«Эффективность здравоохранения»

1. Критерии эффективности здравоохранения как сектора народного хозяйства

Медицинский эффект здравоохранения может оцениваться показателями, определяющими уровень и характер заболеваемости и ее тенденциями; числом заболевших и здоровых лиц; показателями, характеризующими объем и качество медицинской помощи, удовлетворенность населения качеством медицинской помощи и т.д. 

Социальный эффект здравоохранения может измеряться такими показателями, как продолжительность, качество жизни, демографические сдвиги (рождаемость, смертность, естественный прирост населения и т.д.). Совершенно очевидно, что социальный эффект здравоохранения связан с удовлетворением потребности населения в здоровье и одновременно зависит от изменения многих социально-экономических факторов в стране. Социальный эффект здравоохранения потенциально связан с экономическим, так как одним из его результатов является воспроизводство рабочей силы. 

Экономический эффект здравоохранения оценивается по его влиянию на экономику общества. При этом могут оцениваться общие экономические потери (экономический ущерб, который несет общество в связи с заболеваемостью населения). Эти потери делят на прямые и косвенные, что позволяет вывести такой интегральный показатель, как показатель стоимости «груза болезней» (общая стоимость болезней), который включает в себя[1]:

–      прямые расходы на больничную и внебольничную помощь, санитарно-эпидемиологическое обслуживание, расходы на приобретение медикаментов, а также расходы по социальному страхованию и социальному обеспечению (выплата пенсий); 

–      непрямые экономические потери, включающие недопроизводство валового внутреннего продукта (ВВП) в связи с преждевременной смертностью, временной утратой трудоспособности и инвалидностью населения.

Между социальным и экономическим эффектом существует не только тождество, но и противоречие, которое возникает при выборе приоритета развития здравоохранения. Экономический рационализм должен прежде всего согласовываться с медицинским гуманизмом. Направление средств на борьбу со старческими недугами дает социальный эффект, но не сопровождается экономическим эффектом. В то же время борьба с «грузом болезней», характерная для более молодого населения, сопровождается и социальным, и экономическим эффектом. Правильный выход из данного противоречия – достаточно серьезная этическая проблема, пока еще не получившая разрешения.

Актуальность этой проблемы усиливается финансовыми ограничениями, которые заставляют искать пути наиболее рентабельного вложения экономических ресурсов в мероприятия программ здравоохранения.

Особый интерес представляет анализ динамики непрямой стоимости «груза болезней», которая представляет собой упущенную выгоду в производстве ВВП. Установлено, что вследствие преждевременной смертности потери в производстве составили в 2003 г. свыше 4,3% ВВП. Экономический ущерб от инвалидности в 2002–2003 гг. превысил ущерб от преждевременной смертности. В 2003 г. он составил примерно 6% ВВП.

Третья составляющая непрямой стоимости – упущенная выгода в производстве ВВП из-за временной нетрудоспособности населения, занятого в народном хозяйстве, определена в размере 83,7 млрд. руб., или 5,5% ВВП.[2]

Кроме определения экономического эффекта, рассчитывается также экономическая эффективность здравоохранения. Экономическая эффективность – это соотношение экономических выгод, полученных при проведении медицинских мероприятий, т.е. экономического эффекта и затрат на эти мероприятия. Как правило, чаще рассчитывается величина экономического эффекта на условно затраченный один рубль денежных средств. В настоящее время кроме оценки стоимости ущерба вследствие заболеваемости, инвалидности или преждевременной смертности используется практика оценки человеческой жизни как экономической категории.

Несомненно, что с гуманистической точки зрения жизнь человека является бесценным даром природы, однако с экономической точки зрения она может иметь определенную числовую экономическую оценку. Стоимость (цена) человеческой жизни понимается чаще всего как экономическое отношение между гражданином и обществом по поводу той или иной величины риска смерти (увечья). Расчеты, проведенные профессором В.П. Корчагиным, показали, что стоимость человеческой жизни в России в 1996 г. в расчете на одного среднестатистического человека выражалась суммой 610 млн. руб. Эта величина представляет собой размер компенсации (страховой премии), которая выплачивается в случае гибели одного гражданина в результате той или иной причины (заболевание, несчастный случай, стихийное бедствие, насилие и т.д.). По этим же расчетам стоимость человеческих жизней, потерянных в России в результате преждевременной смертности, составила в 2002 г. 10–90 млрд. руб., или 48% по отношению к ВВП.[3]

