексном лечении больных. Классификация операций по целям, радикальности, объему, срочности их выполнения, этапности хирургической помощи. Технологическая структура хирургической операции. Основные опасности и осложнения хирургического вмешательства.

Хирургическая операция – это механическое воздей­ствие на органы и ткани с целью облегчения или излече­ния, а иногда с диагностической целью.

Исходя из определения, все операции делятся на лечеб­ные и диагностические в зависимости от их цели. На прак­тике же может сложиться такая ситуация, когда лечебная операция будет остановлена на диагностическом этапе, а ди­агностическая операция перейдет в лечебную.

Хирургические операции различаются также по сроку и способу выполнения, по исходу, по объему вмешатель­ства, по степени инфицированности. Кроме этого, в зави­симости от необходимости нарушить в ходе операции це­лостность кожи, слизистых и др. тканей все операции делятся на кровавые и бескровные (рис.1).

 

Диагностические операции производят только в том случае, если другими способами невозможно поставить ди­агноз. К диагностическим операциям относятся биопсии, пробное чревосечение.

Биопсия – это метод, при котором часть органа с изме­ненной тканью (чаще всего онкологическим процессом) бе­рут на гистологическое исследование для уточнения харак­тера процесса (доброкачественный или злокачественный). Самый информативный материал находится на границе нормальной и патологически измененной ткани. Материал для биопсии берут из нескольких точек. Само исследова­ние проводится в предоперационном периоде, например во время эндоскопического исследования, или во время опе­рации. В зависимости от того, выявлен или нет рост рако­вых клеток, изменяется и цель, и объем вмешательства, и исход.

Возможно, на биопсию будет взят не участок ткани, а образование целиком. Например, небольшая, в виде го­рошины, опухоль на десне, лимфатический узел или узел молочной железы.

Возможно проведение пункционной биопсии, когда ис­следуется ткань, оставшаяся в просвете иглы после пунк­ции измененной ткани.

Пробное чревосечение – это чаще всего лапаротомия, произведенная для уточнения диагноза «острый живот», или для выяснения стадии онкологического процесса и ре­шения вопроса об операбельности.

Лечебными является большинство хирургических опе­раций.

По сроку выполнения они могут быть экстренными, сроч­ными и плановыми.

Экстренные операции выполняются сразу после постановки диагноза, и промедление с хирургическим вме­шательством угрожает жизни больного. Эти операции про­водятся дежурной бригадой не позже чем через 2 ч с момен­та поступления больного. Бывает и так, что нет и 30 мин на подготовку больного к операции.

Показаниями к экстренной операции являются крово­течения, асфиксии, прободение язвы желудка, прободение желчного пузыря, ущемление грыжи, острая кишечная непроходимость. Часто становятся экстренными операции по поводу острого аппендицита, острого холецистита, язвен­ной болезни желудка, острого панкреатита.

Срочные операции должны быть выполнены в период с 24 ч до нескольких суток с момента постановки диаг­ноза. Выполнять их в любое время суток нет необходимости, так как непосредственной угрозы жизни нет. Но и надолго откладывать тоже нельзя, так как могут развиться опасные для жизни осложнения (сепсис, гнойный перитонит, мета­стазы и др.).

Например, больной с острым аппендицитом, поступив­ший ночью, в зависимости от его состояния может быть прооперирован в экстренном порядке или операция может быть отложена до утра и выполнена как срочная после минимальной предоперационной подготовки.

Онкологические операции тоже относятся к срочным, но могут быть выполнены в течение нескольких дней, не­обходимых для дообследования и подготовки больного.

Плановые операции проводятся в сроки, опти­мальные для данного больного и в согласованный с ним срок, который при проведении плановой операции на ее исход не влияет.

К таким относятся операции, проведенные по поводу желчно-каменной болезни вне обострения, неущемленной грыжи, язвенной болезни желудка, геморроя, варикозного расширения вен и др.

Плановые операции проводятся в специализированных отделениях, после полноценной предоперационной подго­товки и обследования больного. Поэтому риск проведения такой операции, по сравнению с экстренными, значитель­но уменьшается. С больными «группы риска» необходимо проводить разъяснительную работу как врачу, так и меди­цинской сестре.

По исходу операции могут быть радикальными и паллиативными.

Радикальные (от лат. radix – корень) операции излечивают больного от данного заболевания полностью и окончательно. Например, после холецистэктомии не может быть острого холецистита, после аппендэктомии – острого аппендицита.

Паллиативные операции только облегчают состо­яние больного, но не вылечивают от основного заболева­ния. Их проводят в том случае, если невозможно провести радикальную операцию. Например, накладывается гастростома больному с раком пищевода, который не может пи­таться через рот.

По способу выполнения различают одно- и многомоментные (2-, 3-, 4-моментные) операции, а также повторные.

