«Градации и стадии злокачественных новообразований»

1. Стадии злокачественных опухолей

Почти полвека ведется работа по созданию в разных странах мира центров ВОЗ, которые занимаются сбором тканей опухолей и их гистологической классификацией. Их главными задачами являются создание единой номенклатуры новообразований и содействие повсеместному ее использованию.

В результате этой работы разработаны и продолжают совершенствоваться руководства по гистологической классификации опухолей, предложенные для работы патологоанатомам всего мира для гистологической диагностики опухолеподобных образований и опухолей (с применением унифицированных обозначений и кодировок).

Злокачественные опухоли в зависимости от ткани могут быть [1]:

эпителиальные (железистый или покровный эпителий) – рак, т.е. карцинома;

соединительнотканные – саркомы;

смешанные – аденокарцинома, липосаркома и др.

В зависимости от направления роста опухоли могут быть:

– экзофитные, т.е. обладающие экзофитным ростом, – это опухоли, имеющие узкое основание и растущие в сторону от стенки органа;

– эндофитные, т.е. обладающие эндофитным ростом, – это опухоли инфильтрирующие стенку органа и распространяющиеся по стенке.

Клиническая классификация злокачественных опухолей. Различают четыре стадии процесса [5].

I стадия – опухоль очень маленького размера, не прорастает стенку органа, не имеет метастазов.

II стадия – опухоль увеличивается в размере, но за пределы стенки органа не выходит, может быть единичный метастаз в ближайший лимфоузел.

III стадия – размер относительно большой, прорастает стенку, есть признаки распада опухоли, множественные метастазы.

IV стадия – или прорастание в соседние органы, или множественные отдаленные метастазы.

Из клинической классификации видно, что радикальное излечение возможно при I и II стадиях.

При формулировке диагноза у онкологического больного используют общие принципы и требования МКБ-10. Основным заболеванием (и в составе комбинированного основного заболевания) становится новообразование, если оно действительно явилось первоначальной причиной смерти, т.е. привело к непосредственной причине смерти. В других случаях новообразование указывают как сопутствующее заболевание, так как какие-либо искусственные приоритеты в диагнозе для опухолей отсутствуют. Однако в ряде случаев их кодируют для специальных статистических разработок.

При онкологических заболеваниях важно дифференцировать поражения органов кровообращения, дыхания, пищеварения и др., развившиеся в результате паранеопластических синдромов и в терминальном периоде заболевания (нарушения свертываемости крови и др.), и самостоятельные болезни этих органов, совпавшие с ними по времени (нозологические единицы из группы ишемических болезней сердца и др.). Например, инфаркт миокарда в первом случае следует указать в рубрике «осложнения» для новообразования (при гиперкоагуляционном синдроме с тромбозом коронарной артерии), во втором – в рубрике комбинированного основного заболевания как нозологическую единицу из группы ишемических болезней сердца и первоначальную причину смерти онкологического больного.

Неправомочны в диагнозе такие неточные по существу и локализации новообразований формулировки, как «цирроз – рак печени», «рак гепатодуоденальной зоны», «опухоль головного мозга», «опухоль почки» и т.д. Обязательно должна быть указана локализация опухоли в органах, таких как парные органы, а также головной мозг, печень, желудок, кишечник и т.д. Не допускаются без уточнения локализации новообразования такие диагнозы, как «рак легкого», «рак желудка», «рак матки», «рак щитовидной железы», «глиобластома головного мозга» и др.

При сличении заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов в случаях ошибочной формулировки клинического диагноза независимо от результатов вскрытия выставляется расхождение диагнозов. При наличии в истории болезни сведений, позволяющих верно сформулировать заключительный диагноз, расхождение квалифицируется по II категории (причина – неверная формулировка клинического диагноза). Приводим наиболее часто диагностируемые новообразования (табл. 1).