Было установлено, что наиболее реальным является определение вклада здравоохранения в экономику общества при ликвидации или значительном снижении заболеваемости отдельными инфекционными заболевании. Уместно привести данные определения экономического эффекта и экономической эффективности в результате резкого снижения заболеваемости полиомиелитом и дифтерией, приведенные в книге Ю.П. Лисицына и А.С. Акопяна.

Был подсчитан экономический ущерб от этих заболеваний в базовом периоде до начала массовой вакцинации против этих болезней. В этот ущерб вошли потери от инвалидности, преждевременной смерти, стоимость медицинского, санитарно-эпидемического обслуживания и т.д. Затем был подсчитан ущерб от полиомиелита и дифтерии через 5 лет (остаточная заболеваемость после проведения массовой вакцинации). Разница, т.е. предотвращенный ущерб в результате резкого снижения заболеваемости полиомиелитом, составила в ценах того времени 3,9 млрд. руб.

Затраты на создание Института полиомиелита и вирусных инфекций, разработку и производство вакцины, массовая вакцинация и другие расходы составили 92 млн. руб. Таким образом, экономическая эффективность составила 42 руб. на 1 руб. затрат. В результате успехов в снижении заболеваемости дифтерией экономический эффект был определен в 1,8 млрд. руб., а экономическая эффективность составила 37 руб. на 1 руб. затрат.[4] Таким образом, отчетливо показано, что снижение инфекционных заболеваний дает весьма существенный экономический эффект.

Ю.П. Лисицын и А.С. Акопян также приводят следующие расчеты экономических потерь общества вследствие преждевременной смертности до 70 лет, заболеваний, связанных с потерей трудоспособности и инвалидности в год (данные 1996 г.). По их данным, эти потери составляют примерно: от непредотвращенных смертей – 45 трлн руб.; урон от заболеваний, связанных с потерей трудоспособности, – 4 трлн руб. и от первичной инвалидности – около 3 трлн руб. (неденоминированных).

По другим расчетам, проведенным на основе данных НПО «Мед-соцэкономинформ», экономические (в денежном эквиваленте) потери от непредотвращенной смертности, заболеваемости с временной утратой трудоспособности, первичной инвалидности составляют примерно (23 + 4 + 3) трлн руб., или приблизительно 30 трлн руб. в год (1996–1997 гг.).[5] Однако, как подчеркивают авторы, эта цифра очень относительна, тем более что практически невозможно учесть все доходы, помимо зарплат рабочих и пенсионеров, продолжающих трудиться с общественном и негосударственном секторах. Однако как бы то ни было, приведенные данные показывают, что экономический ущерб, связанный с заболеваемостью, инвалидностью и преждевременной смертностью населения невероятно велик.

2. Причины снижения эффективности российского здравоохранения

Реформирование российского здравоохранения в 1990-е гг. оказалось незавершенным и привело к неоднозначным результатам. С экономической точки зрения главными проблемами системы здравоохранения являются:

­      несбалансированность государственных гарантий предоставления гражданам бесплатной медицинской помощи и их финансового обеспечения;

­      неудовлетворительная координация действий различных субъектов системы общественного финансирования здравоохранения;

­      отсутствие очевидных позитивных результатов внедрения рыночных институтов в общественное финансирование здравоохранения и деятельности новых субъектов системы финансирования, прежде всего страховых медицинских организаций;

­      сохранение институциональных условий воспроизводства затратного хозяйствования на уровне медицинских организаций, отсутствие у них стимулов к повышению эффективности использования финансовых и материальных ресурсов.

В переходный период значительно сократились возможности государства финансировать бесплатное предоставление населению медицинской помощи, вследствие чего резко уменьшилась ее доступность для широких слоев населения. По минимальной оценке объем государственного финансирования здравоохранения (из бюджетов всех уровней и средств обязательного медицинского страхования) уменьшился за последнее десятилетие в реальном выражении на треть. Значительное сокращение общественного финансирования здравоохранения не повлекло тем не менее пересмотра обязательств государства по предоставлению бесплатной медицинской помощи населению. Статья 41 Конституции России, принятой в 1993 г., определяет, что «медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно».