Одномоментные операции выполняются за один раз. Например, аппендэктомия, спленэктомия.

Многомоментные операции проводятся в нес­колько этапов, разделенных временными промежутками. Например, у ожогового больного необходимо обработать ожоговую поверхность, провести кожную пластику, изба­вить от возможных контрактур, убрать косметические де­фекты. Подобная операция может быть только многомоментной.

Повторными называют операции, которые проводятся на одном и том же органе, по поводу одного и того же заболевания. Причиной может быть возникшее вторичное кровотечение или гнойно-воспалительное осложнение.

По объему вмешательства операции могут быть сочетанными, когда за одно оперативное вмешательство (и один наркоз) больному производится две разные опе­рации на двух органах. Например, кесарево сечение и аппендэктомия, иссечение варикозных вен и струмэкгомия (удаление щитовидной железы). Такие операции проводят с учетом состояния больного и квалификации хирурга. Возможно участие двух хирургов в сочетанной операции.

Комбинированные операции проводят на разных органах для излечения от одного заболевания. Напри­мер, при ранении живота или при гинекологических за­болеваниях, где затронуты другие органы эндокринной системы.

По степени инфицированности операции различаются для того, чтобы составить прогноз вероятности гнойных осложнений и принять меры по профилактике.

Асептическая (чистая) операция проходит без вскрытия внутренних органов. Например, операция на со­судах.

Условно-асептическая операция проводится со вскрытием внутренних органов. Например, удаление камня из желчного пузыря.

Условно-инфицированная операция – в зо­не, где есть инфекция. Например, флегмонозный аппенди­цит.

Инфицированная операция – выполняется при гнойной хирургической инфекции: гнойный перитонит, абсцесс печени и др.

Операции различаются также по целостности ткани. Если для проведения операции необходимо нарушить це­лостность тканей, операция называется кровавой. Та­ких операций большинство. Если же такой необходимости нет, например при удалении инородного тела из носа или бронха, операция называется бескровной.

Все операции, о которых шла речь относятся к тради­ционным хирургическим операциям. В настоящее время разработано много новых методик проведения хирургиче­ских операций, в связи с этим расширилось и само поня­тие «хирургическая операции». Во многих клиниках про­водят эндоскопические, лапаро- и торакоскопические операции. Большое развитие получила микрохирургия. Развивается эндоваскулярная хирургия. Все эти операции требуют как специальной техники, так и высокой квали­фикации хирургической бригады.

Этапы хирургической операции

Как только больной поступает в операционную, закан­чивается предоперационный и начинается интраоперационный период, который включает в себя:

– укладывание больного на операционный стол;

– выполнение местного обезболивания или введение в нар­коз;

– подготовку операционного поля;

– собственно хирургическую операцию;

– выведение больного из наркоза.

Участниками хирургической операции являются: хи­рург, ассистент или несколько ассистентов (в зависимости от сложности операции), операционная сестра, анестезио­лог – врач, дающий наркоз, анестезист – медицинская сестра анестезиолога. Помогает в операционной младшая медицинская сестра оперблока (санитарка).

Любая хирургическая операция проводится в три этапа:

I этап хирургической операции – это создание опера­тивного доступа; II этап – выполнение оперативного приема; III этап – завершение операции.

Оперативный доступ должен быть достаточно удобным для проведения операции и не слишком травматичным. Знание топографической анатомия позволяет избежать из­лишней травматизации мышц и сохранить целостность крупных сосудов и нервов.

Если послеоперационный рубец в дальнейшем будет косметическим дефектом или нарушит движение в суста­ве, тогда сложнее будут решаться проблемы пациента в по­слеоперационном периоде.

Оперативный прием – это хирургическое воздействие на больной орган. Оно может быть обозначено термином:

– инцизия – разрез мягких тканей (при вскрытии гной­ника) без проникновения в какую-либо полость;

– трепанация – не только рассечение мягких тканей, но и образование отверстия в кости;

– эктомия – иссечение, удаление органа (нефрэктомия, аппендэктомия), латинский синоним – экстирпация;

– ампутация – чаще применяется для обозначения отсе­чения конечности или ее части с помощью перетягивания, перекусывания кости (в отличие от вычленения – экзартикуляции);

– резекция – удаление части органа с последующим вос­соединением оставшихся частей (резекция участка киш­ки, резекция желудка);

– стомия – наложение искусственного свища (трахеостомия, гастростомия) или образование анастомоза (соеди­нения) между органами (гастроэнтеростомия – между желудком и тонкой кишкой).

Есть ряд операций, при которых хирург ничего не уда­ляет, а только восстанавливает какое-то нарушение, они называются восстановительными, пластическими.