В диагнозе, где это необходимо в соответствии с современными классификациями, требуется указать стадию злокачественного новообразования по Международной системе TNM (стадии онкологического заболевания, обозначаемые цифрами 1, 2, 3, 4, рекомендуется использовать лишь дополнительно, по мере необходимости).

В медицинском свидетельстве о смерти предусмотрено использование только кодов (шифров) новообразований, указанных в МКБ-10. Однако для гистологической верификации опухоли или для уточнения ее топографии (используется главным образом в заключениях при исследовании биопсийного и операционного материала) следует применять шифры второго издания МКБ в онкологии (МКБ-О) [1].

Таблица  1

Часто встречающиеся новообразования

2. Классификация TNM

Классификация злокачественных опухолей по системе TNM – наиболее точный, распространенный и обязательный для практического применения (в соответствии с требованиями ВОЗ) способ кодирования стадий онкологических заболеваний с учетом анатомического распространения опухоли. Другие классификации, в частности, ведущие свое начало от выделения 4 стадий рака шейки матки в 1938 г. Лигой национальных организаций здравоохранения, менее информативны.

Таким образом, как клинический, так и патологоанатомический диагнозы злокачественных новообразований обязательно должны включать в себя указание стадии онкологического заболевания по системе TNM (кроме тех опухолей, для которых не предусмотрено использование этой системы). Как дополнение, когда это необходимо, следует употреблять в диагнозах широко распространенное в отечественном здравоохранении выделение 4 стадий рака разной локализации (I–IV стадии).

Система TNM характеризует анатомическое распространение злокачественной опухоли по следующим показателям (рубрикам) [3]:

Т (Tumour) – распространение первичного узла опухоли;

N (Node) – отсутствие или наличие, а также степень поражения регионарных лимфатических узлов;

М (Metastasis) – отсутствие или наличие лимфогенных или гематогенных отдаленных метастазов.

После каждой из букв указываются цифры или иные обозначения, характеризующие распространение конкретной злокачественной опухоли.

Выделяют клинический и патологоанатомический варианты системы TNM (TNM и pTNM). Однако в последних классификациях, начиная с 1997 г., различия между ними сведены к минимуму (сохранились различия для рубрики Т при ретинобластомах, для N – при раке молочной железы и герминогенных опухолях яичек, а также в отдельных случаях для М).

Помимо рубрик Т, N и М, в ряде онкологических классификаций для определенных опухолей и органов используют дополнительные буквенно-цифровые обозначения (Р, G, фактор С, R). Их применяют в онкологической практике для более глубокого клинического анализа и статистического учета определенных онкологических заболеваний. Из них не связаны с конкретными опухолями и их локализацией следующие.

Фактор С – фактор достоверности диагностики опухоли (Certainty factor); в зависимости от методов, которые были использованы, обозначения от С1 до С5 добавляются после каждой рубрики TNM. Обозначения от С1 до С5 указывают на то, что опухоли С1 диагностированы на основании осмотра, пальпации, результатов рутинной рентгенографии, эндоскопии, С2 – на основании применения специальных методов [компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии (МРТ), ангиографии, ультрасонографии, цитологического или биопсийного исследований], СЗ и С4 – в результате цитологического или гистологического исследования хирургически удаленной опухоли, С5 – на основании аутопсии.

R – остаточная опухоль (residual tumour). Наличие или отсутствие остаточной опухоли или ее метастазов после ее хирургического лечения обозначается буквенно-цифровым кодом RX, RO, R1 или 2 (а, b). Так, RX означает, что наличие остаточной опухоли или ее метастазов не может быть исключено, RO – их отсутствие, R1 – наличие микроскопически выявленного роста опухоли в краях резекции, R2a – макроскопически видимый рост в краях резекции, R2b – сохранение метастазов опухоли после удаления ее первичного узла.

Кодировка онкологических заболеваний по системе TNM разработана в настоящее время практически для всех злокачественных опухолей и периодически с очередными принятыми ВОЗ уточнениями публикуется в виде справочников и специальных атласов.