«Этические, юридические и медицинские аспекты в психиатрии»

Психиатрия относится к тем направлениям медицинской деятельности, которые наиболее актуальны с позиций правового регулирования. История нашей страны является убедительным свидетельством того, как недостаточное внимание к проблемам этического, юридического и медицинского обеспечения психиатрической медицинской помощи в сочетании с девальвацией правового статуса человека способно самым негативным образом отразиться как на самой психиатрии, так и на тех, кто связан с оказанием психиатрической медицинской помощи. В то же время стремление России к социально-экономическим и политическим преобразованиям способствовало также усилению внимания к обеспечению и защите прав пациентов вообще и в сфере психиатрии в частности. Однако кризисные явления в экономике, которые сопровождали данные преобразования, самым негативным образом сказались на определенной части населения, что привело к увеличению числа отклонений в состоянии психического здоровья людей.

Актуальность этих исследований велика также и в силу того, что с каждым годом возрастает количество людей, нуждающихся в психиатрической помощи. М.Н. Малеина приводит следующие цифры: «В настоящее время около 500 млн. жителей планеты страдают от болезней и расстройств психики. По данным ВОЗ, около 52 млн. человек страдают серьезными расстройствами психики, такими, как шизофрения, 155 млн. человек поражены неврозами, около 120 млн. страдают от психической заторможенности, 100 млн. – от различных расстройств депрессивного типа, 16 млн. – от слабоумия. Нарушения психического равновесия – одна из главных причин инвалидности, снижения производительности труда, распада семьи» [Малеина М.Н. Человек и медицина в современном праве. М., 2004. С. 104]. Понятие «психиатрическая помощь» дается в ст. 1 Закона «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» и включает в себя обследование психического здоровья граждан, диагностику и лечение психических расстройств, уход и медико-социальную реабилитацию лиц, страдающих соответствующими заболеваниями [О пси­хиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании: Закон РФ от 2 июля 1992 г. №3185-1 // Ведомости СНД и ВС РФ. 1992. №33. Ст. 1913]. Неслучайно на первое место в перечне форм психиатрической помощи поставлено освидетельствование. Это начальный момент оказания такого вида медицинской помощи. Если при освидетельствовании лицо будет признано страдающим психическим расстройством, в дальнейшем возможно ограничение его прав. Принципами оказания этого вида медицинской помощи являются законность, гуманность и соблюдение прав человека и гражданина.

Деятельность по оказанию психиатрической помощи подлежит обязательному лицензированию, причем в лицензии должно содержаться отдельное указание на каждый ее вид. 

Право на врачебную деятельность в этой сфере имеет врач, получивший высшее медицинское образование и подтвердивший свою квалификацию в установленном порядке. Иные лица и медицинский персонал для допуска к этому виду деятельности должны пройти специальную подготовку и также подтвердить свою квалификацию. Установление диагноза психического заболевания, принятие решения о госпитализации в недобровольном порядке либо дача заключения для рассмотрения этого вопроса являются исключительным правом врача-психиатра или комиссии врачей-психиатров. Заключения иных специалистов носят предварительный характер и не является основанием для ограничения прав лица, страдающего соответствующими расстройствами, и для предоставления ему соответствующих льгот. Подчеркивается независимость врача-психиатра при решении вышеперечисленных вопросов, право врача, несогласного с решением комиссии, дать свое заключение, которое должно быть приобщено к медицинской документации. 

В соответствии со ст. 19 деятельность врача-психиатра, иных специалистов и медицинского персонала по оказанию психиатрической помощи строится на основе профессиональной этики и осуществляется в соответствии с законом (этика стоит на первом месте). В 1994 году на пленуме правления Российского общества психиатров был принят кодекс профессиональной этики психиатра [См. об этом подробнее: Этика практической психиатрии: Руководство для врачей / Под ред. В.А. Тихоненко. М., 1996]. Он отражает этические стандарты профессиональной практики, признанные международным психиатрическим сообществом. Он распространяется только на врачей, что вызывает ряд вопросов в связи с тем, что в процессе оказания этого вида медицинской помощи участвуют не только врачи, но и средний медперсонал, иные специалисты. Представляется необходимым разработать соответствующие этические правила и для них. Право в данном случае выступает в качестве внешнего, а профессиональная этика – внутреннего регулятора профессионального поведения врачей.

Кодекс состоит из преамбулы и 12 статей. В преамбуле подчеркивается назначение кодекса: обозначить нравственные ориентиры, дать психиатрам «ключи» к принятию решений в сложных проблемных ситуациях, свести к минимуму, риск совершения ошибок, защитить психиатров от возможных неправомерных претензий. Сложные ситуации оцениваются с этической, правовой и медицинской точек зрения. В кодексе воспроизводятся некоторые положения законодательства об охране здоровья и о психиатрической помощи. В частности, в ст. 7 закрепляется обязанность психиатра уважать право пациента соглашаться или отказываться от предлагаемой психиатрической помощи после предоставления необходимой информации, в ст. 8 говорится об обязанности психиатра обеспечивать конфиденциальность и сохранение врачебной тайны. В ст. 9 речь идет об условиях и порядке проведения испытаний новых методов лечения. Ответственность за нарушение кодекса определяется уставом Российского общества психиатров.