Завершение операции – этап максимального восстанов­ления целостности тканей. Хирург, убедившись, что рана сухая и кровотечение хорошо остановлено, послойно уши­вает рану, а операционная сестра заряжает иглодержатель необходимым для данной ткани шовным материалом. Воз­можно, рана будет ушита наглухо, а может быть, в ней будет оставлен тампон или дренаж. В случаях анаэробной инфекции рана оставляется не ушитой.

В интраоперационном периоде проводится профилакти­ка инфекционных осложнений. Это достигается тщатель­ным соблюдением асептики, хорошей остановкой кровоте­чения в ране, установкой дренажей для оттока из раны щадящим обращением с тканями в ране, отграничением патологического очага в ране (например, при вскрытии просвета кишки) с помощью стерильного перевязочного материала.

 

Организационная структура операционного блока, общий и санитарно-гигиенический режим операционных, зоны стерильности.

Основные структурные подразделения хирургического стационара:

– приемное отделение – осуществляет прием, регистра­цию, обследование и санитарную обработку больных, их транспортировку в лечебно-диагностические отделения хирургического профиля (хирургические отделения);

– хирургическое отделение – предназначено для обследо­вания и лечения хирургических больных с учетом про­филя заболевания. На отделении строго соблюдается принцип асептики – разделение больных на «чистых» и «гнойных» (выделяются отдельные палаты для «гной­ных» больных); обязательно наличие двух перевязочных («чистой» и «гнойной»); послеоперационные палаты рас­полагаются в противоположной от гнойных палат и пе­ревязочной части отделения;

– операционный блок – предназначен для выполнения хирургических вмешательств, располагается изолиро­ванно от отделения, лучше в специальных пристройках. Это самое чистое место хирургического стационара, где строго соблюдаются правила асептики и принципы зо­нальности:

первая зона – абсолютной стерильности – вклю­чает: операционную – для проведения операций; пред­операционную – для надевания бахил, масок, хи­рургической антисептики рук перед операцией; стерилизационную – для стерилизации дополнительных инструментов, необходимых по ходу операции;

вторая зона – строгого режима (относительной стерильности) – включает: санпропускники; раздевал­ки для персонала; душевые установки; комнаты для надевания спецодежды (халаты или костюмы из лег­кой ткани, сменная обувь, колпак); помещения для хранения наркозной аппаратуры, обработки инструмен­тов после операции; третья зона – ограниченного режима (техниче­ская) – включает помещения для хранения: крови и ее препаратов, переносной аппаратуры, инструментария, медикаментов, чистого операционного белья; комнаты для хирургов, анестезиологов, медицинских сестер (опе­рационных, анестезисток); четвертая зона – общего режима – включает кабинеты заведующего, старшей медицинской сестры, помещения для грязного белья, отходов.

          Рассмотрим операционный блок подробнее.

Операционный блок должен быть полностью изолиро­ван от других подразделений и служб больницы, сохраняя при этом связи с отделениями анестезиологии, реанима­ции, палатными отделениями хирургического профиля, приемным отделением.

Для создания условий асептики при проведении опе­рации в операционном блоке должно осуществляться стро­гое и четкое зонирование помещений. К первой зоне от­носятся помещения, к которым предъявляются самые стро­гие в отношении асептики требования: операционные залы и стерилизационные инструментарии (при отсутствии цен­трального стерилизационного отделения).

Ко второй зоне относятся помещения, непосредствен­но связанные дверью с операционной: предоперационная, наркозная.

К третьей зоне относятся помещения для хранения и приготовления крови, для хранения переносной аппара­туры, аппаратные для обслуживания операционных, про­токольные, комнаты хирурга, медицинских сестер, лаборатория срочных анализов, а также чистая зона санпро­пускника.

Четвертая зона включает помещения, вход в которые не связан с прохождением через санпропускник или спе­циальный шлюз. Это кабинет заведующего, комната стар­шей медицинской сестры, помещения для грязного белья.

Операционная должна быть непосредственно связана с предоперационной и наркозной, а также с помощью передаточного окна со стерилизационной. До проведения операции с целью обеспечения лучшей координации дей­ствий (время обработки рук и др.) желательно обеспечить просмотр операционной и наркозной всеми участниками предстоящей операции.

Предоперационная и наркозная с помещениями тре­тьей зоны связаны через коридор. При этом следует по возможности сократить передвижения младших медицин­ских сестер и санитарок.

Основное назначение операционной – проведение опе­ративных вмешательств. Непосредственные участники опе­рации также надевают там стерильные халаты, маски и перчатки.

В помещении самой операционной соблюдается принцип зонирования. Наиболее удаленной от входа дол­жна быть рабочая зона медицинской сестры. Там распо­лагается «большой» инструментальный стол для резерв­ного стерильного инструментария, столик для шовного материала, столик для растворов, подставки для биксов. Комплектуется в ней также «малый», или ассистентский инструментальный столик.