Существующие государственные обязательства в сфере здравоохранения носят декларативный характер. Объем государственного финансирования здравоохранения составляет в последние годы около 3% ВВП. Страны развивающегося мира с аналогичным уровнем государственных расходов на здравоохранение гарантируют населению только самые минимальные «пакеты» медицинских услуг, концентрируясь преимущественно на обеспечении медико-социального благополучия (борьба с инфекционными заболеваниями и проч.). Государства в странах с высокоразвитой экономикой тратят на здравоохранение в среднем 6–7% ВВП, но практически ни в одной стране не гарантируется бесплатность всех видов медицинской помощи всем гражданам. Формально степень финансовой обеспеченности государственных гарантий составила в 2000 г. 84%. Но эта оценка получена на основе рассчитанных Минздравом России и Федеральным фондом Обязательного медицинского страхования (ОМС) нормативов стоимости медицинской помощи, в которых занижены затраты, необходимые на медикаменты, а также зафиксирован существующий относительно низкий уровень заработной платы медицинских работников, получающих в реальности часть доходов за счет теневых платежей пациентов. В основу расчетов значений стоимостных нормативов были положены нормативные показатели интенсивности использования мощностей лечебно-профилактических учреждений (показатели среднегодовой занятости больничных коек и т.д.). Фактические показатели интенсивности использования мощностей лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) ниже нормативных. Соответственно фактические потребности средств на оплату хозяйственных расходов существующей сети ЛПУ и на оплату труда их персонала выше расчетных федеральных нормативов. В итоге приведенная выше оценка финансовой обеспеченности государственных гарантий бесплатного медицинского обслуживания является завышенной. Дефицит финансовых средств на выполнение государственных гарантий оценивается территориальными органами здравоохранения в размере 40–50%.[6]

Длительное сохранение дисбаланса между государственными обязательствами и реальными финансовыми потоками оказывает разрушительное влияние на всю систему здравоохранения. Сокращаются масштабы профилактики заболеваний, уменьшается доступность качественной медицинской помощи для широких слоев населения, повышается степень платности медицинской помощи и расширяется практика неформальных платежей.

В нашей стране расходы населения на здравоохранение складываются из оплаты лекарств, приобретаемых в розничной сети, затрат на медицинские услуги, легально предоставляемые медицинскими организациями на платной основе, взносов по добровольному медицинскому страхованию и неформальных платежей за медицинскую помощь, которая по закону должна предоставляться бесплатно. Данные государственной статистики свидетельствуют о высоких темпах роста взносов физических и юридических лиц на добровольное медицинское страхование (ДМС) и объемов предоставления населению платных медицинских услуг. При этом добровольное медицинское страхование не стало основной формой частного финансирования здравоохранения. В 2000 г. объем платных медицинских услуг более чем вдвое превышал взносы на ДМС. Объем платных медицинских услуг увеличился за период с 1993 по 2000 г. со 105 млн. руб. (в деноминированных ценах) до 27506 млн. руб., или в 7,3 раза в реальном выражении с учетом индекса цен на платные медицинские услуги.[7] Эта впечатляющая динамика вряд ли может быть объяснена растущим спросом на медицинские услуги со стороны лишь высокодоходных слоев населения.

Согласно данным государственной статистики соотношение расходов государства на здравоохранение и расходов населения на приобретение лекарств и оплату медицинских услуг составляло в 1995 г. 83 : 17, а в 2000 г. – 68 : 32. Но государственная статистика не учитывает размеров теневой экономики в сфере здравоохранения. Если экстраполировать на все население данные социологических исследовании о расходах населения на приобретение лекарств и оплату (легальную и теневую) медицинских услуг в 1998 г., то соотношение расходов государства и населения можно оценить как 55 : 45.[8]

В ситуации, когда за получение формально бесплатной медицинской помощи приходится платить, в худшем положении оказываются менее обеспеченные слои населения и семьи, живущие вне крупных городов. Они вынуждены тратить на лечение большую долю своих семейных бюджетов и чаще отказываться от медицинских услуг и приобретения нужных лекарств. Политика игнорирования факта замещения бесплатного медицинского обслуживания платным ведет к усилению социальной несправедливости.