Большинство этических проблем современной медицины имеет особую остроту именно в психиатрии. С точки зрения защиты прав пациента, лица с психическими расстройствами являются самой уязвимой группой больных. Как мы знаем, в общей медицинской этике осуждается всякая дискриминация пациентов в зависимости от цвета кожи, национальности, социального положения и т.д. Плюс к этому, при оказании психиатрической помощи актуален запрет на дискриминацию пациентов в зависимости от характера патологии. Презрительное или пренебрежительное отношение, любое унижение человеческого достоинства душевнобольных недопустимы.

Психиатрическая помощь в настоящее время оказывается преимущественно на добровольной основе. Принцип добровольности есть прямее продолжение принципа уважения человеческого достоинства пациента. Например, психиатрическое освидетельствование в большинстве случаев может проводиться только по просьбе и с согласия обследуемого, которому врач-психиатр обязан представиться. Госпитализация, назначение лечения в психиатрии, как правило, тоже допустимы лишь с письменного согласия пациента. Соответственно, последний имеет право на отказ от лечения.

Недобровольная госпитализация, недобровольное лечение допустимы лишь в строгом соответствии с законом: если психическое расстройство у пациента настолько тяжелое, что оно обусловливает, например, непосредственную опасность больного для себя или для окружающих.

Нарушения принципа непричинения вреда в психиатрии могут быть связаны не только с недостаточно обоснованными мерами принуждения. При оказании психиатрической помощи также возможны и недостаточно обоснованные социальные ограничения и запреты в отношении пациентов, стигматизация их в обществе, нарушение конфиденциальности, недопустимое вмешательство в личную жизнь пациентов. Сама госпитализация в психиатрическую больницу в каких-то случаях может нанести вред больному, длительное пребывание в стационаре подчас ведет к госпитализму, характеризующемуся разрывом семейных, социальных связей и т.д. Наконец, следует помнить, что в психиатрии нередко применяются инвазивные методы терапии, например шоковые. Да и лечение нейролептиками может осложниться нейролептическим синдромом, иногда представляющим опасность для жизни.

Сохранение медицинской тайны в психиатрии чрезвычайно важно. Психические расстройства нередко относятся к семейной патологии. Проникновение медиков в интимный мир человека является здесь наиболее глубоким. Сбор анамнеза предполагает получение очень важных сведений о пациенте от его близких, т.е. какая-то информация должна скрываться от самого больного. Требование профессиональной этики и закона не разглашать профессиональную тайну может стать трудноразрешимой этической дилеммой. Например, следует ли информировать жену больного шизофренией о том, что ее мужу поставлен такой диагноз? Обязаны ли медицинские работники быть правдивыми по отношению к ней? Что в данном случае будет способствовать благополучию пациента?

Как ни в какой другой клинической дисциплине, в психиатрии актуальна проблема злоупотреблений. В 1977 г. Всемирная психиатрическая ассоциация приняла свод этических стандартов в психиатрии – Гавайскую декларацию (дополнена в 1983 г.), в которой, в частности, говорится: «Психиатр... никогда не должен позволять не относящимся к делу личным желаниям, чувствам, предубеждениям или верованиям нарушать ход лечения...» [Цит. по: Иванюшкин А.Я., Хетагурова А.К. История и этика сестринского дела. М., 2003. С. 235]. Российский «Кодекс профессиональной этики психиатра» раскрывает это положение: Психиатр не вправе навязывать пациенту свои философские, религиозные, политические взгляды... Диагноз психического расстройства не может основываться только на несовпадении взглядов и убеждений человека с принятыми в обществе. При оказании пациенту психиатрической помощи психиатр не вправе заключать с ним имущественные сделки, использовать его труд в личных целях, вступать в интимную связь, пользуясь своим положением врача или психической несостоятельностью пациента... Психиатр не вправе применять медицинские методы и средства с целью наказания пациента, для удобства персонала или других лиц...».

Психиатрическая помощь должна оказываться на основании следующих организационно-правовых принципов:

1. Законность, выражающаяся в требовании соблюдения положений нормативных правовых актов при оказании психиатрической помощи. Особенно это актуально в повседневной деятельности медицинских работников психиатрических лечебниц, поскольку именно тогда сами больные и их права наиболее уязвимы и подвержены ущемлению и умалению.