В центральной зоне расположен операционный стол. У головной его части размещаются анестезиологи с аппаратурой. Предоперационная предназначена для мы­тья рук персонала. Возле входа в нее должно быть выделе­но место для хранения и надевания бахил.

Наркозная предназначена для введения больного в нар­коз и для подготовки анестезиологов к работе в операци­онной. Здесь анестезиолог и анестезист надевают бахи­лы, моют и обрабатывают руки, подготавливают системы для трансфузий, проводят больному необходимые иссле­дования.

Аппаратная предназначена для установки дистанционно действующей, контрольно-диагностической и измеритель­ной аппаратуры.

Протокольная используется для записи произведенно­го оперативного вмешательства и карты ведения наркоза.

Санпропускник персонала предназначен для санитар­ной обработки непосредственно участвующих в операции хирургов, медицинских сестер, операционных и младших, врачей-анестезиологов, анестезистов.

Санпропускник зонирован на две части: «грязную» и «чистую». В грязной зоне персонал раздевается и остав­ляет одежду в индивидуальных шкафчиках. В «чистую» зону можно попасть только после душевой комнаты. Там размещают специальные шкафчики с гнездами для паке­тов с чистым бельем, костюмом и обувью операционного блока. Количество шкафчиков для раздевания в душевых кабинах обычно равно количеству состава операционной бригады.

Централизованное стерилизационное отделение (ЦСО) обеспечивает стерилизацию операционного белья, пе­ревязочного материала, перчаток, хирургического ин­струмента;

отделение переливания крови (ОПК) или трансфузионный кабинет обеспечивает заготовку и хранение крови, ее препаратов; производит индивидуальный подбор кро­ви, ее препаратов для трансфузий.

Во всех подразделениях хирургического стационара полы и стены должны иметь покрытия, выдерживающие много­кратную влажную уборку с применением антисептиков (линолеум, кафельная и керамическая плитка, масляная краска). В операционной и перевязочной аналогичные тре­бования предъявляются к потолкам.

Оборудование хирургического стационара изготовляет­ся из металла, пластмассы, имеет простые конфигурации, легко передвигается (имеет колесики) и дезинфицируется.

Одни организационные мероприятия не предупредят инфицирование раны воздушным и капельным путями. Несмотря на соблюдение правил асептики, каждый член хирургической бригады при работе выделяет в окружаю­щую среду до 1500 микроорганизмов в одну минуту. Допу­стимое количество микробов в операционной до начала ра­боты не должно превышать 500 в 1 м³ воздуха, а во время проведения операции – 1000 при условии патогенных мик­роорганизмов.

Специальные методы уничтожения микробов в воздухе и предотвращения их попадания в окружающую среду:

– проветривание и вентиляция помещений проводится по графику и снижает загрязненность воздуха микроорга­низмами до 30%;

– в особо чистых помещениях (операционная, перевязоч­ная) дополнительно используются бактерицидные ультрафиолетовые лампы, централизованная система очистки воздуха (приточно-вытяжная вентиляция), специальные воздухоочистители с рециркуляционной очисткой воз­духа – ОМ-22 (рис. 2);

– некоторые операции: трансплантация органов с после­дующим применением иммунодепрессивных препаратов, : пересадка кожи при обширных ожогах – необходимо проводить в особо стерильных условиях. Для этого используются операционные с ламинарным (прямолинейным) потоком стерильного кондиционированного воздуха. Ламинарный поток увеличивает объем воздуха до 500 раз в течение часа, что резко снижает количество микробов в операционной.

Через отверстия в потолке воздух, прошедший сквозь бактериальный фильтр, под дав­лением нагнетается и выходит через отверстия в полу. В обычных операционных для создания особо стериль­ных условий возможна установка специального бокса-изолятора с ламинарным потоком воздуха (рис. 3).

Таким образом, ламинарный поток уносит из операци­онной микроорганизмы, попавшие в воздух от больного, членов хирургической бригады.

Принципы ламинарного движения используются в па­латах с абактериальной средой в ожоговых центрах, отде­лениях пересадки органов, поддерживая постоянную тем­пературу (22-24°С) и влажность воздуха.

В некоторых хирургических стационарах имеются барооперационные – барокамеры с повышенным давлением. Здесь операционная бригада работает в специальных гер­метических костюмах и полностью изолирована от возду­ха в операционной. Однако строительство и содержание барооперационных требуют больших затрат, условия рабо­ты в них тяжелые, поэтому экономически они себя не оправ­дывают.

Спецодежда. Ношение спецодежды предусмотрено во всех подразделениях хирургического стационара. Медицин­ский персонал должен иметь халаты или костюмы из легкой ткани, сменную обувь. В операционной, перевязочной, про­цедурном кабинете, послеоперационных палатах, отделени­ях реанимации, при выполнении процедур у постели боль­ного медицинские сестры обязаны носить колпаки, маски.