Вследствие децентрализации государственного управления, происшедшей в Российской Федерации после распада СССР, была ликвидирована вертикаль административного подчинения органов управления здравоохранением и тем самым разрушена прежняя административная система управления здравоохранением. Государственная система здравоохранения оказалась разделенной на федеральную, региональные и муниципальные системы. При этом разграничение компетенции между федеральными, региональными и муниципальными органами власти было в силу политических условий поспешным, непродуманным и не вполне четким. В сочетании с непоследовательным и незавершенным внедрением системы ОМС это привело к появлению проблемы недостаточной координации деятельности различных субъектов финансирования и управления здравоохранением.

Деятельность страховых медицинских компаний в системе ОМС подвергается сильной критике. Не менее половины страховых компаний являются пассивными посредниками между фондами ОМС и медицинскими учреждениями: они фактически лишь перечисляют последним финансовые средства, получаемые от территориального фонда ОМС, оставляя себе посреднические проценты на ведение дел, и не занимаются ни контролем за расходованием средств и качеством медицинских услуг, ни защитой прав пациентов.

Центральной проблемой организации финансирования ЛПУ стала двойственность источников и методов их финансирования за предоставление населению медицинской помощи, предусмотренной базовой программой ОМС. Такие виды помощи должны были оплачиваться только за счет средств ОМС, но на практике продолжают финансироваться как из нового источника – системы ОМС, так и из прежнего – бюджета. Согласно федеральным рекомендациям бюджетные и страховые средства должны использоваться для покрытия разных статей расходов. На практике же нередко отдельные статьи расходов ЛПУ покрываются одновременно из двух указанных источников финансирования. Финансирование медицинских организаций из двух источников по разным статьям расходов или даже по пересекающимся перечням статей расходов производится на основе разных принципов. В системе ОМС применяются методы оплаты, увязывающие размер финансирования с объемами оказываемой медицинской помощи. А бюджетное финансирование отдельных статей расходов ЛПУ производится по общему правилу как финансирование содержания этих учреждений безотносительно к реальным объемам и качеству оказываемой медицинской помощи. Такое сочетание элементов страхового и бюджетного финансирования снижает эффект новых методов оплаты, действующих в системе ОМС, и не создает стимулов у медицинских организаций к поиску путей экономии расходов по отдельным статьям и вариантов более рационального перераспределения средств между расходными статьями. Существующая организация государственного финансирования лечебно-профилактических учреждений не обеспечивает ощутимого давления, побуждающего их к повышению эффективности своей деятельности, а содействует воспроизводству сложившегося затратного типа хозяйствования.

3. Основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий в сфере здравоохранения

Нынешнее состояние системы финансирования и управления здравоохранением делает неизбежным проведение здесь дальнейших преобразований.

Ключевой проблемой является значительный разрыв между государственными гарантиями бесплатного предоставления медицинской помощи населению и их финансовым обеспечением. Существуют три основные стратегии достижения финансовой обеспеченности государственных гарантий. Первая стратегия предусматривает рост государственного финансирования здравоохранения в сочетании с ограниченными мероприятиями по реструктуризации системы медицинского обслуживания и повышению ее эффективности.

Вторая и третья стратегии, предполагая постепенное увеличение государственных расходов на здравоохранение, отдают приоритет структурным и институциональным изменениям. Вторая стратегия ориентирует на существенное повышение эффективности использования имеющихся ресурсов за счет масштабной реструктуризации системы медицинской помощи с переносом максимально возможной ее части на амбулаторный этап и одновременной ликвидацией финансирования высвобождающихся мощностей из общественных источников.

Третья стратегия предполагает сочетание мер по повышению эффективности системы здравоохранения с частичным пересмотром гарантий и сокращением медицинской помощи (по видам, гарантированным объемам и условиям предоставления), полностью оплачиваемой за счет общественных источников.