2. Гуманность, появляющаяся двояко: с одной стороны, это гуманность по отношению к самим лицам, страдающим психическим заболеванием, а с другой – защита здоровых граждан от общественно опасных действий и посягательств со стороны лиц, страдающих психическим заболеванием.

3. Соблюдение прав человека и гражданина. Понимание этого принципа оказания психиатрической помощи заключается в стремлении максимально уравнять правовой статус психически нездорового человека по отношению к статусу больного соматическим заболеванием.

Ключевой признак правового регулирования психиатрии, как уже отмечено выше, – это добровольность обращения за психиатрической медицинской помощью. Статья 4 Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» устанавливает, что психиатрическая помощь оказывается при добровольном обращении лица или с его согласия. Несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет, а также лицу, признанному в установленном законом порядке недееспособным, психиатрическая помощь оказывается по просьбе или с согласия их законных представителей. Провозглашение добровольности обращения за психиатрической медицинской помощью можно назвать революционным шагом отечественного законодателя. Это ставит существенный заслон возможным попыткам недобровольной госпитализации лиц по политическим или иным, но не медицинским мотивам. Ограничений из принципа добровольности три:

а) непосредственная опасность больного для себя или окружающих;

б) его беспомощность, т.е. неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности;

в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи.

При наличии таких условий лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым. Важным подтверждением актуальности освещаемого принципа добровольности является приказ Минздрава РФ от 8 октября 1997 г. №299 «О нарушении принципа добровольности при оказании психиатрической помощи». В преамбуле приказа, в частности, отмечено, что врачом приемного отделения Калужской областной психиатрической больницы в нарушение части первой ст. 25 Закона Российской Федерации «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании», от работников милиции, доставивших гр. Ф. с места работы, не было затребовано письменное объяснение о причинах ее направления к психиатру. Вследствие этого состояние Ф. было ошибочно расценено как представляющее непосредственную опасность для нее самой или окружающих. При заполнении медицинской карты стационарного больного не было указано, от кого получены сведения о якобы агрессивном поведении гр. Ф., не отмечены телесные повреждения, которые в дальнейшем были описаны врачом отделения стационара. Последующие действия врачей в отношении Ф., не состоявшей на диспансерном наблюдении, выписанной из стационара на второй день после госпитализации, отказавшейся от продления листка временной нетрудоспособности и от направления на МСЭК, также не соответствовали принципу добровольности при оказании психиатрической помощи. Несмотря на отказ Ф. явиться к врачу для решения вопроса о трудоспособности, Ф. не было предложено встретиться с нею у нее дома или в Департаменте здравоохранения области. В результате вопрос о допуске Ф. к работе не решался в течение шести месяцев.

Отрадно, что благодаря правовым положениям, содержащимся в нормативной базе психиатрии, законодатель поставил надежный заслон одному из ключевых факторов немедицинского использования психиатрии – диагностике психических расстройств. Диагноз психического расстройства ставится в соответствии с общепризнанными международными стандартами и не может основываться только на несогласии гражданина с принятыми в обществе моральными, культурными, политическими или религиозными ценностями либо на иных причинах, непосредственно не связанных с состоянием его психического здоровья. Для диагностики и лечения лица, страдающего психическим расстройством, применяются медицинские средства и методы, разрешенные в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о здравоохранении. Медицинские средства и методы применяются только в диагностических и лечебных целях в соответствии с характером болезненных расстройств и не должны использоваться для наказания лица, страдающего психическим расстройством, или в интересах других лиц.

Права лиц, страдающих психическими расстройствами, зафиксированы в ст. 5 Закона «О психиатрической помощи...». В этом законе есть и специальное указание на права лиц, содержащихся в стационарах (ст. 37, 38).

Лица, страдающие психическими расстройствами, обладают всеми правами и свободами граждан, предусмотренными законодательством РФ и ее субъектов. Это является проявлением принципа запрета дискриминации в зависимости от наличия того или иного заболевания. Ограничение прав и свобод лиц из этой категории допускается только по основаниям и в порядке, предусмотренными законодательством. Такого рода ограничения не допускаются только на основании психиатрического диагноза, фактов нахождения под диспансерным наблюдением, в психиатрическом стационаре либо в психоневрологическом учреждении для социального обеспечения или специального обучения.

В федеральных законах России для ограничения прав и свобод граждан, страдающих психическими расстройствами, используются в основном три способа. Во-первых, такое ограничение может быть связано с признанием гражданина недееспособным по правилам ст. 29 ГК РФ [Гражданский кодекс Российской Федерации. Часть первая от 30 ноября 1994 г. №51-ФЗ // Собрание законодательства РФ. 1994. №32. Ст. 3301]. Недееспособность имеет межотраслевое значение (утрата избирательного права, не может заключить брак, усыновить ребенка или принять его под опеку, прекращение полномочий судьи и т.д.