Личная гигиена больных и медицинского персонала. Выполнение этого требования для больных включает:

– санобработку, смену одежды, контроль на педикулез в приемном покое при поступлении;

– соблюдение правил личной гигиены на отделении (для тяжелых больных – с помощью медицинского персона­ла, родственников);

– регулярную смену постельного и нательного белья 1 раз в 7 дней или по мере загрязнения.

Медицинский персонал хирургического отделения обязан:

– соблюдать правила личной гигиены;

– ежедневно менять спецодежду;

– своевременно проводить санацию полости рта и носо­глотки;

– проходить полный медицинский осмотр по графику;

– своевременно один раз в квартал проходить обследование на носительство патогенного стафилококка в носо­глотке;

– отстраняться от работы при наличии гнойничковых и простудных заболеваний.

Влажная уборка с применением антисептических средств. Это мероприятие проводится во всех подразделе­ниях хирургического стационара с использованием дезинфектантов: 1% раствор хлорамина; 0,75% раствор хлора­мина с 0,5% моющего средства; 3% раствор перекиси водорода с 0,5% моющего средства; 0,5% раствор гипохлорита кальция.

В операционной, перевязочной, процедурном кабинете предусмотрены следующие виды уборки:

– предварительная – в начале рабочего дня (заполняются емкости дезинфицирующими растворами, стирается пыль с горизонтальных поверхностей, накрываются стериль­ные столы с инструментом и др.);

– текущая – в течение операции или рабочего дня по мере необходимости (удаляются из тазов (бросалок) для ис­пользованного материала перевязочный материал, опе­рационное белье, инструменты; устраняются загрязне­ния: вытираются полы, столы и др.).

– послеоперационная – в промежутке между операциями или перевязками (освобождаются бросалки, убираются использованные инструменты, перевязочный материал; обрабатывается перевязочный стол, полы; готовится сте­рильный стол и инструменты для следующей операции);

– заключительная – в конце рабочего дня (помещение и оборудование моются и протираются дезинфектантами, выносится весь отработанный материал, проводится УФО помещения в течение двух часов);

– генеральная – 1 раз в 7 дней по графику (моются сте­ны, потолки, лампы, окна антисептическими средства­ми; передвижное оборудование вывозится и обрабатывается в другом помещении; проводится УФО помещения в течение двух часов).

Для предупреждения попадания микробов в воздух, а затем в рану с капельками жидкости (слюна, слизь) допол­нительно к вышеизложенному используются следующие методы борьбы с капельной инфекцией.

Ношение масок. Маска предупреждает выделение сек­рета из носоглотки и полости рта во внешнюю среду. Как правило, применяются фильтрующие маски, закрывающие нос, рот и подбородок. Изготовляют маску размером 16 х 20 см из 4-6 слоев марли с тесемками по углам дли­ной 30-40 см. Маски маркируются по цвету и меняются каждые 3 часа. После употребления их кипятят в дистил­лированной воде – 30 мин, в 2% растворе соды – 15 мин, стирают, высушивают, проглаживают. В операционной ис­пользуются только стерильные маски! Разовые маски из целлюлозы сохраняют свою эффективность в течение 1 часа. Ношение масок обязательно в операционной, перевязоч­ной, процедурном кабинете, послеоперационной палате, особенно при выполнении манипуляций в ране и связан­ных с нарушением целостности кожных покровов и слизи­стых оболочек.

Ограничение разговоров и излишних передвижений в операционной, перевязочной. В операционной, перевя­зочной должно находиться как можно меньше людей. Пос­ле окончания работы операционной бригады количество микробов в 1 м³ воздуха возрастает приблизительно в 5-6 раз, а если присутствует, например, группа студентов из 5-6 человек – то в 20-30 раз. Передвижения в операцион­ной и перевязочной без необходимости нежелательны.

 

Сестринское обеспечение операции, основные виды укладки больных.

Операционная сестра подает хирургу инструменты, заря­жает иглодержатель и лигатурную иглу. Ей необходимо подготовить определенное количество шовного материала, подавать нужную толщину и длину нити. В зависимости от толщины нити шовный материал различается по но­мерам.

Какой номер нити подать хирургу – зависит не только от сшиваемой ткани, но и от разреза (например, вдоль или поперек мышечных волокон выполнен разрез).

На мышцы накладывают кетгутовые швы, на кожу – чаще шелковые, может быть применен конский волос и др. Операционная сестра подает хирургу перевязочный ма­териал: шарики, тампоны, салфетки. Подача делается с по­мощью пинцетов или корнцангов. Размер перевязочного материала должен соответствовать размеру раны и количе­ству жидкости, которое нужно удалить, осушая рану.