Фактически начиная с 2000 г. реализуется первая стратегия. Размеры государственного финансирования здравоохранения увеличиваются в реальном выражении в соответствии с ростом ВВП. Однако весьма проблематично рассчитывать на значительное перераспределение общественных ресурсов в пользу здравоохранения в обозримой перспективе. Постепенное же увеличение государственного финансирования здравоохранения без серьезного повышения эффективности системы медицинского обслуживания будет иметь следствиями как сохранение дифференциации в экономической доступности медицинской помощи для групп населения, различающихся по уровню дохода и месту жительства, так и повсеместное укоренение практики неформальных платежей во взаимоотношениях между медицинскими работниками и пациентами.

«Основные направления социально-экономической политики Правительства Российской Федерации на долгосрочную перспективу», одобренные Правительством России в июне 2000 г., ориентируют на реализацию второй стратегии: реструктуризацию существующей сети медицинских организаций, вывод из системы общественного здравоохранения финансово необеспеченных учреждений, усиление государственного регулирования платной медицинской помощи, оказываемой в государственных и муниципальных ЛПУ.

В нашей стране в структуре медицинских услуг преобладает стационарная помощь: затраты на нее составили в 2003 г. 65% общего объема текущих расходов государства на здравоохранение, в то время как в странах с развитой рыночной экономикой эта доля равняется 35–50%.[9]

По оценкам Министерства здравоохранения России, до 35% больных, помещаемых в стационары, можно было бы пролечить амбулаторно. Таким образом, эффективность использования ресурсов в сфере здравоохранения можно повысить путем их частичного перемещения в амбулаторно-поликлинический сектор и развития стационарозамещающих технологий лечения. На это ориентирована Программа государственных гарантий обеспечения населения бесплатной медицинской помощью, ежегодно утверждаемая российским правительством начиная с 1998 г. Она предусматривает уменьшение существующих объемов лечения в стационарных условиях на 15–18% и проведение лечения ряда заболеваний в дневных стационарах больниц и в поликлиниках. Это снижает стоимость программы государственных гарантий по сравнению с требуемыми затратами на предоставление медицинской помощи в существующих объемах. Однако для осуществления реструктуризации медицинской помощи потребуется не один год. Для того чтобы государственные средства не распылялись по многочисленным ЛПУ, а обеспечивали полноценное возмещение расходов на предоставление требуемых объемов медицинской помощи, необходима серьезная реструктуризация самой сети ЛПУ. Следует перепрофилировать или вообще вывести из системы общественного здравоохранения часть финансово необеспеченных и неэффективно используемых мощностей ЛПУ. Наиболее радикальные меры, связанные с реструктуризацией (слияние медицинских организаций, закрытие части больниц и т.п.), неизбежно будут сопряжены с большими политическими издержками.

Действенным способом решения проблемы несбалансированности государственных гарантий медицинского обслуживания населения с финансовым обеспечением является легализация соучастия населения в финансировании медицинской помощи, предоставляемой в системе общественного здравоохранения. Реальной сбалансированности гарантий с финансовыми возможностями можно добиться, введя для определенных категорий населения соплатежи в момент потребления медицинских услуг. Это означает, например, что за каждое обращение к врачу за амбулаторной помощью и за каждый день пребывания в стационаре пациент платит определенную сумму, которая идет в общий доход медицинской организации. Для неработающих пенсионеров и инвалидов нужная им медицинская помощь должна остаться бесплатной. Для ряда категорий (хронических больных, а также длительно болеющих) следует установить предельные размеры соплатежей. Ставки соплатежей будут зависеть от уровня общественного финансирования программы государственных гарантий и от успешности решения задач реструктуризации системы медицинского обслуживания.[10]

Этот путь также обладает потенциальными недостатками. Система финансирования, в которой часть населения легально доплачивает за медицинскую помощь, а часть – нет, будет весьма сложной для практической реализации и потребует значительных усилий по внедрению и контролю за ее работой. Высок риск того, что легальные соплатежи не заместят, хотя бы частично, существующие неформальные платежи, а окажутся к ним дополнением.

Способы решения проблемы финансовой необеспеченности государственных гарантий продолжают оставаться предметом дискуссий между субъектами социальной политики в центре и в регионах.