Вторым способом ограничения прав и свобод лиц с психическими расстройствами является установление правоограничений с общей ссылкой на наличие у гражданина заболевания или расстройства психики как основания для этого с последующей конкретизацией в актах Правительства РФ. Например, Закон об оружии предусматривает, что лицензия на приобретение гражданского оружия не выдается гражданам, имеющим заболевания или физические недостатки, препятствующие правильному обращению с оружием. Перечень таких заболеваний был утвержден постановлением Правительства РФ в 1993 г. В нем прямо указаны хронические и затяжные психические расстройства с тяжелыми стойкими или часто обостряющимися проявлениями и эпилепсия. Законодательством предусмотрены также ограничения выполнения отдельных видов профессиональной деятельности (ст. 6 Закона о психиатрии).

Третий вариант правоограничений, наименее удачный и противоречащий Закону о психиатрии, предполагает указание на нахождение гражданина на учете в органах здравоохранения по поводу психического расстройства. Такие нормы содержатся, например, в Законе о частной детективной и охранной деятельности. Как сказано в ст. 8, нахождение лица на учете по поводу психического расстройства или алкоголизма является основанием для отказа в выдаче лицензии, хотя психиатрического учета в собственном смысле слова, который существовал в Советском Союзе и факт нахождения на учете автоматически служил основанием для ограничения человека в правах, в России нет. Психиатрический учет сохранен для целей статистики. К сожалению, подобные ограничения предусматриваются и новейшими законодательными актами [Комментарий к законодательству РФ в области психиатрии / Под общ. ред. Т.Б. Дмитриевой. М., 1997. С. 43-44].

Права и свободы лиц, страдающих психическими расстройствами, закрепленные в части 2 ст. 5 закона о психиатрии, не являются чем-то принципиально новым для российского законодательства. Они были предусмотрены также Положением об условиях и порядке оказания психиатрической помощи, утвержденным Указом Президиума Верховного Совета СССР от 5 января 1988 г. Российское законодательство восприняло перечень прав лиц, страдающих психическими расстройствами, который дан в между народно-правовых документах, в частности, в Стандартах ООН по защите и обеспечению основных прав и свобод человека, юридических прав лиц с психическими расстройствами.

В системе прав и свобод этих категорий граждан при оказании психиатрической помощи можно выделить общие, предусмотренные для всех случаев медицинской помощи независимо от ее вида, и специальные, предоставляемые законом только в случае получения психиатрической помощи. К первой группе следует отнести: право на уважительное и гуманное отношение, исключающее унижение достоинства; право на информацию о своих правах; право на все виды лечения по медицинским показаниям; право на оказание психиатрической помощи в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям; право иметь представителя и т.д. При этом реализация прав из указанной группы может иметь свои особенности. Так, например, право на информацию о психическом расстройстве и применяемых методах лечения предполагает наличие у пациента полной, понятной ему информации о диагнозе заболевания и прогнозе его развития, применяемых методах лечения, на основе чего он дает согласие на лечение. Здесь проблематичным является то, что мы имеем дело с пациентами, не всегда осознающими свой душевный недуг, поэтому от врача-психиатра требуется особое умение общаться с такими пациентами. Не удается полностью сегодня реализовать право пациента на оказание психиатрической помощи в соответствующих условиях – например, принципы ООН предусматривают право пациента на уединение, что в России пока не может быть обеспечено.

Среди специальных прав, предоставляемых в рамках оказания психиатрической помощи, можно выделить право на предварительное согласие и отказ на любой стадии от использования в качестве объекта испытаний медицинских средств и методов, научных исследований или учебного процесса, от фото-, видео- или киносъемки. Международный пакт о гражданских и политических правах (ст. 7) и Конституция РФ (ст. 21) запрещают медицинские, научные или иные опыты без добровольного согласия человека. Ст. 43 Основ не допускает проведения любого биомедицинского, включая клинические испытания новых лекарственных средств и методов, без получения предварительного согласия гражданина. Запрещается принуждение граждан к участию в таких исследованиях, а при получении согласия им должна быть предоставлена информация о целях, методах, побочных эффектах, возможном риске, продолжительности и ожидаемых результатах исследования. На любой стадии процесса гражданин может отказаться от участия в эксперименте. Эти требования закона в полной мере распространяются на лиц, страдающих психическими расстройствами. Они также вправе отказаться от всех вышеперечисленных действий. Перед их началом этим лицам должны быть разъяснены суть и цели проведения таких действий. Согласие на участие в них необходимо получать в письменной форме.

Лица, страдающие психическим расстройствами, имеют право на приглашение любого специалиста, участвующего в оказании психиатрической помощи, для работы в комиссии по вопросам, регулируемым указанным законом. Таким образом обеспечивается участие в работе комиссий врачей или других специалистов, которым пациент доверяет (медицинский психолог, педагог и т.п.).