Операционная сестра четко следит за использованием перевязочного материала. Количество изготовленного, использованного и оставшегося после операции материала должно соответствовать, его обязательно считают, так как есть опасность оставить в ране шарик или салфетку.

Главной обязанностью операционной сестры является обеспечение асептики. Одним из элементов этой работы является работа с инструментами. Некоторые инструмен­ты не возвращаются к сестре до заключительного этапа операции (зеркала, крючки и др.), а некоторые бывают нужны хирургу неоднократно (пинцеты, ножницы, скаль­пель и др.).

Прежде чем положить использованный инструмент на инструментальный столик, сестра должна протереть его от крови, иначе могут на эту поверхность осесть микробы из воздуха операционной.

Еще инструменты могут инфицироваться от прикосно­вения к инфицированным тканям. Это может быть при ПХО, или гнойной операции, или при операции на ЖКТ.

Такие инструменты на столик не возвращаются, они от­брасываются.

Даже если идет асептическая операция, то асептичность постоянно исчезает, так как в рану попадают микробы из воздуха; исчезает дубление кожи операционного поля, от­крываются поры и из кожи появляются бактерии; опера­ционное белье промокает кровью и плохо защищает рану. Чем дольше идет операция, тем больше возможностей для инфицирования раны.

Причиной нарушения асептики может быть нарушение целостности перчаток. В этом случае их меняют. При дли­тельных операциях предусмотрена смена и целых перчаток.

Операционная сестра, зная все моменты возможного нарушения асептики, принимает все меры по сохранению чистоты операционной раны: дополнительно обрабатыва­ется кожа операционного поля, меняются перчатки, про­тираются инструменты, сбрасываются инфицированные, меняется или покрывается сверху чистым операционное белье, инструменты при инфицированных операциях по­даются только корнцангом.

Количество инструментов, как и перевязочный матери­ал, считается до и после операции.

Внимательность и аккуратность в работе операционной сестры обеспечивают успешность хирургической операции.

Операционная сестра должна знать положение больного на операционном столе при различных операциях и уметь обеспечить его. Например, при операции в брюшной поло­сти больного нужно положить на стол ровно, при опера­ции на шее – с запрокинутой головой, при операции на почках – больного кладут на бок. При этом необходимо обеспечить его устойчивость. Помогает в этом не только поза больного, но и валики, и специальные подставки. Чем удобнее положение больного, тем легче сделать правиль­ный доступ (рис. 4).

 

 

Деонтологические аспекты взаимодействия операционной сестры и хирурга при   подготовке и проведении операции. Типичные ошибки операционных сестер при проведении полостных операций.

Контроль   качества   работы   операционной   сестры   (бактериологический,   исходы   операции,   характер осложнений).

Сестринская деонтология – наука о долге перед пациентом и обществом, профессиональном поведении медицинского работника, является частью сестринской этики. Наш соотечественник А.П. Чехов писал: «Профес­сия медика – подвиг. Она требует самоотвержения, чистоты души и чистоты помыслов. Не всякий спосо­бен на это». Медицинскому работнику доверяется самое доро­гое – жизнь, здоровье, благополучие людей. Он несет ответственность не только перед пациентом, его род­ственниками, но и перед государством в целом. К со­жалению, и сейчас встречаются случаи безответствен­ного отношения к пациенту, стремление снять с себя ответственность за него, найти предлог, чтобы перело­жить ответственность на другого, и т.д. Все эти явле­ния недопустимы. Надо помнить: интересы пациента превыше всего.

Медицинская сестра должна обладать професси­ональной наблюдательностью, позволяющей увидеть, запомнить и по-сестрински оценить мельчайшие из­менения в физическом, психологическом состоянии пациента. Она должна уметь владеть собой, научиться управ­лять своими эмоциями, воспитывать эмоциональную устойчивость.

Культуру поведения медицинского работника мож­но разделить на два вида:

Основы сестринского ухода

1. Внутренняя культура. Это отношение к труду, со­блюдение дисциплины, бережное отношение к предме­там обстановки, дружелюбие, чувство коллегиальности.

2. Внешняя культура. Приличие, хороший тон, куль­тура речи, соответствующий внешний вид и т.п.

Основными качествами медицинского работника, причем качествами именно его внутренней культуры, являются:

Скромность – простота, безыскусственность, кото­рые свидетельствуют о красоте человека, его силе.

Справедливость – самая высокая добродетель ме­дицинского работника. Справедливость является осно­вой его внутренних побуждений. Цицерон говорил, что два начала справедливости это: «Никому не вредить и приносить пользу обществу».

Честность – должна соответствовать всем делам медицинского работника. Она должна стать основой его повседневных помыслов и стремлений.

Доброта – неотъемлемое качество внутренней культуры хорошего человека.

Хороший человек – это прежде всего такой чело­век, который относится благожелательно к окружаю­щим его людям, понимает и горести и радости, в слу­чае нужды с готовностью, по зову сердца, не жалея себя, помогает словом и делом.

Что же такое внешняя культура медицинского ра­ботника?

Прежде всего:

1. Внешний вид. Основное требование к одежде ме­дика – чистота и простота, отсутствие излишних ук­рашений и косметики, белоснежный халат, шапочка и наличие сменной обуви. Одежда, выражение лица, ма­нера держать себя отражают некоторые аспекты лич­ности медицинского работника, степень его заботы, внимания к пациенту. «Медикам следует держать себя чисто, иметь хорошую одежду, ибо все это приятно для больных» (Гиппократ).

2. Культура речи является второй составной час­тью внешней культуры. Речь медицинского работника должна быть четкой, негромкой, эмоциональной, отли­чаться вежливостью. Нельзя использовать уменьши­тельные эпитеты при обращении к пациенту: «бабулька», «голубушка» и т.д. Нередко приходится слышать, как о пациенте говорят: «диабетик», «язвенник», «аст­матик» и т.д.

Иногда речь медицинских работников пересыпана модными, жаргонными словами, примитивна, пациент не проникается доверием к ним. Такие издержки ре­чевой культуры медицинских работников как бы отго­раживают его от пациента, отодвигают на задний план личность пациента, его индивидуальность, а у пациен­та вызывают негативную реакцию.

Ошибки медсестры при подаче инструментов:

1. Нельзя излишне торопиться; лучше подавать инструменты медленно, но правильно.

2. Короткие нити при подаче трудно завязывать, а длинные путаются.

3. Подавая толстую нить на тонкой игле, помните, что ткани быстро рвутся, а иглу трудно снять с нити.

4. Тонкая нить выскальзывает из ушка толстой иглы.

5. Нить, непроверенная на прочность, может при­вести к разрыву шва.

6. Следите за выбором подходящего для манипу­ляций инструмента или перевязочного материала.

7. Невнимательный контроль за количеством и со­стоянием инструментов и перевязочного материала.

8. Несоблюдение асептики. Нельзя класть использо­ванный инструментарий к стерильному. Если инструмен­тарий еще понадобится, то его протирают салфеткой с фурапилином и откладывают в строго определенное место.

Б) Практическая часть.

Нормативная документация по организации работы и санитарно-эпидемическому режиму операционных.

Медицинская документация отражает всю работу медицинского персонала. Она служит для связи между врачами (лечащим, дежурным, врачом-консультантом), лечебно-профилактическими учреждениями, обслужи­вающих пациента.

На основании медицинской документации осуще­ствляется контроль за деятельностью врачей и ле­чебных учреждений, а также всего здравоохранения в целом.

Медицинские документы служат как материалом планирования и развития лечебно-профилактической помощи в России, так и материалом научной и педаго­гической работы. Таким образом, медицинская доку­ментация имеет государственное, научное и практичес­кое значение.

Основным медицинским документом стационара является история болезни (карта стационарная, Ф-3); поликлиники (амбулаторная карта, Ф-25).

Сестра должна следить за сохранностью истории болезни, ее внешним видом, вовремя подклеивать вкладные листы. В истории болезни нельзя приписы­вать, заклеивать, стирать. Каждое исправление долж­но быть специально оговорено. Историю болезни нельзя давать в руки пациенту. Хранится история болезни на посту у медицинской сестры, которая отве­чает за ее сохранность.

Категорически запрещается сообщать данные о бо­лезни или результатах лабораторных и других иссле­дований пациенту и его родственникам. Эти данные сообщает врач.

Медицинская сестра несет юридическую ответствен­ность за пропажу истории болезни.

К другим видам медицинской документации отно­сятся: экстренное извещение об инфекционном забо­левании и остром отравлении, журнал приема и вы­писки пациентов, журнал отказов от госпитализации, листок временной нетрудоспособности, диспансерная карта, карта выбывшего из стационара.

Палатные медицинские сестры ведут следующую медицинскую документацию: журнал передачи де­журств, тетрадь врачебных назначений, порционные требования на раздаточную и пищеблок, тетрадь учета расхода ядовитых и сильнодействующих средств за смену, индивидуальные схемы на пациентов, получаю­щих лечебные препараты по часам (антибиотики, сульфаниламиды, и другие), составляют сводку движения пациентов.

Старшая медицинская сестра ведет журнал поступ­ления и выписки пациентов, журнал расходования ме­дикаментов, ядовитых и сильнодействующих веществ, выписывает лекарственные средства и перевязочный материал из аптеки. Старшая медицинская сестра яв­ляется материально ответственным лицом за медицин­ские инструменты и ведет инвентарную книгу.

 

Типы хирургического инструментария, аппаратуры, шовного материала и их назначение.

Успешность хирургической операции во многом обеспе­чивается хорошей подготовкой хирургических инструмен­тов. Операционная сестра не только составляет набор инст­рументов и обеспечивает их стерильность, но и правильно подает их хирургу по ходу операции.

Классификация хирургических инструментов

По своему назначению все хирургические инструменты делятся на группы.

I группа – инструменты для разъединения тканей (рис. 5): скальпель брюшистый (1); скальпель остроконеч­ный (2); нож ампутационный – малый и средний (3); нож резекционный (4); ножницы остроконечные (5); ножницы тупоконечные с одним острым концом (6); ножницы пуговчатые (7); ножницы Купера (изогнутые по плоскости) (8); ножницы Рихтера, изогнутые по ребру (9); ножницы для резки перевязочного материала (10); ножницы нейрохирур­гические (11); ножницы гипсовые (12); ножницы для ног­тей (13); пила дуговая (14); пила листовая (15); пила про­волочная Джигли (16); долото плоское и желобоватое (17); остеотом (18); молоток (19); ложка костная острая Люера (20); кусачки Люера (21); кусачки Дуайена (22); распа­тор Дуайена реберный (23); кусачки Листона (24); кусачки Дальгрена (25); коловорот с набором фрез (26); троакар – прямой и изогнутый (27); игла Вира для люмбальной пун­кции (28); игла Дюфо для переливания крови (29); игла для внутрикостной анестезии (30); дрель ручная для про­ведения спицы (31); скоба, ключ гаечный и для натяжения спицы (32); распатор Фарабефа прямой и изогнутый (33); ложечка костная Фолькмана (34).

II группа – инструменты для зажима (захвата) тканей (рис. 6); кровоостанавливающий зажим Кохера пря­мой (1); кровоостанавливающий зажим Бильрота пря­мой (2); кровоостанавливающий зажим Бильрота изогну­тый (3); кровоостанавливающий зажим Холстеда (типа «москит») прямой (4); кровоостанавливающий зажим Холстеда изогнутый (5); эластический сосудистый зажим (6); пинцет хирургический (7); пинцет анатомический (8); пин­цет зубчато-лапчатый «русский» (9); зажим Микулича для брюшины (10); зажим (жом) кишечный эластический пря­мой (11); зажим (жом) кишечный эластический изогнутый (12); зажим (жом) кишечный раздавливающий прямой (13); зажим (жом) кишечный раздавливающий изогнутый (14); раздавливающий желудочный зажим Пайра (15); цапка бельевая и цапка Бакгауза (16); корнцанг прямой (17); за­жим легочный (18); зажим окончатый геморроидаль­ный (19); языкодержатель (20); фиксационные костные щипцы Фарабефа и Олье (21); секвестральные щипцы (22); зажим печеночный Израэля (23); зажим почечный Федо­рова (24).

III группа – инструменты для расширения раны и естест­венных отверстий (рис. 7): крючок однозубый острый (1); крючки 2-, 3-, 4-зубчатые–тупые и острые (2); крючок пластинчатый Фарабефа (3); крючок Лангенбека (4); зер­кало брюшное (5); зеркало (крючок) печеночное (6); зерка­ло (крючок) почечное (7); ранорасширитель Микулича (8); ранорасширитель Госсе (9); зеркало Дуайена (10); ранорас­ширитель (трахеорасширитель) Труссо (11); роторасшири­тель винтовой Гейстера (12); роторасширитель Розина-Ке-нига (13); зеркало ректальное Субботина (14).

IV группа – инструменты для защиты тканей от повреж­дения (рис. 8): зонд желобоватый (1); зонд Кохера (2); лопаточка Буяльского (3); лопаточка Ревердена – шпатель брюшной (4); ретрактор (5).

V группа – инструменты для соединения тканей (рис. 9): иглодержатель Матье (1); иглодержатель Троянова (2); иглодержатель Гегара (3); иглодержатель для сосудистого шва (4); иглы хирургические (5); строение иглы: кончик, стержень и ушко (б); игла Дешана ле­вая (7).

 

Шовный материал, применяемый при операциях, де­лится на две группы: рассасывающийся и нерассасываю­щийся. К первой группе относится кетгут, ко второй – шелк, капрон, монолитные синтетические нити (рыбо­ловная леска), танталовые скобки.

Шелковые нити выпускают в мотках по 10 м. В опе­рациях используется шелк 2 видов: крученый и плете­ный. Первый вид шелка прочнее, зато второй не разволокняется. По толщине шелковые нити делятся на де­вять номеров (от №0 до №8). Шелковые нити прочны, обладают способностью впитывать воду и стойкостью при кипячении.